李凡龍，張小青，農(nóng)小連，朱馥如，梁勝鳳，藍(lán)雨雁

在臨床麻醉中，對(duì)于行復(fù)雜大手術(shù)或病情危重的患者，術(shù)中需要對(duì)其進(jìn)行持續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測及反復(fù)采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，這些均為動(dòng)脈穿刺置管的指征。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端位置表淺，是目前最為常用的動(dòng)脈穿刺置管部位［1］。在盲穿的情況下，動(dòng)脈穿刺有一定的失敗率，超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用很大程度上提高了動(dòng)脈穿刺置管的成功率［2］，但仍有因橈動(dòng)脈發(fā)育異常、畸形、迂曲或血管痙攣等導(dǎo)致穿刺失敗的可能，繼續(xù)反復(fù)穿刺不僅浪費(fèi)時(shí)間，還會(huì)增加血腫、血栓、動(dòng)脈阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致穿刺愈加困難。Fernandez 等［3］研究認(rèn)為，經(jīng)尺動(dòng)脈穿刺置管是成人橈動(dòng)脈穿刺失敗后安全且有效的替代方案。嬰幼兒血管較成人細(xì)小，穿刺置管更為困難，對(duì)麻醉醫(yī)生具有一定的挑戰(zhàn)性［4］。相關(guān)研究表明，超低出生體質(zhì)量兒經(jīng)尺動(dòng)脈穿刺置管與常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管有同樣較好的效果，可作為橈動(dòng)脈穿刺失敗的補(bǔ)充途徑［5］。目前應(yīng)用超聲測量嬰幼兒橈、尺動(dòng)脈的相關(guān)研究較少。本研究通過使用超聲測量嬰幼兒雙側(cè)橈、尺動(dòng)脈的內(nèi)徑及深度，以期為嬰幼兒動(dòng)脈穿刺置管途徑的選擇提供數(shù)據(jù)支持及指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年7—12月因擇期手術(shù)行全身麻醉的嬰幼兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。（2）患兒雙上肢健全。（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管發(fā)育異常、畸形。（2）患有雙上肢血管疾病。（3）生命體征不穩(wěn)定。（4）前臂外傷，或橈、尺動(dòng)脈近期接受過穿刺操作或有動(dòng)、靜脈留置針影響超聲觀察、測量的患兒。最終共納入患兒120例，其中男74例，女46例。月齡3～35個(gè)月，平均（17.5±3.2）個(gè)月；身高56～117 cm，平均（85.5±11.4）cm；體質(zhì)量5～28 kg，平均（12.2±3.3）kg；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，并征得患兒家長同意。

1.2 超聲測量前準(zhǔn)備 患兒進(jìn)入手術(shù)室后均予心電圖、手指動(dòng)脈血氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測。常規(guī)實(shí)施全身麻醉，調(diào)整全麻用藥量，使血壓、心率（HR）波動(dòng)在對(duì)應(yīng)年齡段的正常平穩(wěn)狀態(tài)。患兒取平臥位，測量的上肢伸直稍外展，平放于心臟同一水平面，掌心朝上，手腕背伸，角度35°～45°。測量儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的便攜式超聲設(shè)備Mindray DP-30，采用12 MHz 線陣探頭。測量者為同一位麻醉醫(yī)生，具有100例以上的超聲操作經(jīng)驗(yàn)。

1.3 雙側(cè)橈、尺動(dòng)脈深度及內(nèi)徑測量 測量部位自第一掌橫紋上1 cm 為起點(diǎn)，將探頭向近心端移動(dòng)，每移動(dòng)1 cm 做1 個(gè)動(dòng)脈體表標(biāo)志點(diǎn)，共取3個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，每個(gè)標(biāo)志點(diǎn)測量橈、尺動(dòng)脈血管前壁距皮膚表面的垂直距離（深度）及內(nèi)徑，每個(gè)標(biāo)志點(diǎn)至少測量3次，取其平均值。測量時(shí)，盡量使探頭與前臂皮膚充分接觸但避免施加壓力過大使血管變形，以能看到清晰血管成像而表皮不凹陷為宜，且使超聲聲束保持垂直于血管長軸。

