李桂玲，曹 曼，尚玉敏

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 天津300211)

分級(jí)診療制度是我國(guó)醫(yī)改的重要舉措之一[1]，是關(guān)系到人民群眾健康的民生大事。習(xí)近平總書記在今年兩會(huì)期間看望全國(guó)政協(xié)會(huì)議的醫(yī)藥衛(wèi)生、教育界委員并參加聯(lián)組會(huì)的講話中強(qiáng)調(diào)，“要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，努力在健全分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度等方面取得突破”。加強(qiáng)分級(jí)診療制度、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推進(jìn)，對(duì)于解決看病難和生命健康等民生問題具有重要意義[2]。

天津市在開展分級(jí)診療工作中取得了許多重要成績(jī)，已形成“5個(gè)醫(yī)學(xué)中心、9個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心、9個(gè)?？圃\療中心”的醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體全覆蓋，極大優(yōu)化了醫(yī)療資源供給側(cè)結(jié)構(gòu)，為建立分級(jí)診療制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 女性盆底功能障礙防治醫(yī)療聯(lián)合體的背景

1.1 疾病背景

女性盆底功能障礙性疾病(FPFD)是婦科常見疾病，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔器官膨出、性功能障礙、盆腔慢性疼痛、大便失禁，在中老年女性中多發(fā)，發(fā)病率高達(dá) 40.0%[3]。北京成年女性尿失禁的患病率為 38.5%，中國(guó)成年女性患病率為 30.9%。隨著人類壽命的延長(zhǎng)患病率明顯增加，60歲以上的女性每增加10歲患FPFD的風(fēng)險(xiǎn)增加約40%[4]。

盡管女性盆底功能障礙性疾病具有較大的患者群體，但由于盆底功能障礙發(fā)生于女性隱私部位，故許多患者易產(chǎn)生“病恥感”；一些人認(rèn)為輕微癥狀是年老所必伴的情況而意識(shí)淡薄，還有患者對(duì)所患疾病具有強(qiáng)烈的隱私保護(hù)意識(shí)[5]等，致使形成早期回避診療心理。

1.2 關(guān)聯(lián)學(xué)科

由于女性盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及多學(xué)科器官功能。又因?yàn)橐l(fā)女性盆腔疾病的原因不同和防治方法不同，臨床上常需要多學(xué)科緊密配合，所以形成女性盆腔疾病診斷治療與防控的關(guān)聯(lián)學(xué)科體系，主要包括婦科、產(chǎn)科、腸外科和泌尿外科。

1.3 醫(yī)院內(nèi)女性盆底功能障礙診治中心的功能

本研究所依托的診療功能的初期背景主要面對(duì)醫(yī)院內(nèi)患者，由泌尿外科、婦科和產(chǎn)科共同組成盆底病診治中心。該中心的特點(diǎn)一是由本院內(nèi)關(guān)聯(lián)科室組成；二是完成對(duì)本院來(lái)診患者的診治；三是以診斷治療和科研為主，預(yù)防后期有效康復(fù)功能不足。

1.4 女性盆底功能障礙防治醫(yī)聯(lián)體

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)[2017]32號(hào))和《天津市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革方案》精神，針對(duì)女性盆底功能障礙疾患早期干預(yù)、有效預(yù)防和康復(fù)，在天津市衛(wèi)健委主導(dǎo)下，由三甲醫(yī)院牽頭與天津市婦女兒童保健中心及18個(gè)區(qū)縣婦幼保健機(jī)構(gòu)聯(lián)合組建了“女性盆底功能障礙防治醫(yī)療聯(lián)合體”，目的是共同承擔(dān)本市婦女盆底功能障礙性疾病的預(yù)防篩查、診治、康復(fù)工作。

