吳朝陽

(民權(quán)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 商丘 476800)

近年隨著交通及工地等事故頻發(fā)，重癥對沖性顱腦損傷發(fā)生率呈上升趨勢，約占顱腦損傷的10%～20%，由于其極易繼發(fā)遲發(fā)性腦血腫(傷后2d左右)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)行性加重，增加致殘率、死亡率，因此予以快速有效解除顱內(nèi)高壓的手術(shù)十分重要[1]。單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓開顱術(shù)雖可降低顱內(nèi)壓，但骨窗小，血腫清除不全，預(yù)后不良，而雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[2]。有研究顯示，凋亡因子，如可溶性凋亡相關(guān)因子配體(sFasL)等，可反映神經(jīng)元損傷，提示腦損傷程度或腦恢復(fù)情況[3]。本文從凋亡因子水平變化上分析雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2020年3月本院收治的重癥對沖性顱腦損傷患者84例，接受單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓開顱術(shù)治療的41例為對照組，予以雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療的43例為研究組。研究組男28例，女15例；年齡20～65歲，平均(41.36±10.13)歲；致傷原因：交通18例，高處墜落11例，跌倒9例，其他5例；CT中線移位程度(3.30±1.02)cm。對照組男27例，女14例；年齡21～66歲，平均(43.19±10.54)歲；致傷原因：交通17例，高處墜落12例，跌倒8例，其他4例；CT中線移位程度(3.14±0.89)cm。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦MRI、CT等檢查診斷為重癥對沖性顱腦損傷；均為首次發(fā)生顱腦損傷，患者有明確頭部外傷史，入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分，CT顯示雙側(cè)大腦半球不對稱挫裂傷、硬腦膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦內(nèi)血腫；無凝血功能障礙，有手術(shù)治療指征，無麻醉禁忌證，予以減壓開顱術(shù)治療；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；伴有嚴(yán)重氣管衰竭性疾病者；合并免疫功能障礙者；合并多發(fā)傷或復(fù)合傷者；合并有心肌梗死等嚴(yán)重心功能不全性疾病者；既往有顱腦手術(shù)史或精神障礙者。

1.3 方法

兩組均在入院后立即進(jìn)行術(shù)前評估，進(jìn)行X線、CT等影像學(xué)檢查，明確腦部情況，予以術(shù)前規(guī)范處理，及時(shí)行開顱手術(shù)治療，手術(shù)原則根據(jù)病變進(jìn)展優(yōu)先處理更顯著側(cè)病變，若雙側(cè)均進(jìn)展，則優(yōu)先處理硬膜外血腫側(cè)；兩組均行氣管插管全麻復(fù)合靜脈麻醉，術(shù)中進(jìn)行生命體征、心電圖等監(jiān)測。

1.3.1研究組

予以雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療，取頭高足低仰臥位，選擇顱內(nèi)壓較高一側(cè)進(jìn)行骨瓣減壓手術(shù)，切口位置在顴弓上耳屏前，具體為：向上繞患者頂骨結(jié)節(jié)，直至中線旁2～3cm，向前到達(dá)患者前額發(fā)際內(nèi)，向后需繞過耳后；手術(shù)骨窗要求：頂部旁開正中線矢狀竇(2～3cm)，前至額極，后達(dá)乳突，下平顴弓，并咬除蝶骨棘，具體以患者術(shù)中情況調(diào)整骨窗大小，一般骨窗大小控制在12cm×10cm至14cm×12cm，以充分暴露患者前中顱窩底；依次進(jìn)行硬膜外血腫與硬膜內(nèi)血腫清除，進(jìn)行去骨瓣減壓時(shí)，中線未移位者先對非優(yōu)勢側(cè)進(jìn)行減壓，再進(jìn)行優(yōu)勢側(cè)減壓，同時(shí)雙側(cè)打開硬腦膜，減壓窗盡量咬低至患者中顱窩底，以保證在進(jìn)行減壓開窗側(cè)縫合后機(jī)體顱內(nèi)壓力能盡量降低；術(shù)中打開裂池及蛛網(wǎng)膜下腔，并沖凈血性腦脊液，防止患者腦血管痙攣；然后留置硅膠引流管，縫合硬腦膜等，常規(guī)關(guān)顱處理。

1.3.2對照組

予以單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓開顱術(shù)治療，體位同研究組，手術(shù)切口經(jīng)耳廓后上方延伸直至頂骨中線，并向前延伸至患者額部發(fā)際處，若合并枕部硬膜外血腫，切口需繼續(xù)向枕部延伸，然后向頭前延伸；翻開皮瓣進(jìn)行顱骨鉆孔，術(shù)者在額極與乳突間確定患者骨窗位置，術(shù)中控制骨窗大小在12cm×12cm，到達(dá)顱窩底部后，從血腫較厚處切開，放出血性液體，T型切開腦硬膜，清除血腫、壞死腦部組織，常規(guī)置入引流管，進(jìn)行人工硬膜減張縫合，對腦膨出者行硬膜網(wǎng)狀切開，清除顱內(nèi)血腫等，關(guān)顱。

