李璐兵,阿依丁·夏哈太,李 飛，韓 然

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨病矯形外科,烏魯木齊 830002；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院國(guó)際病區(qū)骨科組,烏魯木齊 830002

目前，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭晚期無菌性壞死和嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，可以顯著改善髖關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，并幫助患者恢復(fù)獨(dú)立生活能力[1-3]。假體周圍骨折是髖關(guān)節(jié)置換最嚴(yán)重的外科手術(shù)并發(fā)癥之一[4]。文獻(xiàn)報(bào)道首次髖關(guān)節(jié)置換期間假體周圍骨折的發(fā)生率1.0%[5]。當(dāng)假體周圍發(fā)生髖部骨折時(shí)，通常在手術(shù)后需要臥床休息，以免患肢受累并促進(jìn)骨折愈合，但卻易引發(fā)一列并發(fā)癥，包括壓瘡、硬膜外肺炎、下肢深靜脈血栓形成和尿路感染[6]。假體周圍骨折較難治療，失敗率較高。因此，識(shí)別并避免導(dǎo)致假體周圍骨折的危險(xiǎn)因素是降低假體周圍骨折發(fā)生率的關(guān)鍵。本研究回顧性分析2013年1月—2017年12月筆者醫(yī)院骨病矯形外科行采取全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療且發(fā)生假體周圍骨折患者的臨床資料，探討引起全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防該類型患者提供指導(dǎo)意見。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)均接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；(3)因股骨頭壞死、股骨頸骨折入院接受手術(shù)；(4)術(shù)前后及術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因惡性腫瘤、骨結(jié)核等其他疾病導(dǎo)致的病理性骨折；(2)術(shù)后骨畸形愈合；(3)精神疾病、認(rèn)知功能障礙；(4)因其他外力或創(chuàng)傷等原因再次引起術(shù)側(cè)骨折。

本組行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療且發(fā)生假體周圍骨折患者25例為骨折組，男性10例，女性15例；年齡60～81歲，平均70.0歲。另選取同期手術(shù)且未發(fā)生假體周圍骨折，年齡、性別相匹配患者100例為對(duì)照組，男性33例，女性67例；年齡60～84歲，平均69.5歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方法

手術(shù)均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的骨病矯形外科醫(yī)師進(jìn)行。全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉與硬膜外麻醉相結(jié)合。手術(shù)期間將患者置于側(cè)臥位置，并通過后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)。人工關(guān)節(jié)假體使用雙極股骨頭。術(shù)者根據(jù)患者自身身體狀況確定股骨假體的固定方法，生物型為鈦合金多孔涂層無骨水泥柄[錐形柄，普魯斯外科植入物(北京)有限公司]，骨水泥型為鈷鉻鉬合金骨水泥股骨柄(形態(tài)匹配型，北京愛康宜誠(chéng)醫(yī)療器材股份有限公司)，骨水泥型號(hào)PALACOS R+G，含硫酸慶大霉素。術(shù)前30min至術(shù)后24h內(nèi)靜脈內(nèi)施用抗生素，并在手術(shù)后24h內(nèi)拔除傷口引流管。手術(shù)后給予低分子量肝素。術(shù)后第1天，鼓勵(lì)患者進(jìn)行積極的下肢肌肉鍛煉，獨(dú)立進(jìn)行主動(dòng)的直腿抬高運(yùn)動(dòng)。

3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者年齡、性別、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并疾病、Garden分型、假體類型、手術(shù)入路、是否伴有骨質(zhì)疏松(骨密度T值低于正常值2SD)、是否伴有術(shù)后髖部感染病史、股骨近端髓腔形態(tài)(正常髓腔型、煙囪型、倒香檳型)等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、Garden分型、手術(shù)入路、骨折至關(guān)節(jié)置換時(shí)間、是否伴有術(shù)后髖部感染病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨折組高血壓、糖尿病、貧血患者占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

骨折組假體類型、骨質(zhì)疏松、股骨近端髓腔形態(tài)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者股骨近端髓腔形態(tài)、假體類型、骨質(zhì)疏松比較[n(%)]

患者是否伴有高血壓、糖尿病、貧血、假體類型、骨質(zhì)疏松、股骨近端髓腔形態(tài)(煙囪型=1、正常髓腔型+倒香檳型=0)作為自變量，患者是否發(fā)生假體周圍骨折作為自變量建立向前Logistic回歸模型，結(jié)果顯示合并糖尿病、伴有骨質(zhì)疏松、生物型假體類型、股骨近端非正常髓腔形態(tài)是患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸模型結(jié)果