2 醫(yī)聯(lián)體職能與運(yùn)行方式

2.1 組織架構(gòu)及類型

女性盆底功能障礙防治醫(yī)聯(lián)體由天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科泌尿外科牽頭，聯(lián)合婦科、產(chǎn)科與本市各婦幼保健機(jī)構(gòu)專病關(guān)聯(lián)學(xué)科聯(lián)合構(gòu)建，類似于區(qū)域網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟的松散型架構(gòu)，彼此之間沒有統(tǒng)一的所有權(quán)和管理權(quán)，主要是以技術(shù)支持為紐帶，通過簽署合作協(xié)議建立協(xié)同服務(wù)關(guān)系的聯(lián)合體。此架構(gòu)以學(xué)科為依托，更具專業(yè)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)因人為阻礙和利益糾葛較少，覆蓋面和可操作性更強(qiáng)，建設(shè)門檻及成本較低，在整合診療資源促進(jìn)學(xué)科發(fā)展方面優(yōu)勢(shì)明顯[6]。而且牽頭科室技術(shù)能力強(qiáng)大，其他聯(lián)合科室區(qū)域分布廣泛，可有效保證患者群體的覆蓋面。

2.2 醫(yī)聯(lián)體的功能

2.2.1 共同承擔(dān)本市婦女盆底功能障礙性疾病的篩查、診治工作

醫(yī)聯(lián)體成員單位通過開展疾病篩查、雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)和資源共享合作，擴(kuò)大優(yōu)勢(shì)資源的輻射作用，使所屬區(qū)域內(nèi)的女性盆底功能障礙性疾病得到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、規(guī)范治療，提高婦女盆底功能障礙的早期診斷率和康復(fù)治療率，提升婦女生活質(zhì)量和健康水平。

2.2.2 提高婦女盆底功能障礙性疾病的防治水平

醫(yī)療聯(lián)合體建立以來(lái)，我們始終堅(jiān)持資源聯(lián)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)原則，采取技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、巡回醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療等方式，與各聯(lián)合醫(yī)院開展合作。三級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干和管理人才資源下沉，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“軟件”水平，拓寬了廣大盆底功能障礙性疾病患者的就診渠道，方便患者就近就醫(yī)，推動(dòng)女性盆底功能障礙性疾病從“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。

2.2.3 醫(yī)聯(lián)體成員單位與“診療中心”的功能比較

醫(yī)聯(lián)體成員單位與診療中心功能比較如表 1所示。

表1 醫(yī)聯(lián)體成員單位與診療中心功能比較Tab.1 Comparison of functions between medical alliance member units and diagnosis and treatment centers

2.3 醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行方式

2.3.1 雙向轉(zhuǎn)診

在雙向轉(zhuǎn)診制度和規(guī)范轉(zhuǎn)診流程下，三級(jí)醫(yī)院牽頭科室接受由醫(yī)聯(lián)體成員科室轉(zhuǎn)來(lái)的急癥患者、疑難危重癥患者；醫(yī)聯(lián)體成員單位科室接受康復(fù)期和需要后續(xù)治療的患者，同時(shí)三級(jí)醫(yī)院科室隨時(shí)接受咨詢和會(huì)診。

2.3.2 技術(shù)指導(dǎo)

技術(shù)指導(dǎo)形式多樣，通過專家會(huì)診、授課、現(xiàn)場(chǎng)演練教學(xué)、科普宣教等，不斷推廣新技術(shù)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)工作制度，共同參與科研項(xiàng)目，有效提高各基層醫(yī)院科室的診治水平和科研能力。

2.3.3 人才培養(yǎng)

向基層派遣專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行會(huì)診、臨床帶教，以及免費(fèi)接收基層人員進(jìn)修、進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行盆底功能障礙性疾病規(guī)范診療技術(shù)培訓(xùn)、康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練、疾病預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)、科研能力培訓(xùn)等。在 2020年 10月承辦的“天津市盆底康復(fù)診療技術(shù)高峰論壇暨天津市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)盆底康復(fù)年會(huì)”和天津市首屆盆底診療技術(shù)培訓(xùn)班，參會(huì)人員一半以上來(lái)自醫(yī)聯(lián)體單位，培訓(xùn)合格并取得資格認(rèn)證，其中醫(yī)聯(lián)體單位人員占60%。

