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碳酸氫鈉預(yù)處理對膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中松止血帶后的血流動力學(xué)的影響

2021-10-27 08:07:14陳安基高建新龍志忠張治明張峰華
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志 2021年5期
關(guān)鍵詞:碳酸氫鈉止血帶血流

陳安基,高建新,龍志忠,張治明,張峰華

行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時,手術(shù)醫(yī)生通常會在手術(shù)中使用到氣壓止血帶,以達到減少手術(shù)出血、保持術(shù)野干凈的目的[1-2]。止血帶在帶來上述優(yōu)點的同時,常會帶來一種叫做止血帶反應(yīng)的并發(fā)癥。有兩種表現(xiàn),表現(xiàn)1,是止血帶擠壓時期,在麻醉深度控制不佳,止血帶時間太長,導(dǎo)致應(yīng)激性的血壓升高,心率加快等現(xiàn)象[3]。在全身麻醉下,控制適當?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛深度,使用右美托咪定等,能較好地解決這種現(xiàn)象[4]。表現(xiàn)2,是在松開止血帶后,引起一系列的血壓下降,心率加快,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)升高的現(xiàn)象[5]。這種反應(yīng)需要嚴密觀察,積極應(yīng)對,處理不當可以引發(fā)血壓劇烈下降,抑制心肌收縮,甚至危及生命,可能與被阻斷肢體在缺血狀態(tài)下產(chǎn)生了大量酸性代謝物質(zhì)快速入血有關(guān)[6]。因此,在臨床麻醉過程中,找到合適的方法減少松開止血帶所帶來的心血管反應(yīng)非常重要。本研究擬明確在和常規(guī)液體(復(fù)方林格液)輸注比較,碳酸氫鈉的預(yù)處理是否可以減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中松開止血帶所致的血流動力學(xué)大幅波動。

1 資料與方法

1.1 資料 在獲得醫(yī)院倫理委員會批準(20180104),所有患者均簽署知情同意書。選擇在2020年1月至12月在手術(shù)室內(nèi)行全麻下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例,納入標準:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Association of Anesthesiologists,ASA)分級 II-III 級,年齡(54±12)歲,性別不限,體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)20~28 kg/m2,手術(shù)時間2~3 h。排除標準:術(shù)前有未控制的嚴重系統(tǒng)疾病,包括心血管、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等;手術(shù)時間>3 h;術(shù)中出血大于400 mL。采用隨機數(shù)字法將入選患者分為2組,碳酸氫納組(BR組,n=30),對照組(復(fù)方林格)組(LR組,n=30)。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 方法 患者進入手術(shù)間后,開放上臂靜脈,以邁瑞T9 監(jiān)護儀實施ASA 標準監(jiān)測+有創(chuàng)血壓。局麻下行動脈穿刺針行左側(cè)橈動脈穿刺。超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,置入雙腔靜脈導(dǎo)管,監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)。麻醉誘導(dǎo):先小劑量依次分別靜脈注射咪達唑侖1 mg,舒芬太尼5 μg,順阿曲庫銨2 mg,1 min 后依次靜脈給依托咪酯0.2 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg,順阿曲庫銨0.05 mg/kg。誘導(dǎo)時間不低于3 min。氣管插管后,麻醉機控制呼吸,靜脈持續(xù)泵入右美托咪定0.2 μg/kg/h,丙泊酚0.5~2 mg/kg/h,持續(xù)吸入1%七氟醚,接Narcotrend 監(jiān)測麻醉深度,維持指數(shù)在D2-E3之間。