討 論

髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，也是最脆弱的關(guān)節(jié)之一。由多種原因引起的髖關(guān)節(jié)疼痛最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能受損或喪失[5]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病的重要方法，可以最大程度減輕疼痛，改善患者的生活質(zhì)量。但患者在手術(shù)后也有各種并發(fā)癥，股骨假體周圍骨折是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中較常見的并發(fā)癥，并且發(fā)生率增加[6-7]。目前，一般認(rèn)為股骨假體周圍發(fā)生骨折與性別、年齡、創(chuàng)傷、假體松動(dòng)、固定方法、溶骨、翻修、術(shù)前疾病、假體類型、骨質(zhì)疏松和手術(shù)技術(shù)有關(guān)[2，8]。本研究中，分布正常髓腔型最多，其次是倒香檳型，煙囪型最少，并且個(gè)體的髓腔指數(shù)差異很大。這種分布不同于以前的外國(guó)文獻(xiàn)[9]，存在明顯的差異，因?yàn)橹袊?guó)人的股骨近端髓腔的直徑和長(zhǎng)度與西方白人相比較小，并且股骨骨髓腔的峽部位置高于西方白人，股骨髓腔形狀的差異主要是由遺傳學(xué)引起的。

本次研究結(jié)果顯示骨折組和對(duì)照組高血壓、糖尿病、貧血合并率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨折組的假體類型、骨質(zhì)疏松、股骨近端髓腔形態(tài)患者占比與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸模型結(jié)果顯示：合并糖尿病、伴有骨質(zhì)疏松、生物型假體類型、股骨近端非正常髓腔形態(tài)是患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許多因素(如患者身體狀況、合并疾病、骨折史和手術(shù)影響)可能會(huì)影響假體周圍骨折的發(fā)生[10]。骨骼由皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨組成，當(dāng)骨質(zhì)丟失時(shí)，最先反應(yīng)的是松質(zhì)骨，髖關(guān)節(jié)是松質(zhì)骨最多部位。當(dāng)骨質(zhì)疏松癥時(shí)，髖部最為敏感。有研究顯示[11]髖骨密度隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，而骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率增加。根據(jù)數(shù)據(jù)，老年人股骨近端的力量?jī)H為年輕人1/2[12]。因此，尤其老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨質(zhì)疏松癥是增加假體周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一。

生物型假體置入使患者假體周圍骨折的發(fā)生率高于骨水泥類型。主要原因是為了獲得假體的初始穩(wěn)定性，生物假體必須依靠骨骼組織生長(zhǎng)到假體的多孔表面中。一些研究[13-14]對(duì)狗進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，假體多孔面與松質(zhì)骨的間距仍然存在時(shí)，容易發(fā)生骨連接。一些研究還表明[15-16]，如果假體的多孔表面與松質(zhì)骨之間的距離較大，則骨組織將無法生長(zhǎng)，手術(shù)期間假體周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)本身是假體周圍骨折增加的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

骨質(zhì)疏松癥患者的骨組織結(jié)構(gòu)經(jīng)常發(fā)生變化，影響正常的骨代謝，改變髖臼骨的生物力學(xué)，并增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。在煙囪型和倒香檳型假體骨折中，髓腔的形態(tài)分布所占比例顯著增加。煙囪型和倒香檳型假體破裂的主要原因是股骨骨髓腔形狀異常。倒香檳型的髓腔近端開口較大，因此在選擇假體時(shí)普遍近段的假體會(huì)偏大。同時(shí)，對(duì)于倒香檳型髓腔當(dāng)從直立位置觀看時(shí)，髓腔開口具有較大的弧度，并且峽部的內(nèi)徑迅速變窄，這使得假體在形成過程中極易形成沖擊，打入假體時(shí)在掌握不力或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的前提下，很容易造成假體周圍的骨折。在橫向位置也可以看到相同的結(jié)果。股骨干的外觀向前凸，股骨干向后凸。倒香檳型的髓腔形狀大于正常的髓腔。在植入過程中，由于股骨近端形狀變形，容易撞擊股骨前側(cè)皮質(zhì)，并且難以形成假體，容易造成骨折。從形態(tài)學(xué)的角度來看，倒香檳型髓腔的弧形在豎直和橫向位置上顯著增大，容易引發(fā)骨折。

目前對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折的研究較少[17-19]，而導(dǎo)致假體周圍骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，影響患者預(yù)后。因此在本次研究中，筆者分析了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自身狀況、假體類型、股骨近端髓腔形態(tài)和假體周圍骨折發(fā)病情況之間的關(guān)系。通過本次研究取得一定的效果，并找出全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體周圍骨折的發(fā)生和諸多危險(xiǎn)因素之間的聯(lián)系，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有著重要意義。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后再發(fā)假體周圍骨折的危險(xiǎn)因素有很多，伴有骨質(zhì)疏松、生物型假體類型、股骨近端非正常髓腔形態(tài)會(huì)增大患者發(fā)生假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)。