2.3.4 資源共享

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)通過各種方式統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范，預(yù)防診療和科研信息共享，典型病例分享，醫(yī)務(wù)人員雙向交叉參與病例診療等，以達(dá)到最大限度的資源共享。

3 效 果

3.1 醫(yī)聯(lián)體功能覆蓋全市

女性盆底功能障礙防治醫(yī)聯(lián)體各成員單位分布在全市各行政區(qū)域，均按照“合作協(xié)議”和確定的防治規(guī)范開展早期篩查、防控宣傳、就近診治、雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)指導(dǎo)等各項(xiàng)工作，使女性盆底功能障礙疾病防治覆蓋了全市，效果也在逐漸顯現(xiàn)。同時(shí)利用展板、宣傳單頁(yè)、孕婦學(xué)校、門診指導(dǎo)、產(chǎn)后 42天檢查進(jìn)行科普宣教；利用專家座談、學(xué)術(shù)交流、臨床實(shí)踐等多種形式進(jìn)行健康傳播，體現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體從正常女性到產(chǎn)后，再到泌尿生殖健康相關(guān)保健及治療的全方位覆蓋。

3.2 診療效果明顯

如圖1所示，醫(yī)聯(lián)體成立以來(lái)共接診盆底疾病病種7類，非手術(shù)治療者1304人，疑難病會(huì)診、多學(xué)科聯(lián)合診治 100余人，手術(shù)轉(zhuǎn)化 50余人。生物反饋治療達(dá) 1000余人，磁電聯(lián)合近 400人，總有效率達(dá)90%以上。另外高度重視產(chǎn)后康復(fù)、婦科盆底疾病、下尿路功能障礙(泌尿團(tuán)隊(duì))、排便障礙、慢性盆腔痛、性功能異常等的基層處置能力，通過多學(xué)科專家聯(lián)合出診，各科專家聯(lián)合會(huì)診的方式幫助提升專業(yè)水平。

圖1 醫(yī)聯(lián)體經(jīng)治病種Fig.1 Diseases treated by medical alliance

3.3 盆底中心學(xué)科建設(shè)日臻完善

醫(yī)聯(lián)體以專病關(guān)聯(lián)專業(yè)科室聯(lián)合模式，在實(shí)際運(yùn)行中不斷規(guī)范盆底疾病診療防控流程，建立盆底功能障礙患者專屬檔案，技術(shù)共享，發(fā)病信息共享，臨床資料共享，不斷完善人員梯隊(duì)建設(shè)，多措施培養(yǎng)人才，建立有關(guān)科研課題等，使盆底中心學(xué)科建設(shè)日臻完善。

3.4 特色診療項(xiàng)目、手術(shù)療法和新技術(shù)

如表2和表3所示，醫(yī)聯(lián)體不斷開展特色診療項(xiàng)目、手術(shù)療法和新技術(shù)。

表2 特色診療項(xiàng)目、手術(shù)療法Tab.2 Characteristic diagnosis and treatment items and surgical treatment

表3 新技術(shù)開展情況Tab.3 Development of new technologies

3.5 統(tǒng)一的盆底治療體系

隨著醫(yī)聯(lián)體防治功能逐漸展開，針對(duì)不同盆底疾病和不同程度的病痛實(shí)行三級(jí)治療方略：一級(jí)治療為生物反饋、磁刺激；二級(jí)治療為電針、手法治療；三級(jí)治療為骶神經(jīng)調(diào)控、吊帶手術(shù)、盆底重建，并系統(tǒng)規(guī)定各級(jí)治療的適應(yīng)病種和適應(yīng)癥，以及醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)，既保證診療的有序開展，又保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3.6 學(xué)術(shù)交流與科研