手術(shù)開始前,在大腿中上1/3處安裝止血帶,接止血帶機。消毒完成后,開始手術(shù),采用限制性使用止血帶策略:截骨完成后行假體安裝時止血帶充氣,膝關(guān)節(jié)假體成功放置且骨水泥硬化時,松開止血帶,壓力控制在350 mmHg。密切觀察生命體征變化。松開止血帶前15 min以25 mL/min速度輸入碳酸氫鈉液250 mL(BR 組)或復(fù)方林格液250 mL(LR 組),輸液完成后,松開止血帶。主要觀察指標包括:心率(heart rate,HR),收縮壓(systolic blood pressure,SBP),舒張壓(diastolic blood, pressure,DBP),中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),呼吸末二氧化碳(PetCO2)。觀察時間點:快速輸注前(T1),快速輸注5 min(T2),快速輸注10 min(T3),松開止血帶后5 min(T4),松開止血帶后30 min(T5)。若血壓下降超過T0的20%,且維持2 min,以靜脈追加間羥胺20 ug/kg,記錄間羥胺使用量。手術(shù)結(jié)束送麻醉后恢復(fù)室,B超引導(dǎo)下行隱神經(jīng)阻滯?;颊咛K醒滿意后,靜脈接鎮(zhèn)痛泵(愛鵬,江蘇南通)實施病人自控鎮(zhèn)痛,(舒芬太尼100 ug+地佐辛10 mg+托烷司瓊5 mg,生理鹽水稀釋成100 mL),維持量1 mL/h,沖擊量3 mL,鎖定時間15 min。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用GraphPad Prism 8 作為統(tǒng)計分析軟件,計量資料以均數(shù)±標準差()表示,兩組之間使用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)不同時間點的所測得的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)使用重復(fù)測量的方差分析;計數(shù)資料使用卡方檢驗或者fisher 精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)資料和手術(shù)相關(guān)信息的比較入組的所有病例均在全身麻醉下順利完成手術(shù),未出現(xiàn)剔除的病例。兩組患者的人口學(xué)資料,包括年齡,性別,ASA,BMI 等人口學(xué)資料,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者止血帶時間,手術(shù)時間,輸液量,出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,表1。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的比較 在T1-T3時,兩組的血流動力學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù),包括心率,收縮壓,舒張壓,CVP組見均無統(tǒng)計學(xué)差異,組內(nèi)也無統(tǒng)計學(xué)差異。T4時,LR組心率增加,顯著高于BR組,同時組內(nèi)與T3 時的心率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T4時,和T3比較,兩組患者的血壓SBP,DBP 均有下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中BR 組下降程度較LR 組緩,兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,兩組患者的CVP 均出現(xiàn)升高的現(xiàn)象,LR 組中,和T3 比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;與血壓變化相似的是,BR 組 CVP 改變的幅度明顯小于 LR 組(表2)。 BR 組的間羥胺使用量明顯低于LR 組,P=0.018(表 1)。

表1 兩組人口學(xué)資料和手術(shù)相關(guān)信息的比較(n=30,)

表1 兩組人口學(xué)資料和手術(shù)相關(guān)信息的比較(n=30,)

和BR組比較,*P<0.05

組別BR組LR組P值年齡(歲)55±16 53±18 0.65性別(男/女)11/19 13/17 0.6 ASA(II/III)8/22 10/20 0.57 BMI kg/cm2 26.3±3.4 25.5±4.1 0.41輸液量(mL)1543±236 1489±312 0.45出血量(mL)423±36 451±28 0.11止血帶時間(min)55±5.6 54±6.3 0.56手術(shù)時間(min)135±38 128±42 0.5間羥胺使用量(mg)2.5±1.3 3.6±2.1*0.018

表2 兩組患者血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的比較(n=30,)

表2 兩組患者血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的比較(n=30,)

組內(nèi)比較:BR 組中,T4 和 T3 比較,SBP:P=0.0167;DBP:P<0.0001;LR 組中,T4 和T3 比較,HR *P=0.0374,SBP:P<0.0001,DBP:P<0.0001,CVP:P=0.0045;T5和T3比較,SBP:P=0.0001

