王勇，王達(dá)，張沐瑤，劉業(yè)偉，劉軍，張澤坤

(河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

患者，男，37歲，癲癇病史9年。2020年12月15日，患者癲癇發(fā)作后摔倒，因雙側(cè)肩部疼痛、活動(dòng)受限及胸背部疼痛7 h前來就診。體格檢查：雙側(cè)肩部腫脹明顯，雙側(cè)肩胛骨肩峰后下方隆起、喙突前凸明顯；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)呈內(nèi)旋位，外旋活動(dòng)受限；雙手感覺、活動(dòng)正常；雙側(cè)尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常；脊柱生理曲度存在；T5～T7棘突后突畸形，棘突壓痛和叩擊痛陽性，放射痛陰性；雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性；雙下肢肌力約為Ⅳ級，肌張力正常；雙下肢感覺正常；雙下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；肩部疼痛視覺模擬量表評分7分。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)橫斷位CT片顯示：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對位不良，盂肱關(guān)節(jié)脫位，肱骨頭內(nèi)旋后移，肱骨小結(jié)節(jié)位于前內(nèi)側(cè)；雙側(cè)肱骨頭前內(nèi)緣骨折、塌陷，與肩胛骨關(guān)節(jié)盂后緣互相嚙合，肱骨頭前內(nèi)緣骨折累及小結(jié)節(jié)；左側(cè)肱骨頭骨折向外累及大結(jié)節(jié)及外科頸；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊積液明顯[圖1(1)、圖1(2)]。采用Cicak法[1]測量橫斷位肱骨頭壓縮骨折面積占據(jù)肱骨頭面積的百分比，左側(cè)25.5%、右側(cè)20.3%；采用Moroder法[2]測量肱骨頭缺損區(qū)前后緣夾角(α角)、肱骨結(jié)節(jié)間溝與肱骨頭缺損區(qū)前緣夾角(β角)，左側(cè)α角27.3°、β角82.5°，右側(cè)α角37.8°、β角79.8°。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI顯示：雙側(cè)盂肱關(guān)節(jié)脫位，肱骨頭內(nèi)旋后移；雙側(cè)肱骨頭前內(nèi)緣骨折、塌陷，與肩胛骨關(guān)節(jié)盂后緣互相嚙合，肱骨頭前內(nèi)緣骨折累及小結(jié)節(jié)；左側(cè)肱骨頭骨折向外累及大結(jié)節(jié)及外科頸；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊撕裂，與關(guān)節(jié)盂分離；雙側(cè)肩胛下肌肌腱及岡上肌肌腱增粗，T2WI脂肪抑制序列呈高信號；雙側(cè)三角肌前束肌束羽毛樣水腫較后束明顯；雙側(cè)肩胛下肌、岡下肌、小圓肌局部水腫；雙側(cè)肩峰下滑囊、三角肌下滑囊積液；左側(cè)積液內(nèi)可見脂肪滴。左側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI見圖1(3)至圖1(5)。胸椎CT片顯示：T6～T7壓縮，可見多發(fā)低密度骨折線影，椎體后緣形態(tài)可，椎管變窄不明顯，T5上緣稍凹陷[圖1(6)]。胸椎MRI顯示：T6～T7壓縮，T6～T7及T5上緣呈長T1、T2信號，T2WI脂肪抑制序列呈高信號，椎管變窄不明顯，脊髓未見明顯異常信號[圖1(7)、圖1(8)]。診斷為雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位(posterior shoulder dislocation，PSD)合并T5～T7壓縮性骨折。

雙側(cè)PSD行經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位[圖1(9)]，復(fù)位后以肩關(guān)節(jié)固定帶固定，并行活血化瘀、消腫止痛治療；T5～T7壓縮性骨折同期行胸椎后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定[圖1(10)]。術(shù)后3 d左側(cè)肩關(guān)節(jié)再次脫位，行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定[圖1(11)]。

圖1 雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位合并T5～T7壓縮性骨折治療前后影像學(xué)圖片

討 論

PSD臨床較為少見，初診時(shí)易漏診、誤診[3]；雙側(cè)PSD合并其他部位骨折臨床則更為少見。癲癇發(fā)作是導(dǎo)致PSD的常見原因，約50%的雙側(cè)PSD是由癲癇發(fā)作導(dǎo)致的，而約90%合并其他部位骨折的雙側(cè)PSD是由癲癇發(fā)作導(dǎo)致的[4-5]。此外，低血糖、戒毒癥狀發(fā)作、電擊傷、骨質(zhì)疏松癥、腦卒中等也是導(dǎo)致PSD發(fā)生的原因。Shaw[6]首次提出癲癇發(fā)作導(dǎo)致PSD的發(fā)生機(jī)制，認(rèn)為癲癇發(fā)作導(dǎo)致肩部肌肉強(qiáng)烈地不自主收縮，由于內(nèi)旋肌和內(nèi)收肌收縮力大于外旋肌和外展肌，當(dāng)肩關(guān)節(jié)位于屈曲、內(nèi)收或內(nèi)旋位置時(shí)，肩部周圍肌肉力量過度不平衡引起肱骨頭向后上方移動(dòng)，并從關(guān)節(jié)盂中脫出，導(dǎo)致PSD的發(fā)生。PSD發(fā)生后，肱骨頭被鎖定在關(guān)節(jié)盂后方，如果肌肉持續(xù)收縮，肱骨頭將持續(xù)壓迫關(guān)節(jié)盂邊緣，導(dǎo)致復(fù)雜的肱骨近端骨折[2]。癲癇發(fā)作易導(dǎo)致肌肉骨骼損傷，脊椎損傷是癲癇發(fā)作后的常見損傷[7-8]；其他部位損傷包括髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、股骨頭和股骨頸骨折以及顳下頜關(guān)節(jié)骨折、脫位等[9]。椎體壓縮性骨折是癲癇發(fā)作導(dǎo)致脊椎損傷的常見類型，其發(fā)病機(jī)制是癲癇發(fā)作時(shí)腹壁肌肉強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致椎體軸向負(fù)荷超過其承受能力[10]。本例患者癲癇發(fā)作后摔倒，導(dǎo)致雙側(cè)PSD，合并肱骨頭塌陷、骨折以及T5～T7壓縮性骨折。