1.4 觀察記錄指標(biāo) （1）患兒的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、禁飲禁食時(shí)間以及雙側(cè)橈尺動(dòng)脈每個(gè)測量點(diǎn)測量時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR和體溫。（2）各測量標(biāo)志點(diǎn)橈、尺動(dòng)脈的深度和內(nèi)徑。（3）雙側(cè)橈、尺動(dòng)脈發(fā)育不良、畸形、分叉等異常情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS Statistics 23 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用Tamhane′s T2 檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙側(cè)橈尺動(dòng)脈的深度及內(nèi)徑比較 本研究在超聲下觀察到2例患兒右腕部橈側(cè)出現(xiàn)兩處動(dòng)脈顯影，可疑分叉畸形；發(fā)現(xiàn)1例患兒右腕部尺側(cè)無動(dòng)脈搏動(dòng)顯影，可疑發(fā)育異?；蛉比?。超聲測得的患兒左、右前臂的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的深度、內(nèi)徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雙側(cè)橈動(dòng)脈均較尺動(dòng)脈表淺（P＜0.05），雙側(cè)橈、尺動(dòng)脈內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of ultrasonic measurement of depth and inner diameter of radial and ulnar arteries in infants表1 嬰幼兒橈尺動(dòng)脈超聲測量深度、內(nèi)徑的比較（n=120，mm，）

Tab.1 Comparison of ultrasonic measurement of depth and inner diameter of radial and ulnar arteries in infants表1 嬰幼兒橈尺動(dòng)脈超聲測量深度、內(nèi)徑的比較（n=120，mm，）

＊P＜0.05

側(cè)別左前臂右前臂t橈動(dòng)脈深度3.16±0.79 3.24±0.91 0.695尺動(dòng)脈深度4.01±0.86 3.98±0.88 0.282 t t 7.926＊6.375＊橈動(dòng)脈內(nèi)徑1.93±0.24 1.93±0.22 0.039尺動(dòng)脈內(nèi)徑1.92±0.26 2.05±0.91 1.503 0.123 1.484

2.2 不同性別間橈、尺動(dòng)脈深度和內(nèi)徑比較 男女組間雙側(cè)橈、尺動(dòng)脈深度和內(nèi)徑對(duì)比，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

Tab.2 Comparison of the depth and inner diameter of radial and ulnar arteries in infants between different gender groups表2 嬰幼兒橈尺動(dòng)脈深度、內(nèi)徑的性別間比較（mm，）

Tab.2 Comparison of the depth and inner diameter of radial and ulnar arteries in infants between different gender groups表2 嬰幼兒橈尺動(dòng)脈深度、內(nèi)徑的性別間比較（mm，）

均P＞0.05

性別男性女性t n 148 92雙側(cè)橈動(dòng)脈深度3.25±0.86 3.11±0.82 1.295雙側(cè)尺動(dòng)脈深度4.03±0.87 3.90±0.86 1.144雙側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑1.95±0.57 1.96±0.25 0.163雙側(cè)尺動(dòng)脈內(nèi)徑1.92±0.23 1.95±0.28 0.632

2.3 各個(gè)測量標(biāo)志點(diǎn)間橈、尺動(dòng)脈深度及內(nèi)徑的比較 第2測量標(biāo)志點(diǎn)橈、尺動(dòng)脈深度較第1測量標(biāo)志點(diǎn)深，第3 測量標(biāo)志點(diǎn)較第2 測量標(biāo)志點(diǎn)深（P＜0.05）；各個(gè)測量標(biāo)志點(diǎn)間橈、尺動(dòng)脈內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

Tab.3 Comparison of the depth and inner diameter of radial and ulnar arteries in infants between three measurement mark point groups表3 嬰幼兒橈尺動(dòng)脈各個(gè)測量標(biāo)志點(diǎn)間深度及內(nèi)徑的比較（n=120，mm，）

Tab.3 Comparison of the depth and inner diameter of radial and ulnar arteries in infants between three measurement mark point groups表3 嬰幼兒橈尺動(dòng)脈各個(gè)測量標(biāo)志點(diǎn)間深度及內(nèi)徑的比較（n=120，mm，）

