張國城 黃英

摘要：目的：分析N末端前體BNP（NT-proBNP）檢驗結(jié)果指導(dǎo)救治基層老年呼吸困難患者的效果。方法：回顧分析2020年1月至2021年6月因呼吸困難急診入院的130例老年患者，2020年度66例患者為對照組予常規(guī)救治，2021年度64例患者為觀察組，在NT-proBNP檢測結(jié)果指導(dǎo)下救治。對兩組患者搶救成功率、住院時間進(jìn)行分析比較。結(jié)果：2021年度以NT-proBNP結(jié)果指導(dǎo)下救治的觀察組的搶救成功率（87.50%）明顯高于2020年度對照組（72.73%%），觀察組住院天數(shù)（9.5士5.8）亦明顯少于對照組（12.3士6.4）。結(jié)論：NT-proBNP檢驗結(jié)果指導(dǎo)救治基層老年呼吸困難患者效果明顯，使患者明顯獲益，值得在基層推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：呼吸困難;N末端前體BNP;老年人;基層

【Abstract】 Objective ：To investigate the clinical effects of N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP） in elderly patients with dyspnea in rural areas. Methods：Retrospective analysis of 130 elderly patients hospitalized due to dyspnea from January 2020 to June 2021. 66 patients in 2020 were treated as the control group and 64 patients in 2021 were treated as the observation group under the guidance of NT proBNP test results. The rescue success rate and hospitalization time of the two groups were analyzed and compared. Results ：The rescue success rate of the observation group treated under the guidance of NT proBNP results in 2021 （87.50%） was significantly higher than that of the control group in 2020 （72.73%）， and the length of hospital stay in the observation group （9.5±5.8） was significantly less than that in the control group （12.3±6.4）. Conclusion ：The results of NT proBNP test are effective in guiding the treatment of elderly patients with dyspnea in rural areas， which is worthy of popularization and application ?in the basic hospital.

【Key words】 NT-proBNP; elderly ; dyspnea ; rural areas

【中圖分類號】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

呼吸困難是急診常見急癥，如不能及時施以正確有效的救治措施，常危及患者的生命。尤其是在農(nóng)村、基層醫(yī)院的呼吸困難患者，常常因缺乏明確的病史、缺乏超聲心動圖、MRI等輔助條件，且搬運、轉(zhuǎn)送患者不便，不能及時正確判斷是因為心力衰竭還是肺部疾患引起呼吸困難，容易造成搶救延誤，引起嚴(yán)重后果。N末端B型腦鈉肽前體（ NT-proBNP）檢測已經(jīng)推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷[1]。對64例老年呼吸困難患者進(jìn)行NT-proBNP檢驗，根據(jù)NT-proBNP結(jié)果判斷患者是否存在左心衰竭，進(jìn)而施以相應(yīng)救治措施，與未檢測NT-proBNP的66例患者進(jìn)行臨床對比分析，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 我院從2021年1月開始應(yīng)用快速測定NT-proBNP項目，對呼吸困難的患者常規(guī)予NT-proBNP檢測，根據(jù)檢驗結(jié)果判斷是否存在心力衰竭，并制定相應(yīng)的救治方案。選擇2020年1月至2021年6月在我院內(nèi)科住院救治的老年呼吸困難患者130例，排除急性冠脈綜合征、腫瘤晚期、和肝腎功能衰竭和未入院患者，年齡60～92（72.0 +8.3）歲，其中男77例、女53例。按照2020和2021年度分為對照組和觀察組，對照組66例，觀察組64例，兩組性別、年齡比較無顯著差異。

1.2 NT-proBNP測定方法 本院使用的儀器是廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的干式熒光免疫分析儀FS-205和粵械注準(zhǔn)20172401013 NT-proBNP測定試劑。采用免疫熒光雙抗體夾心法定量檢測人全血、血清或血漿中的NT-proBNP濃度。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所選患者為60歲以上。參考2018年中國心力衰竭診斷和治療指南，當(dāng)NT-proBNP小于300 pg/mL時，排除心源性呼吸困難; 年齡小于75歲且NT-proBNP大于900 pg/mL時或年齡大于75歲且NT-proBNP大于1800 pg/mL時考慮存在心源性因素;NT-proBNP處于灰色區(qū)間時，結(jié)合臨床判斷，并動追蹤NT-proBNP的變化。

1.4 治療方法

1.4.1觀察組救治方法

NT-prBNP小于300 pg/mL的患者，施以肺源性呼吸困難的救治方案。予給氧、清清理呼吸道、擴(kuò)張支氣管，化痰、抗感染藥，必要時予胸腔穿刺、引流，無創(chuàng)輔助通氣等措施。

年齡小于75歲且NT-proBNP大于900 pg/mL或年齡大于75歲且NT-proBNP大于1800 pg/mL的患者，以救治心力衰竭措施為主，取坐位或半坐位，中高流量給氧，心電、血壓、氧飽和監(jiān)護(hù)，予擴(kuò)血管、利尿，必要時予強(qiáng)心藥治療，并積極處置血壓、感染等誘因以及支持治療。

NT-proBNP處于灰色區(qū)間時，結(jié)合臨床綜合分析判斷，兼顧心源性和肺源性因素進(jìn)行救治。

本組患者治療期間動態(tài)檢測NT-proBNP，根據(jù)其結(jié)果變化必要時調(diào)整救治方案，心源性呼吸困難患者治療后NT-proBNP下降超過30%予出院。

1.4.2. 對照組救治方法

對照組患者未進(jìn)行 NT-prBNP檢測，亦無動態(tài)心電圖、MRI等檢查，常規(guī)予心電圖、DR、生化等檢驗檢查，結(jié)合臨床綜合判斷患者呼吸困難的原因，采取相應(yīng)的針對肺源性因素或者心源性因素的措施，必要時兩者兼顧，在臨床救治中依病情發(fā)展及時調(diào)整措施和方案。

