陳安基，高建新，龍志忠，張治明，張峰華

行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)生通常會在手術(shù)中使用到氣壓止血帶，以達到減少手術(shù)出血、保持術(shù)野干凈的目的[1-2]。止血帶在帶來上述優(yōu)點的同時，常會帶來一種叫做止血帶反應(yīng)的并發(fā)癥。有兩種表現(xiàn)，表現(xiàn)1，是止血帶擠壓時期，在麻醉深度控制不佳，止血帶時間太長，導(dǎo)致應(yīng)激性的血壓升高，心率加快等現(xiàn)象[3]。在全身麻醉下，控制適當?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛深度，使用右美托咪定等，能較好地解決這種現(xiàn)象[4]。表現(xiàn)2，是在松開止血帶后，引起一系列的血壓下降，心率加快，中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）升高的現(xiàn)象[5]。這種反應(yīng)需要嚴密觀察，積極應(yīng)對，處理不當可以引發(fā)血壓劇烈下降，抑制心肌收縮，甚至危及生命，可能與被阻斷肢體在缺血狀態(tài)下產(chǎn)生了大量酸性代謝物質(zhì)快速入血有關(guān)[6]。因此，在臨床麻醉過程中，找到合適的方法減少松開止血帶所帶來的心血管反應(yīng)非常重要。本研究擬明確在和常規(guī)液體（復(fù)方林格液）輸注比較，碳酸氫鈉的預(yù)處理是否可以減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中松開止血帶所致的血流動力學(xué)大幅波動。

1 資料與方法

1.1 資料 在獲得醫(yī)院倫理委員會批準（20180104），所有患者均簽署知情同意書。選擇在2020年1月至12月在手術(shù)室內(nèi)行全麻下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Association of Anesthesiologists，ASA）分級 II-III 級，年齡（54±12）歲，性別不限，體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI)20~28 kg/m2，手術(shù)時間2~3 h。排除標準：術(shù)前有未控制的嚴重系統(tǒng)疾病，包括心血管、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等；手術(shù)時間>3 h；術(shù)中出血大于400 mL。采用隨機數(shù)字法將入選患者分為2組，碳酸氫納組（BR組，n=30），對照組（復(fù)方林格）組（LR組，n=30）。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 方法 患者進入手術(shù)間后，開放上臂靜脈，以邁瑞T9 監(jiān)護儀實施ASA 標準監(jiān)測+有創(chuàng)血壓。局麻下行動脈穿刺針行左側(cè)橈動脈穿刺。超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入雙腔靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。麻醉誘導(dǎo)：先小劑量依次分別靜脈注射咪達唑侖1 mg，舒芬太尼5 μg，順阿曲庫銨2 mg，1 min 后依次靜脈給依托咪酯0.2 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg，順阿曲庫銨0.05 mg/kg。誘導(dǎo)時間不低于3 min。氣管插管后，麻醉機控制呼吸，靜脈持續(xù)泵入右美托咪定0.2 μg/kg/h，丙泊酚0.5~2 mg/kg/h，持續(xù)吸入1%七氟醚，接Narcotrend 監(jiān)測麻醉深度，維持指數(shù)在D2-E3之間。

手術(shù)開始前，在大腿中上1/3處安裝止血帶，接止血帶機。消毒完成后，開始手術(shù)，采用限制性使用止血帶策略：截骨完成后行假體安裝時止血帶充氣，膝關(guān)節(jié)假體成功放置且骨水泥硬化時，松開止血帶，壓力控制在350 mmHg。密切觀察生命體征變化。松開止血帶前15 min以25 mL/min速度輸入碳酸氫鈉液250 mL（BR 組）或復(fù)方林格液250 mL（LR 組），輸液完成后，松開止血帶。主要觀察指標包括：心率（heart rate，HR），收縮壓（systolic blood pressure，SBP），舒張壓（diastolic blood, pressure,DBP），中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），呼吸末二氧化碳（PetCO2）。觀察時間點：快速輸注前（T1），快速輸注5 min（T2），快速輸注10 min（T3），松開止血帶后5 min（T4），松開止血帶后30 min（T5）。若血壓下降超過T0的20%，且維持2 min，以靜脈追加間羥胺20 ug/kg，記錄間羥胺使用量。手術(shù)結(jié)束送麻醉后恢復(fù)室，B超引導(dǎo)下行隱神經(jīng)阻滯?；颊咛K醒滿意后，靜脈接鎮(zhèn)痛泵（愛鵬，江蘇南通）實施病人自控鎮(zhèn)痛，（舒芬太尼100 ug+地佐辛10 mg+托烷司瓊5 mg，生理鹽水稀釋成100 mL），維持量1 mL/h，沖擊量3 mL，鎖定時間15 min。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用GraphPad Prism 8 作為統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組之間使用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點的所測得的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)使用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料使用卡方檢驗或者fisher 精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)資料和手術(shù)相關(guān)信息的比較入組的所有病例均在全身麻醉下順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)剔除的病例。兩組患者的人口學(xué)資料，包括年齡，性別，ASA，BMI 等人口學(xué)資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者止血帶時間，手術(shù)時間，輸液量，出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表1。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的比較 在T1-T3時，兩組的血流動力學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括心率，收縮壓，舒張壓，CVP組見均無統(tǒng)計學(xué)差異，組內(nèi)也無統(tǒng)計學(xué)差異。T4時，LR組心率增加，顯著高于BR組，同時組內(nèi)與T3 時的心率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T4時，和T3比較，兩組患者的血壓SBP，DBP 均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,其中BR 組下降程度較LR 組緩，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者的CVP 均出現(xiàn)升高的現(xiàn)象，LR 組中，和T3 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與血壓變化相似的是，BR 組 CVP 改變的幅度明顯小于 LR 組(表2)。 BR 組的間羥胺使用量明顯低于LR 組，P=0.018(表 1)。