＊P＜0.05；a與第1測量點(diǎn)比較，b與第2測量點(diǎn)比較，P＜0.05

標(biāo)志點(diǎn)第1測量標(biāo)志點(diǎn)第2測量標(biāo)志點(diǎn)第3測量標(biāo)志點(diǎn)F橈動(dòng)脈深度2.01±0.69 3.18±0.92a 4.40±1.10ab 406.210＊尺動(dòng)脈深度2.76±0.79 4.04±0.93a 5.15±1.10ab 382.885＊橈動(dòng)脈內(nèi)徑1.93±0.24 1.94±0.24 1.91±0.24 0.671尺動(dòng)脈內(nèi)徑1.93±0.25 1.94±0.27 1.93±0.25 0.052

2.4 橈、尺動(dòng)脈深度和內(nèi)徑的相關(guān)因素分析 患兒禁飲禁食時(shí)間為4～17 h，平均（9.24±2.35）h；測量過程MAP波動(dòng)在35～90 mmHg，平均（68.7±7.61）mmHg；HR 85～145 次/min，平 均（110±12）次/min；體 溫36.2～37.3 ℃，平均（36.7±0.30）℃。經(jīng)相關(guān)性分析，嬰幼兒雙側(cè)橈、尺動(dòng)脈深度與年齡、身高、體質(zhì)量、MAP 均呈負(fù)相關(guān)，與HR 呈正相關(guān)（P＜0.01）；雙側(cè)橈、尺動(dòng)脈內(nèi)徑與年齡、身高、體質(zhì)量、MAP 均呈正相關(guān)，與HR均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），見表4。

Tab.4 Correlation factor analysis of depth and inner diameter of radial and ulnar artery in infants表4 嬰幼兒橈、尺動(dòng)脈深度、內(nèi)徑的相關(guān)因素分析（r）

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管的優(yōu)勢 小兒動(dòng)脈穿刺置管傳統(tǒng)上是通過觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)來進(jìn)行定位穿刺，對(duì)麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)要求較高。隨著可視化技術(shù)在麻醉中的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下血管穿刺已經(jīng)成為臨床麻醉的常規(guī)技術(shù)，且有助于發(fā)現(xiàn)血管發(fā)育不良、畸形、狹窄、迂曲等情況［6］。本研究在超聲下觀察到2 例患兒右側(cè)橈動(dòng)脈在腕部可疑分叉畸形及1例患兒右側(cè)尺動(dòng)脈在腕部發(fā)育不良或可能缺如，由此可見，超聲下前臂動(dòng)脈可清晰成像，利于操作者避開畸形或者缺如的動(dòng)脈，選擇合適的血管和穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺置管。穿刺過程中，還可以實(shí)時(shí)觀察血管和穿刺針的走行，調(diào)整行針方向，提高穿刺置管成功率［7］。嬰幼兒年齡越小、體質(zhì)量越輕，其動(dòng)脈越深，內(nèi)徑越小，穿刺置管難度也越高，所以超聲引導(dǎo)的動(dòng)脈穿刺置管對(duì)于嬰幼兒而言優(yōu)勢更明顯［8］。

3.2 超聲測量橈、尺動(dòng)脈對(duì)比 本研究應(yīng)用超聲測量嬰幼兒雙前臂橈、尺動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈較尺動(dòng)脈表淺。對(duì)兩動(dòng)脈的3 個(gè)測量標(biāo)志點(diǎn)的深度進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)近心端橈、尺動(dòng)脈更深，與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)一致。此外，嬰幼兒雙側(cè)橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈內(nèi)徑相比均無明顯差異，與杜雨柔等［9］的成人解剖學(xué)研究結(jié)果一致，亦與楊志明等［10］對(duì)成人前臂超聲測量研究結(jié)果相同。本研究中不同性別嬰幼兒橈尺動(dòng)脈的深度及內(nèi)徑比較無明顯差異，而對(duì)成人的研究顯示，男性橈尺動(dòng)脈內(nèi)徑大于女性［11］。嬰幼兒和成人的這種差異，可能與后天因素有關(guān)，如參加體力活動(dòng)等。

