劉瑜

(信陽(yáng)市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 信陽(yáng) 464000)

異位妊娠主要指受精卵沒(méi)有在正常的子宮宮腔內(nèi)著床發(fā)育，以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，也是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，若得不到及時(shí)有效的治療，患者極易出現(xiàn)大出血，造成出血性休克甚至死亡[1]。手術(shù)多在緊急情況下進(jìn)行，由于需要切除輸卵管及可能造成患者生殖系統(tǒng)損傷，降低患者再次懷孕的可能性。

甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX) 是臨床治療異位妊娠的常用藥物，屬于葉酸拮抗劑，能夠降低孕酮水平[2]；米非司酮是常見(jiàn)的甾體類(lèi)藥物，可與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，有效抑制孕激素活性，阻斷孕激素及孕酮受體的結(jié)合[3]。本文比較了MTX聯(lián)合米非司酮與單用MTX治療異位妊娠的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年7月至2019年1月收治的異位妊娠擬采取保守治療措施的患者160例，隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組各80例。聯(lián)合組，年齡23～36歲，平均(29.2±2.6)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.1±2.3)kg/m2，孕次(2.81±0.94)次，產(chǎn)次(1.43±0.71)次，停經(jīng)時(shí)間(48.8±3.3)d，包塊大小(2.94±0.48)cm，血β-hCG水平(2887.4±433.9)IU/mL。對(duì)照組，年齡22～36歲，平均(29.0±2.1)歲， BMI (21.9±2.1)kg/m2，孕次(2.73±0.90)次，產(chǎn)次(1.50±0.68)次，停經(jīng)時(shí)間(49.2±3.0)d，包塊大小(2.89±0.53)cm，血β-hCG水平(2913.7±418.6)IU/mL。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)停經(jīng)時(shí)間超過(guò)35d，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)患者經(jīng)腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)存在包塊；(4)可伴有腹部疼痛、陰道出血等癥狀；(5)患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)婦科腫瘤；(2)生殖系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染；(3)血液系統(tǒng)或凝血功能障礙；(4)既往具有過(guò)敏病史；(5)合并其他系統(tǒng)的重大疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對(duì)照組采用MTX治療：MTX(齊魯制藥生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20111211)20mg+4mL生理鹽水肌內(nèi)注射，1次/d，連續(xù)治療5d。

聯(lián)合組采用MTX聯(lián)合米非司酮治療：MTX治療方法同對(duì)照組；米非司酮(浙江海正藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20091103，25mg/片)，100mg/次，2次/d，連續(xù)治療3d。

1.2.2 觀察指標(biāo)

檢測(cè)分析兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的血清INH-A、β-hCG水平(酶聯(lián)免疫吸附法)，記錄兩組患者治療7d后包塊大小、包塊消失時(shí)間、β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清INH-A、β-hCG水平比較

治療前，聯(lián)合組和對(duì)照組的血清INA-A、β-hCG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第4d、第7d，聯(lián)合組的血清INH-A、β-hCG均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者血清INH-A水平比較

表2 兩組患者血清β-hCG水平比較

2.2 兩組患者治療效果比較

治療后，聯(lián)合組治療7d后包塊大小、包塊消失時(shí)間、β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后，聯(lián)合組的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.75%，對(duì)照組發(fā)生率為3.75%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 聯(lián)合組和對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

3 討論

MTX 屬于代謝類(lèi)藥物，常用于治療異位妊娠，可有效抑制二氫葉酸還原酶活性，抑制四氫葉酸合成，進(jìn)而阻斷合成DNA，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)[5-6]。妊娠期間機(jī)體滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)MTX 敏感性較高，MTX可破壞胚胎組織及胚胎絨毛結(jié)構(gòu)，使胚胎組織壞死并脫落。此外，MTX還可破壞妊娠黃體，造成黃體功能障礙，進(jìn)而抑制黃體對(duì)胚胎組織的支持作用，從而終止妊娠[7-8]。米非司酮能夠抑制孕酮受體和孕激素活性，下調(diào)黃體水平，使胚胎絨毛組織發(fā)生變性、壞死；此外，米非司酮還可溶解黃體，降低孕酮濃度，加速滋養(yǎng)層細(xì)胞壞死速度，加速終止妊娠[9-10]。

INH-A具有促進(jìn)內(nèi)膜蛻膜化及滋養(yǎng)母細(xì)胞分化的作用，可調(diào)節(jié)局部的免疫功能，參與性腺、胎盤(pán)及垂體等多器官的分化和生長(zhǎng)[11]。β-hCG由胎盤(pán)的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，具有維持月經(jīng)黃體的壽命，增大月經(jīng)黃體的作用，可使黃體逐漸形成妊娠黃體，β-hCG的水平是評(píng)價(jià)滋養(yǎng)層細(xì)胞生長(zhǎng)情況的重要標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。治療后第4d、第7d，聯(lián)合組的血清INH-A、β-hCG均低于對(duì)照組，上述結(jié)果提示MTX 與米非司酮可通過(guò)抑制INH-A、β-hCG的分泌，使絨毛組織無(wú)法獲得更多營(yíng)養(yǎng)支持以達(dá)到終止異位妊娠的作用，這與MTX 與米非司酮可阻斷胚胎深入植入子宮外的生殖組織具有密切相關(guān)性。

聯(lián)合組治療7d后包塊大小、包塊消失時(shí)間、β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，該結(jié)果說(shuō)明MTX聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠效果更好，有利于促進(jìn)患者的康復(fù)。米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟等作用，與糖皮質(zhì)激素受體有一定結(jié)合力；米非司酮與甲氨蝶呤結(jié)合后可提高與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用，不僅有助于提高終止妊娠的效果，還能夠促進(jìn)患者的快速康復(fù)[14-15]。

本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，口腔炎、胃腸道反應(yīng)、皮炎及藥物性肝炎是MTX 常見(jiàn)的不良反應(yīng)，MTX 治療異位妊娠療程較短且劑量較小，遠(yuǎn)低于治療滋養(yǎng)細(xì)胞疾病及腫瘤的用量，故而，治療后不良反應(yīng)較小，停藥后癥狀均可自行好轉(zhuǎn)，胃腸道不適是米非司酮的主要不良反應(yīng)，臨床發(fā)生率較低，上述結(jié)果說(shuō)明MTX聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠具有較好的安全性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述，MTX聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠較單用MTX降低血清INH-A、β-hCG的效果更明顯，治療效果更好。