項目HR(bpm)SBP mmHg DBP mmHg CVP cmH20組別BR組LR組P值BR組LR組P值BR組LR組P值BR組LR組P值T1 74.7±13.8 76.2±14.9 0.69 131.2±18.1 133.3±22.6 0.69 79.6±8.9 78.9±9.1 0.3 10.2±4.4 9.6±6.8 0.69 T2 78.7±14.0 77.8±14.6 0.24 128.6±19.5 125.9±21.2 0.24 78.5±14.1 77.4±11.7 0.33 9.5±3.6 10.5±5.5 0.41 T3 78.2±13.7 78.5±14.0 0.9 126.4±21.3 125.7±20.6 0.9 75.6±12.5 76.7±12.3 0.73 9.8.±4.1 9.7±6.2 0.94 T4 79.2±12.6 87.9±19.7#0.046 111.2±26.2*92.6±24.0#0.046 59.6±13.7*49.6±18.8#0.02 12.1±6.7 14.4±6.1#0.017 T5 76.5±13.2 79.3±16.3 0.47 121.6±19.5 101.2±25.5#0.47 69.5±14.5 55.8±15.6 0.008 11.7±7.0 12.5±6.6 0.65

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),松開止血帶前靜脈泵注碳酸氫鈉進行預(yù)防性處理后(BR組),松開止血帶,患者的生命體征劇烈改變的情況得到了明顯的改善(和常規(guī)的復(fù)方林格相比),主要表現(xiàn)在,心率增加不明顯,盡管血壓(SBP,DBP)在止血帶松開后,還會有一定幅度的下降,但幅度較LR組明顯小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),進而減少了間羥胺的需求量(P<0.05),這可能與碳酸氫鈉輸注對酸性代謝性產(chǎn)物的中和,減少其對心臟的抑制[6]和擴血管作用,可以讓松止血帶反應(yīng)得到減輕。止血帶松開后,缺血的肢體重新獲得循環(huán),有效循環(huán)血量會下降,而有效循環(huán)血量下降往往表現(xiàn)CVP 下降,而本研究中發(fā)現(xiàn),兩組患者CVP出現(xiàn)一過性的升高,BR組升高的幅度小于LR組,說明代謝性酸性產(chǎn)物,組織雜質(zhì)等可能對部分肺循環(huán)產(chǎn)生了一定的阻塞作用,進而升了CVP,這種CVP升高現(xiàn)象可能與上述物質(zhì)的心肌的抑制作用也有關(guān)[6],而碳酸氫鈉的輸注可能中和酸性物質(zhì),疏通肺血管,減輕肺炎癥反應(yīng)和阻力,從而在兩組之間出現(xiàn)了差異[9]。

止血帶反應(yīng)處理不當,可能帶來災(zāi)難性的后果,這種現(xiàn)象常有報道[7-8],其發(fā)生的機制可能有:①長時間缺血的肢體在沒有氧供的情況下,通過無氧酵解產(chǎn)生了大量的酸性有害物質(zhì)[9],②肌肉在較高的束縛壓力下,部分肌肉細胞損壞,細胞內(nèi)液中的鉀離子釋放到了細胞外,恢復(fù)的循環(huán)將高濃度的K+帶入循環(huán),對心臟收縮活動產(chǎn)生明顯抑制[10-11];③止血帶的松開,前期不需要灌注的肢體需要更多的容量進行填充,突然的松開,可以因為暫時性的循環(huán)血量不足,從而出現(xiàn)血壓無法維持的現(xiàn)象[12];④脂肪,骨水泥顆粒,空氣等其他異物[13]可能在止血帶松開后,進入循環(huán)。臨床中,采用階段性的松開止血帶,不僅可以減少進入循環(huán)的K+的濃度,也可以減輕一過性循環(huán)血量不足的現(xiàn)象,讓松開止血帶反應(yīng)得到了部分改善[14]。

綜上所述,在人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中,在松開止血帶前,使用碳酸氫鈉進行預(yù)處理,可以減輕止血帶松開時所引起的血流動力學(xué)改變。

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