3.3 橈尺動(dòng)脈內(nèi)徑、深度的相關(guān)因素分析 危重甚至休克患兒有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，動(dòng)脈壓下降，加上體溫降低，外周動(dòng)脈代償性收縮、變細(xì)，甚至出現(xiàn)血管痙攣，導(dǎo)致動(dòng)脈穿刺置管異常困難［8］。本研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒雙側(cè)橈、尺動(dòng)脈內(nèi)徑與年齡、身高、體質(zhì)量、MAP呈正相關(guān)，與HR呈負(fù)相關(guān)，可能是嬰幼兒隨年齡增長血壓逐漸升高，心率逐漸減慢，內(nèi)徑亦可能隨年齡及體格的增長而增大。臨床工作中，當(dāng)有效循環(huán)血容量減少時(shí)，MAP下降，代償性引起HR增快，外周動(dòng)脈收縮、痙攣，其內(nèi)徑變細(xì)，此時(shí)動(dòng)脈穿刺置管愈加困難。全麻患兒術(shù)前均需禁飲禁食，這會(huì)導(dǎo)致其有效血容量的減少，部分動(dòng)靜脈會(huì)因此而塌陷、扁平，使其內(nèi)徑及深度發(fā)生變化。由于本研究中根據(jù)不同患兒情況給予不相等的補(bǔ)液量，因此禁飲禁食時(shí)間對(duì)血管內(nèi)徑及深度的影響難以評(píng)估，還需要進(jìn)一步研究。

3.4 動(dòng)脈穿刺血管選擇的爭議 橈、尺動(dòng)脈在解剖及生理上各有特點(diǎn)，橈動(dòng)脈在腕部掌側(cè)表淺，易觸及搏動(dòng)，其背側(cè)有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)支撐，容易壓迫止血；尺動(dòng)脈較深，無骨質(zhì)結(jié)構(gòu)支撐，但α 受體較少，可降低穿刺導(dǎo)致的血管痙攣的發(fā)生率［12］?，F(xiàn)階段動(dòng)脈穿刺置管大多首選橈動(dòng)脈，但越來越多的研究表明，尺動(dòng)脈也是一個(gè)可選擇的路徑［3，13-14］。Kahler 等［15］認(rèn)為嬰幼兒行橈動(dòng)脈穿刺置管失敗而又必須行動(dòng)脈置管時(shí)，選擇尺動(dòng)脈是可行、安全的。研究發(fā)現(xiàn)，兒童橈動(dòng)脈深度為2～4 mm 時(shí)超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺成功率最高，深度過淺，穿刺路徑較短，無法起到超聲引導(dǎo)作用；深度過深，穿刺路徑太長，需要增加針和血管的角度，但降低了成功率［4］。本研究測量橈尺動(dòng)脈平均深度均在此范圍，可見嬰幼兒動(dòng)脈穿刺置管在超聲引導(dǎo)下的效果更顯著。Lanspa等［16］發(fā)現(xiàn)同時(shí)行橈、尺動(dòng)脈穿刺置管或者在橈動(dòng)脈完全閉塞的情況下行尺動(dòng)脈穿刺置管均未發(fā)現(xiàn)末端手掌缺血情況。Bernat 等［17］發(fā)現(xiàn)當(dāng)橈動(dòng)脈因穿刺導(dǎo)致血管狹窄、閉塞時(shí)，壓迫同側(cè)尺動(dòng)脈，阻斷其血流，可增大橈動(dòng)脈血流量及加快其流速，使狹窄、閉塞的動(dòng)脈恢復(fù)正常血供。滕朋等［18］認(rèn)為在行橈動(dòng)脈穿刺置管失敗的情況下，改行尺動(dòng)脈穿刺置管可以提高成功率，減少穿刺并發(fā)癥。可見成人橈動(dòng)脈穿刺失敗時(shí)經(jīng)同側(cè)尺動(dòng)脈穿刺置管是可行的，雖然目前尚未見嬰幼兒方面的相關(guān)報(bào)道，但是超聲的應(yīng)用有助于對(duì)因穿刺引起的血管狹窄、閉塞及血流情況進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)然，行動(dòng)脈穿刺置管時(shí)，應(yīng)爭取一針完成，每重復(fù)穿刺一次，都會(huì)使血管痙攣率和穿刺失敗率成倍增加。

綜上，超聲測量嬰幼兒橈、尺動(dòng)脈內(nèi)徑大小相當(dāng)，應(yīng)用超聲有助于選擇合適的動(dòng)脈穿刺置管，提高成功率，減少并發(fā)癥。本研究為尺動(dòng)脈作為嬰幼兒超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管的選擇提供了數(shù)據(jù)支持，具有一定的應(yīng)用價(jià)值，其優(yōu)劣性值得進(jìn)一步探討。