表1 兩組人口學(xué)資料和手術(shù)相關(guān)信息的比較（n=30，）

表1 兩組人口學(xué)資料和手術(shù)相關(guān)信息的比較（n=30，）

和BR組比較，*P<0.05

組別BR組LR組P值年齡（歲）55±16 53±18 0.65性別（男/女）11/19 13/17 0.6 ASA（II/III）8/22 10/20 0.57 BMI kg/cm2 26.3±3.4 25.5±4.1 0.41輸液量（mL）1543±236 1489±312 0.45出血量（mL）423±36 451±28 0.11止血帶時間（min）55±5.6 54±6.3 0.56手術(shù)時間（min）135±38 128±42 0.5間羥胺使用量（mg）2.5±1.3 3.6±2.1*0.018

表2 兩組患者血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的比較（n=30，）

表2 兩組患者血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的比較（n=30，）

組內(nèi)比較：BR 組中，T4 和 T3 比較，SBP:P=0.0167；DBP:P<0.0001；LR 組中，T4 和T3 比較，HR *P=0.0374，SBP:P<0.0001,DBP:P<0.0001，CVP:P=0.0045；T5和T3比較,SBP:P=0.0001

項目HR(bpm)SBP mmHg DBP mmHg CVP cmH20組別BR組LR組P值BR組LR組P值BR組LR組P值BR組LR組P值T1 74.7±13.8 76.2±14.9 0.69 131.2±18.1 133.3±22.6 0.69 79.6±8.9 78.9±9.1 0.3 10.2±4.4 9.6±6.8 0.69 T2 78.7±14.0 77.8±14.6 0.24 128.6±19.5 125.9±21.2 0.24 78.5±14.1 77.4±11.7 0.33 9.5±3.6 10.5±5.5 0.41 T3 78.2±13.7 78.5±14.0 0.9 126.4±21.3 125.7±20.6 0.9 75.6±12.5 76.7±12.3 0.73 9.8.±4.1 9.7±6.2 0.94 T4 79.2±12.6 87.9±19.7#0.046 111.2±26.2*92.6±24.0#0.046 59.6±13.7*49.6±18.8#0.02 12.1±6.7 14.4±6.1#0.017 T5 76.5±13.2 79.3±16.3 0.47 121.6±19.5 101.2±25.5#0.47 69.5±14.5 55.8±15.6 0.008 11.7±7.0 12.5±6.6 0.65

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，松開止血帶前靜脈泵注碳酸氫鈉進行預(yù)防性處理后（BR組），松開止血帶，患者的生命體征劇烈改變的情況得到了明顯的改善（和常規(guī)的復(fù)方林格相比），主要表現(xiàn)在，心率增加不明顯，盡管血壓（SBP，DBP）在止血帶松開后，還會有一定幅度的下降，但幅度較LR組明顯小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），進而減少了間羥胺的需求量（P<0.05），這可能與碳酸氫鈉輸注對酸性代謝性產(chǎn)物的中和，減少其對心臟的抑制[6]和擴血管作用，可以讓松止血帶反應(yīng)得到減輕。止血帶松開后，缺血的肢體重新獲得循環(huán)，有效循環(huán)血量會下降，而有效循環(huán)血量下降往往表現(xiàn)CVP 下降，而本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者CVP出現(xiàn)一過性的升高，BR組升高的幅度小于LR組，說明代謝性酸性產(chǎn)物，組織雜質(zhì)等可能對部分肺循環(huán)產(chǎn)生了一定的阻塞作用，進而升了CVP，這種CVP升高現(xiàn)象可能與上述物質(zhì)的心肌的抑制作用也有關(guān)[6]，而碳酸氫鈉的輸注可能中和酸性物質(zhì)，疏通肺血管，減輕肺炎癥反應(yīng)和阻力，從而在兩組之間出現(xiàn)了差異[9]。

止血帶反應(yīng)處理不當，可能帶來災(zāi)難性的后果，這種現(xiàn)象常有報道[7-8]，其發(fā)生的機制可能有：①長時間缺血的肢體在沒有氧供的情況下，通過無氧酵解產(chǎn)生了大量的酸性有害物質(zhì)[9]，②肌肉在較高的束縛壓力下，部分肌肉細胞損壞，細胞內(nèi)液中的鉀離子釋放到了細胞外，恢復(fù)的循環(huán)將高濃度的K+帶入循環(huán)，對心臟收縮活動產(chǎn)生明顯抑制[10-11]；③止血帶的松開，前期不需要灌注的肢體需要更多的容量進行填充，突然的松開，可以因為暫時性的循環(huán)血量不足，從而出現(xiàn)血壓無法維持的現(xiàn)象[12]；④脂肪，骨水泥顆粒，空氣等其他異物[13]可能在止血帶松開后，進入循環(huán)。臨床中，采用階段性的松開止血帶，不僅可以減少進入循環(huán)的K+的濃度，也可以減輕一過性循環(huán)血量不足的現(xiàn)象，讓松開止血帶反應(yīng)得到了部分改善[14]。

綜上所述，在人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，在松開止血帶前，使用碳酸氫鈉進行預(yù)處理，可以減輕止血帶松開時所引起的血流動力學(xué)改變。