王 莉， 徐 淼， 陸 巖， 周 潔， 翟曉翔， 王 華

(1.上海市第七人民醫(yī)院皮膚科，上海 200137；2.上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院急診科，上海 200135)

1 臨床資料

患者男，65歲，因“左側(cè)胸、背部及前胸瘢痕旁群集性水皰伴疼痛5 d”于2021年1月21日至上海市第七人民醫(yī)院皮膚科就診，他于5 d前無明顯誘因下左側(cè)胸背部皮膚疼痛并發(fā)疹，而且5 d內(nèi)水皰沿前胸正中線處瘢痕兩側(cè)部位及胸背部皮膚呈帶狀逐漸增多，故前來就診。在2005、2013年，患者因“冠心病”行冠狀動脈支架植入術(shù)2次，1年前行冠狀動脈搭橋手術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用口服抗凝藥物；既往有糖尿病史3年，否認有肝炎、結(jié)核及自身免疫性疾病史，也否認有惡性腫瘤、帶狀皰疹及手術(shù)瘢痕部位局部用藥史。

體檢顯示，患者全身情況尚可。皮膚?？茩z查顯示，患者前胸正中線處可見一長約25 cm的蚯蚓狀條狀肥厚性瘢痕，瘢痕兩側(cè)及前胸、背部皮膚可見簇狀散在米粒至綠豆大小水皰，水皰基底潮紅，部分水皰融合，皰液清亮；瘢痕部水皰大致沿瘢痕邊緣于胸正中線部位垂直分布，胸背部皮膚水皰大致沿條帶狀分布(圖1A～1B)；VAS疼痛評分7分；患者表情痛苦，急躁易怒，胃納可，小便黃，大便欠暢，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈數(shù)；西醫(yī)診斷為帶狀皰疹(瘢痕旁，肋間神經(jīng))，手術(shù)后肥厚性瘢痕；中醫(yī)診斷為蛇串瘡，證候為肝膽濕熱證。

治療方法為給予鹽酸伐昔洛韋片300 mg，根據(jù)患者疼痛程度適量口服普瑞巴林膠囊，外用爐甘石洗劑。3 d后，患者訴水皰稍增多，在原治療基礎(chǔ)上加用六神丸10粒，每天口服2次，輔以耳尖放血、阿是穴刺絡(luò)拔罐，外加氦氖激光照射治療。在2021年2月4日，患者前胸瘢痕兩側(cè)及胸背部水皰、丘皰疹已明顯干涸，局部融合水皰破損后結(jié)痂，皮損呈暗紅色(圖1C～1D)，患者訴疼痛已明顯緩解，但仍有輕度不適，VAS疼痛評分3分，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細澀。停用伐昔洛韋片后，患者給予腺苷鈷胺片1 mg，每天口服營養(yǎng)神經(jīng)3次。因患者局部仍有輕微疼痛，大便秘結(jié)，結(jié)合舌脈辨為氣滯血瘀證，予桃紅四物湯加減，加乳香、沒藥行氣止痛，地龍活血逐瘀，火麻仁潤腸通便，并輔以維生素B12夾脊穴注射，局部結(jié)痂部位外用適量抗生素軟膏；未破損部位取用六神丸十數(shù)粒，少許綠茶水將其于食匙中化散后敷搽局部皮膚。1周后隨訪，發(fā)現(xiàn)患者皮損大部分已結(jié)痂消退，僅遺留少量色素沉著，基本無后遺神經(jīng)痛。