PSD發(fā)病年齡多于35～55歲，男性明顯多于女性[11]。PSD臨床表現(xiàn)多為肩部劇烈疼痛、活動(dòng)受限，常伴有上臂前部瘀傷，但有時(shí)疼痛不劇烈?；顒?dòng)受限是PSD的特征性臨床表現(xiàn)，患肩常鎖定于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，活動(dòng)至中立位或外旋位較為困難。癲癇發(fā)作導(dǎo)致的PSD常合并肱骨不同程度損傷，包括肱骨頭前內(nèi)側(cè)塌陷、肱骨近端粉碎性骨折、小結(jié)節(jié)骨折、解剖頸骨折等[12]。體格檢查時(shí)，骨折癥狀可能掩蓋PSD的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致PSD漏診。對于具有內(nèi)旋攣縮畸形征象明顯、正常肩部輪廓喪失、肩關(guān)節(jié)前方空虛、喙突增大、肩背部可觸及肱骨頭突起、肩關(guān)節(jié)外旋功能喪失等特征的患者，應(yīng)高度懷疑PSD。此外，臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，并結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。

對于PSD，CT檢查能夠直觀地顯示盂肱關(guān)節(jié)的對位關(guān)系以及肱骨頭的內(nèi)旋和后移，同時(shí)能夠準(zhǔn)確評估肱骨頭前內(nèi)緣的壓縮骨折(反Hill-Sachs損傷)。Cicak[1]采用測量肩關(guān)節(jié)橫斷位CT片肱骨頭壓縮面積占據(jù)原肱骨頭面積的百分比來評估肱骨頭壓縮骨折的情況，認(rèn)為該百分比<25%為小面積缺損、25%～50%為中等面積缺損、>50%為大面積缺損；該方法為臨床評估肱骨頭壓縮骨折情況提供了參考依據(jù)。Moroder等[2]于肩關(guān)節(jié)橫斷位CT片測量肱骨頭缺損區(qū)前后緣夾角(α角)和肱骨結(jié)節(jié)間溝與肱骨頭缺損區(qū)前緣夾角(β角)，通過α角和β角能夠精確評估肱骨頭壓縮骨折的位置和大小，為臨床制定治療方案提供參考。MRI檢查不僅可以顯示盂肱關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和肱骨頭的骨折情況，還能夠顯示關(guān)節(jié)軟骨的碎裂塌陷情況、肩胛骨盂唇的損傷情況及肩關(guān)節(jié)周圍韌帶肌腱的損傷情況等。本例患者M(jìn)RI檢查后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)岡上肌肌腱、肩胛下肌肌腱明顯增粗，T2WI脂肪抑制序列呈高信號，提示岡上肌腱、肩胛下肌肌腱部分撕裂；三角肌前束肌束羽毛樣水腫較后束明顯，提示三角肌前束損傷較后束明顯。CT檢查對于PSD的診斷、骨折情況評估及治療方案的制定具有重要意義，而MRI檢查能夠良好地評價(jià)肌肉、韌帶、肌腱等軟組織的損傷情況。

目前，臨床治療PSD的方法主要有閉合手法復(fù)位、經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位、切開復(fù)位等，各有優(yōu)缺點(diǎn)[11-13]。治療PSD應(yīng)盡可能解剖復(fù)位肩關(guān)節(jié)，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能。對于脫位3周以內(nèi)且肱骨頭壓縮面積占原肱骨頭面積<25%的PSD，可首選閉合手法復(fù)位[14]：首先患肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，解除肱骨頭與關(guān)節(jié)盂后緣嚙合，再向側(cè)方牽拉，使肱骨頭達(dá)到關(guān)節(jié)盂外側(cè)水平位置，輕度外旋，即可復(fù)位肩關(guān)節(jié)。復(fù)位后將肩關(guān)節(jié)固定于中立位或外旋位，并輕度后伸。如果復(fù)位后肩關(guān)節(jié)再次脫位，可行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定。對于閉合復(fù)位失敗或脫位時(shí)間超過6周或肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮面積占原肱骨頭面積的30%～50%的PSD患者，首選切開復(fù)位，并可采用球囊成形術(shù)、植骨術(shù)、Mclaughlin改良術(shù)、肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等方法修復(fù)骨缺損[15-18]。對于滿足脫位時(shí)間>6周、肱骨頭壓縮面積占原肱骨頭面積>50%、肱骨頭明顯骨質(zhì)疏松這3個(gè)條件中的2個(gè)的PSD患者，可選擇假體置換[14]。