術(shù)后處理，均予以生命體征監(jiān)護(hù)，予以脫水利尿藥物等，術(shù)后予以亞低溫治療，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)穩(wěn)定，予以抗感染治療等。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)效果：通過德國Spiegelberg顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測顱內(nèi)壓，統(tǒng)計(jì)比較術(shù)前及術(shù)后1d、7d兩組顱內(nèi)壓水平；使用顱腦CT掃描(德國西門子，型號Somatom definition AS)檢查術(shù)前及術(shù)后1d、7d兩者對側(cè)血腫厚度與中線位移程度。(2)凋亡因子：采集兩組術(shù)前及術(shù)后兩周空腹外周靜脈血5mL，離心(轉(zhuǎn)速3000r/min，半徑10cm)10min，取血清，將標(biāo)本存放于-80℃超低溫冰箱，血清可溶性凋亡相關(guān)因子(sFas)及其配體(sFasL)與可溶性腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體(sTRAIL)均采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，嚴(yán)格遵守操作說明，試劑盒均購自上海臻科生物科技有限公司。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)中腦膨出、切口疝、腦脊液漏、癲癇發(fā)生情況。(4)預(yù)后情況：使用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)判定兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況，分值范圍1～5分，分別對應(yīng)死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾及恢復(fù)良好，分值越高，恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

術(shù)后1d、7d研究組顱內(nèi)壓、對側(cè)血腫厚度及中線位移程度均較對照組降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較

2.2 凋亡因子

術(shù)后兩周研究組血清sFas、sFasL及sTRAIL水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后兩組凋亡因子比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 預(yù)后情況

研究組預(yù)后情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

重癥對沖性顱腦損傷作為嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦部疾病，病情危重，需盡快手術(shù)清除血腫、穩(wěn)定創(chuàng)傷、降低顱內(nèi)壓，由于手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，臨床術(shù)式選擇并無統(tǒng)一規(guī)范，最佳手術(shù)方式尚無定論[4-5]。

單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓開顱術(shù)是治療重癥顱腦損傷的常規(guī)手術(shù)方案，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)諸多不足，如骨窗開口面積較小，下緣位置較高，難以有效清除血腫，容易導(dǎo)致患者腦血管擴(kuò)張，損傷術(shù)中丘腦等位置，影響整體效果。隨著臨床對重癥對沖性顱腦損傷的研究深入與治療術(shù)式改善，雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)可擴(kuò)大骨窗，提高術(shù)野清晰度，有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，效果更為突出[6-7]。本文將雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)應(yīng)用于重癥對沖性顱腦損傷患者，結(jié)果顯示，術(shù)后1d、7d研究組顱內(nèi)壓、對側(cè)血腫厚度及中線位移程度低于對照組，且預(yù)后情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)在大骨窗下進(jìn)行手術(shù)，可最大程度地解除顱內(nèi)高壓，且解壓均衡，減少顱內(nèi)壓不平衡導(dǎo)致的腦膨出，改善腦灌注，減少腦缺氧造成的再次損傷；雙側(cè)減壓血腫清除較單側(cè)減壓效果好，可明顯改善中線移位情況；另外隨著硬腦膜打開，可阻止腦干受壓，保護(hù)重要腦組織，有效改善患者預(yù)后。處理對沖部位血腫時(shí)，著力部位若減壓不均衡，或難以達(dá)到理想減壓效果，易出現(xiàn)術(shù)中腦膨出，手術(shù)減壓不徹底與手術(shù)創(chuàng)傷作用下會發(fā)生切口疝等各種并發(fā)癥。本文結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，說明雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)能快速且均衡地清除血腫，減輕腦血管受壓，降低腦組織過度損傷及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。行雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)時(shí)應(yīng)注意識別重側(cè)及次側(cè)，并進(jìn)行對應(yīng)處理，如重側(cè)選擇去大骨瓣減壓，次側(cè)選擇相對小的去骨瓣減壓，以防止腦中線結(jié)構(gòu)移位，消除兩側(cè)顱內(nèi)壓不均衡。

顱腦損傷發(fā)生時(shí)，患者血管功能紊亂，氧化應(yīng)激反應(yīng)激活，可直接引發(fā)神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞損傷，啟動細(xì)胞凋亡程序，其中sFas及其系統(tǒng)配體是其中重要部分，可激活caspase-8/caspase-3的級聯(lián)反應(yīng)，隨著血液循環(huán)進(jìn)入損傷病灶，可加重病情[8-9]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩周研究組血清sFas、sFasL及sTRAIL水平較對照組降低(P<0.05)，說明雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)可有效清除重癥對沖性顱腦損傷患者血腫，降低高顱內(nèi)壓狀態(tài)，減輕腦組織損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低凋亡因子水平，避免凋亡因子長期表達(dá)影響患者神經(jīng)元恢復(fù)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，對重癥對沖性顱腦損傷患者使用雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療，在降低顱內(nèi)壓、中線位移程度、對側(cè)血腫厚度、并發(fā)癥發(fā)生率、血清凋亡因子水平方面更有優(yōu)勢，可改善患者預(yù)后。