3.6.1 盆底功能障礙防治學(xué)術(shù)交流活動(dòng)

2018年 4月 BFE盆底康復(fù)高峰論壇在天津舉辦；2020年 9月承辦首屆環(huán)渤海盆底與功能泌尿論壇暨環(huán)渤海骶神經(jīng)調(diào)控聯(lián)盟成立大會(huì)；2020年10月舉辦天津市盆底康復(fù)診療技術(shù)高峰論壇，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名盆底專家授課等。作為醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的醫(yī)大二院均是直接組織者，密切關(guān)聯(lián)的醫(yī)聯(lián)體成員科室積極參與，為盆底疾病防治醫(yī)聯(lián)體成員和國(guó)內(nèi)其他醫(yī)界同道搭建高水平交流平臺(tái)。

3.6.2 科研課題

承擔(dān)1項(xiàng)國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目子課題；1項(xiàng)臨床多中心課題；授權(quán) 1項(xiàng)實(shí)用新型發(fā)明專利，目前正在申請(qǐng)1項(xiàng)國(guó)家發(fā)明專利，3項(xiàng)實(shí)用新型專利。

4 醫(yī)聯(lián)體合作展望與思考

實(shí)踐證明，醫(yī)聯(lián)體合作是切實(shí)可行的，也是勢(shì)在必行的，如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)讓分級(jí)診療扎實(shí)落地，是有效開展合作必須考慮的問題

4.1 建立穩(wěn)定的協(xié)作機(jī)制

各醫(yī)聯(lián)體所屬機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)作協(xié)議，嚴(yán)格落實(shí)首診在基層大病進(jìn)醫(yī)院的就醫(yī)格局，為此建設(shè)完善“雙向轉(zhuǎn)診”制度，規(guī)范轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，順暢轉(zhuǎn)診流程。建立并逐漸完善盆底疾病共享網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)間的溝通，有效做到資源共享。

4.2 定期召開醫(yī)聯(lián)體合作交流討論會(huì)

醫(yī)聯(lián)體合作交流討論會(huì)重點(diǎn)討論醫(yī)聯(lián)體系中合作及轉(zhuǎn)診存在的問題，討論如何拓展與提升醫(yī)聯(lián)體中的合作領(lǐng)域、科研課題等。通過不斷溝通交流，提升合作效率。

4.3 核心醫(yī)院幫助醫(yī)聯(lián)體各成員單位開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作

加強(qiáng)女性盆底功能障礙疾病防治醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要在落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診政策同時(shí)，認(rèn)真策劃盆底康復(fù)、骨盆修復(fù)領(lǐng)域的診療和研究，開拓私密整形領(lǐng)域的泌尿生殖道整形、陰道生物束帶緊縮等手術(shù)，開展女性性功能障礙診療項(xiàng)目等新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作。通過不斷開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研課題，調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)院資源的利用率。為此醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院科室要有計(jì)劃地接收各醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，定期安排組織培訓(xùn)班，加強(qiáng)基層學(xué)科建設(shè)，提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和科研能力，達(dá)到全面提升各成員機(jī)構(gòu)的軟、硬件水平。

本研究所涉及的女性盆底功能障礙疾病防治醫(yī)聯(lián)體，是以專病關(guān)聯(lián)醫(yī)院?？茷橄盗械膶２》乐?、研究的松散型聯(lián)合體，又是建立在市衛(wèi)健委的規(guī)劃之下，在衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，在核心醫(yī)院科室努力下，在各個(gè)成員機(jī)構(gòu)科室積極工作下，逐漸實(shí)現(xiàn)了“防治功能覆蓋、診療水平提升”的功能，展現(xiàn)出良好的前景。在醫(yī)聯(lián)體各方緊密協(xié)作下保證了醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展，并將逐漸實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有序就醫(yī)格局，為提高廣大婦女健康和生活質(zhì)量做出了應(yīng)有的努力。