圖1 患者臨床照片

2 討論

帶狀皰疹是患者被水痘-帶狀皰疹病毒感染或被激活后所引發(fā)的急性皰疹性皮膚病[1]，其皮損特點一般是單側(cè)呈帶狀分布的紅斑、水皰，常規(guī)不超過身體中線[2]，臨床上偶爾也會看到一些單側(cè)雙重帶狀皰疹[3]，但鮮有皮損同時分布于身體兩側(cè)，而且位于不同皮區(qū)，根據(jù)影響皮區(qū)的多少及是否對稱分為雙側(cè)帶狀皰疹、雙側(cè)雙重帶狀皰疹、泛發(fā)性帶狀皰疹[4-6]，其中雙側(cè)雙重帶狀皰疹發(fā)病以面、胸等部位相對多見[7]，國外報道的此類患者中有45.5%合并惡性腫瘤、自身免疫疾病等免疫功能受損史，以及糖尿病、高血壓等免疫受損不確定病史[8]?；仡櫛纠颊吲R床表現(xiàn)及病史發(fā)現(xiàn)，他在發(fā)病早期即有典型帶狀皰疹皮疹，出現(xiàn)于肋間神經(jīng)分布區(qū)，近期也無瘢痕局部外用藥物史，故可確診為帶狀皰疹；其特殊之處在于除了常規(guī)部位外，在前胸正中線心臟搭橋術(shù)后瘢痕兩側(cè)亦見少量大致垂直分布的丘疹和水皰，這在以往文獻報道中頗為罕見。究其原因，患者發(fā)病前曾有2次冠脈支架植入史，而且1年前有心臟搭橋手術(shù)史，無論是介入治療還是心臟外科手術(shù)，對其身體機能及心理應(yīng)激能力都存在一定程度的損傷，導(dǎo)致機體抵抗能力下降，讓原本潛伏在神經(jīng)節(jié)中的病毒被激活而發(fā)病。

帶狀皰疹患者，尤其是出疹后繼發(fā)感染者遺留瘢痕疙瘩及肥厚性瘢痕并不鮮見[9]，但本例患者卻在原有瘢痕的兩側(cè)伴發(fā)帶狀皰疹，而且由于神經(jīng)痛與瘢痕攣縮所致的牽拉痛同時存在，故疼痛較常規(guī)部位更為劇烈。由此推測，由于患者術(shù)后免疫功能低下，而且有糖尿病史，致使局部神經(jīng)節(jié)部位病毒載量過高，在多個神經(jīng)節(jié)同時被激活，同時在瘢痕修復(fù)過程中，部分神經(jīng)小分支隨著結(jié)締組織修復(fù)發(fā)生了重構(gòu)，從而出現(xiàn)瘢痕旁兩側(cè)的皮損。

六神丸由蟾酥、牛黃等6味中藥組成，具有清熱解毒、化腐消腫之功效[10]，最早用于耳鼻喉科疾病的治療[11]，近年來也有醫(yī)者將其內(nèi)服或外用用于痤瘡、帶狀皰疹、多發(fā)性跖疣等皮膚病的治療[12-14]。研究表明，六神丸中蟾酥、牛黃的某些活性成分具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[15-16]，在治療過程中可通過抑制炎癥因子滲出、改善局部微循環(huán)等途徑來緩解炎癥性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛[17-18]；可通過降低機體血清中IL-6、TNF-α等細胞因子水平來起到控制感染性及非感染性炎癥的作用[19]。在本例患者治療早期，本研究采用六神丸口服清熱解毒，消腫止痛；在皮損消退期，又將綠茶水與其調(diào)和后敷于疼痛明顯處，以發(fā)揮兩者化瘀拔毒，消炎止痛作用，發(fā)現(xiàn)該中成藥在整個治療過程中的口服及外用對縮短病程、促進皮損消退、緩解局部神經(jīng)痛、瘢痕部位牽拉痛都起到了明顯的治療效果。另外，耳尖放血、維生素B12夾脊穴注射等中醫(yī)特色治療的應(yīng)用也起到了通暢氣血、疏經(jīng)通絡(luò)的作用。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上辨證使用六神丸口服及外用，不僅縮短了該特殊部位帶狀皰疹的病程，也緩解了皮損部位的神經(jīng)痛及瘢痕牽拉痛，從而有效提高了臨床療效。