喬梁，許敬人，寧長青，殷夢媛，王毅興

(同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200120)

患者，男，43歲，以“頸部疼痛伴左上肢間歇性麻木1個月，且近15 d加重”為主訴，于2015年12月30日來我院門診就診?；颊邿o外傷史。體格檢查：頸椎活動受限；C6～C7棘突無明顯壓痛，棘旁壓痛明顯；左側臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性；左上肢肌力Ⅳ級，右上肢肌力Ⅴ級；雙側霍夫曼征陰性。頸椎MRI示：C6～7椎間盤髓核向左后方突出，明顯壓迫脊髓，未見明顯脊髓信號改變(圖1)。診斷為C6～7椎間盤突出癥?；颊呔芙^手術治療，予以推拿手法治療，每周3次，連續(xù)治療2個月；同時頸部佩戴頸托固定，并囑患者避免頸部過度屈伸。治療1個月后，患者頸部疼痛、活動受限等癥狀顯著改善。治療結束后，囑其于家中繼續(xù)進行頸椎功能鍛煉。治療結束后3個月復查，患者頸部疼痛緩解，勞累后左手稍有麻木感，休息后緩解。體格檢查：頸椎活動未見明顯受限；C6～C7棘突無明顯壓痛，棘旁輕度壓痛；雙側臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性；雙上肢肌力V級；痛覺無明顯異常；雙側霍夫曼征陰性。頸椎MRI示：C6～7椎間盤向左后方突出，突出略有消退，未見明顯脊髓信號改變(圖2)。囑患者于家中繼續(xù)進行頸椎功能鍛煉。治療結束后19個月復查，患者頸部疼痛明顯緩解。體格檢查：頸椎活動未見明顯受限；C6～C7棘突無明顯壓痛，棘旁無明顯壓痛；雙側臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性；雙上肢肌力V級；痛覺無明顯異常；雙側霍夫曼征陰性。頸椎MRI示：C6～7椎間盤突出組織明顯消退，脊髓信號未見明顯改善(圖3)。治療結束后32個月復查，患者未見頸部不適。頸椎活動未見明顯受限；棘突無明顯壓痛，棘旁無明顯壓痛；雙側臂叢牽拉試驗陰性；雙上肢肌力V級；痛覺無明顯異常；雙側霍夫曼征陰性。頸椎MRI提示：C6～7椎間盤突出組織進一步消退，椎間盤輕度突出，無脊髓壓迫，未見明顯脊髓信號改變(圖4)。

圖1 C6～7椎間盤突出治療前MRI

圖2 C6～7椎間盤突出治療結束后3個月MRI

圖3 C6～7椎間盤突出治療結束后19個月MRI

圖4 C6～7椎間盤突出治療結束后32個月MRI

討 論

Guinto等[1]于1984年首次報道了腰椎間盤重吸收的病例。隨著影像技術的發(fā)展，關于腰椎間盤突出重吸收的報道逐漸增多，但關于頸椎間盤突出重吸收的報道卻并不多見。目前，已報道的頸椎間盤突出重吸收病例的隨訪時間多為1年左右，長期隨訪并拍攝影像圖片的報道較少。統(tǒng)計分析既往報道的部分頸椎間盤突出重吸收的文獻[2-21]，結果顯示：頸椎間盤突出重吸收患者共60例；男29例，女31例；年齡25～71歲，中位數(shù)37歲；椎間盤突出位置，C3～49例、C4～511例、C5～627例、C6～713例；癥狀改善時間2～16周，中位數(shù)4周；影像學顯示椎間盤突出重吸收時間22 d至60個月，中位數(shù)6個月。本例患者C6～7椎間盤突出，隨訪32個月；推拿治療1個月后，患者疼痛、活動受限等癥狀明顯改善；治療結束后19個月，觀察到椎間盤突出明顯吸收。本例患者臨床改善時間與影像資料顯示椎間盤突出重吸收時間存在明顯差異，Turk等[2,9]研究中也提及相似問題；其原因可能與患者復查間隔時間過長，導致影像資料不能及時反映臨床癥狀有關。

目前，頸椎間盤突出癥的治療方法有手術療法和非手術療法。手術療法包括開放手術和微創(chuàng)手術，手術方式較多，均可以快速、徹底改善臨床癥狀，但手術風險較高、費用昂貴，患者接受度低。因此，臨床多采用頸托制動、牽引、推拿和藥物治療等非手術療法。頸托制動可穩(wěn)定頸椎，減輕頸椎動態(tài)損傷，牽引、推拿等方法能夠抑制局部炎癥反應，配合藥物治療能夠顯著緩解臨床癥狀。頸椎間盤突出重吸收現(xiàn)象表明，非手術療法能夠改善患者的臨床癥狀，治療頸椎間盤突出癥。因此，對于影像學及臨床癥狀不明顯、病情穩(wěn)定或進展緩慢的患者，建議采用非手術療法；但對于巨大型頸椎間盤突出，通常不建議采用非手術療法。馬崗等[22]認為，對于無嚴重脊髓壓迫癥狀的非巨大型椎間盤突出患者，可先行非手術治療2～3個月，評估患者臨床癥狀并進行影像學檢查，如有進行性加重表現(xiàn)，則需行手術治療。

目前，椎間盤突出重吸收的機制尚不明確。Mochida等[23]發(fā)現(xiàn)椎間盤在突破纖維環(huán)后因吸水而膨脹增大，認為椎間盤突出重吸收是治療過程中吸水膨大的椎間盤逐漸脫水的過程。椎間盤突出導致椎間盤內(nèi)的基質代謝酶系統(tǒng)被激活，基質金屬蛋白酶的活性顯著提高，而其抑制蛋白活性顯著下降。因此，椎間盤重吸收可能與椎間盤組織中基質金屬蛋白酶的活性增強有關[24]。Fas/FasL、MAPKs等多條信號通路參與基質金屬蛋白酶的調節(jié)，與椎間盤突出重吸收關系密切[25-28]。Manchikanti等[29]發(fā)現(xiàn)椎間盤突出后壓迫硬膜外血管導致出現(xiàn)血腫，認為影像學上椎間盤的重吸收可能為血腫的吸收、減小。此外，椎間盤突出重吸收還可能與椎間盤血管化、自身免疫反應等因素相關[30-31]。另外，一些影像學特征對預測椎間盤突出重吸收具有重要的意義。Demirel等[32]研究發(fā)現(xiàn)，后縱韌帶破裂或者游離型的椎間盤突出更易重吸收。Shan等[33]研究發(fā)現(xiàn)，相鄰椎體無Modic改變的椎間盤突出更易重吸收。Autio等[34]認為，突出的椎間盤周圍呈現(xiàn)“牛眼征”，且邊緣越厚、信號越強，越易發(fā)生重吸收，其原因可能與椎間盤周圍血管化程度高有關。此外，椎間盤突出的位置、大小、分型和椎管的形態(tài)、面積以及馬尾神經(jīng)沉降征等均與椎間盤突出重吸收存在聯(lián)系[35]。但目前尚未能形成椎間盤突出重吸收的判斷標準，仍需進一步開展相關研究以為預測椎間盤突出重吸收提供參考。