1.5 療效評價

臨床療效分為顯效、好轉(zhuǎn)、無效三個級別。明確心源性呼吸困難的患者，運用NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，心功能改善2級以上的為顯效，心功能改善1級的為有效，病情無好轉(zhuǎn)或加重為無效。其它不明確為心源性呼吸困難的患者采用改良版mMRC量表評分，減少2分以上為顯效，得分減少1分為有效，病情無好轉(zhuǎn)或加重為無效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料以表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用x檢驗;P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組搶救成功率（87.50 % ）明顯高于對照組（72.73 %），觀察組住院時間（9.5士5.8）亦明顯少于對照組（12.3士6.4），詳見下表。

3討論

呼吸困難是內(nèi)科常見的急癥，引起呼吸困難的原因大部分是心源性和肺源性兩種。呼吸困難的老年患者多數(shù)病情危重，若未能及時了解患者病史資料和有效的檢驗檢查措施，往往很難及時明確病因，因而難以開展快速有效治療[2]，容易導(dǎo)致病情加重甚至死亡的不良后果。農(nóng)村基層的老年患者，病史資料多不完整，癥狀表述含糊，就診往往不及時、轉(zhuǎn)診多被拒絕，常常合并有多種基礎(chǔ)疾病，且基層醫(yī)院往往缺乏超聲音心動圖、MRI、肺功能機(jī)等專業(yè)設(shè)備，臨床醫(yī)生對呼吸困難的老年患者多根據(jù)綜合臨床表現(xiàn)初步判斷其病因是心源性還是肺源性為主，予相應(yīng)病因治療及對癥治療，難以判斷的患者予經(jīng)驗性中性治療。因臨床判斷準(zhǔn)確率不高，造成部分患者救治措施針對性不強(qiáng)，難以快速見效，容易造成病情延誤甚至加重不可逆轉(zhuǎn)。因此，在基層、農(nóng)村醫(yī)院迫切需要及時快速鑒別呼吸困難患者是否存在心力衰竭的方法。NT-proBNP半衰期較長，血中的穩(wěn)定性較好，在心力衰竭患者的診斷中有比較高的敏感性和特異性，呼吸困難的老年患者進(jìn)行NT-proBNP檢測，通過對患者血液中NT-proBNP的檢測可以反映其心功能，當(dāng)其濃度升高時則表示患者出現(xiàn)心功能不全的癥狀，此時患者就需及時進(jìn)行針對性的治療[3-5]，從而能及時獲得確切的臨床療效，避免診治的延誤影響及時控制病情，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。

肺部感染是慢性心功能不全急性發(fā)作的最常見誘發(fā)因素[6]，而心衰患者由于肺循環(huán)淤血易導(dǎo)致感染，兩者交互影響[7]，容易形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。急性左心衰竭或慢性心衰加重期的患者如不能及時得到正確的診斷和有效的救治，可能很快加重至不可逆轉(zhuǎn)的低氧血癥和休克，在數(shù)小時內(nèi)就可能導(dǎo)致死亡，一般臨床要求左心衰竭肺水腫的患者必需要在三個小時內(nèi)病情得到初步控制，初步獲得臨床療效。因此，呼吸困難的患者中及時發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確判斷心力衰竭尤為關(guān)鍵，而基層醫(yī)院卻多數(shù)缺乏專業(yè)的診斷設(shè)施和技術(shù)，農(nóng)村呼吸困難的患者也常常沒有上轉(zhuǎn)的條件或者不愿意上轉(zhuǎn)，此時醫(yī)生就不得不面對這樣一個棘手的難題。NT-proBNP快速檢測技術(shù)方法并不復(fù)雜，設(shè)備和耗料也逐漸普及國產(chǎn)化，其項目收費價格相對急危重癥救治總體費用來說并不昂貴，適合在基層開展。今年以來，我們對農(nóng)村的老年呼吸困難患者常規(guī)進(jìn)行NT-proBNP檢測，采用快速檢測方法，及早為臨床醫(yī)生提供有力的證據(jù)。參考心力衰竭診斷和治療指南推薦的NT-proBNP判斷心衰標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)其結(jié)果判斷病因主要為心源性或者肺源性，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取與之相應(yīng)的救治措施，這些針對肺部疾患、心衰或者兼而有之的處置措施，能夠盡早、果斷應(yīng)用于相應(yīng)的患者，從而及時發(fā)揮作用。特別是判斷存在左心衰竭的患者，及時應(yīng)用利尿、擴(kuò)血管減輕心臟負(fù)擔(dān)、必要時予強(qiáng)心藥物，往往能在短時間內(nèi)阻止病情的惡化，為危重的患者贏得搶救時間。而對于NT-proBNP水平在灰色區(qū)間的患者，應(yīng)著重處置肺部的病因和癥狀，基層醫(yī)院一般缺乏細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗的條件，抗感染的措施往往在數(shù)天以后才能獲得確切效果，在此期間，患者因感染問題而導(dǎo)致心衰加重的情況常有發(fā)生，臨床醫(yī)生在救治過程中需密切觀察病情和動態(tài)監(jiān)測其NT-proBNP的變化，在NT-proBNP水平達(dá)到心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時調(diào)整措施，優(yōu)先處置心衰肺水腫問題，避免因漏診延誤救治導(dǎo)致的加重甚至死亡的不良后果，減少醫(yī)療風(fēng)險。我們在呼吸困難的患者中應(yīng)用NT-proBNP快速檢測半年來，總體上獲得較為滿意的效果，與未進(jìn)行NT-proBNP檢測的患者相比，總有效率比較高和平均住院時間比較短，此項目在農(nóng)村基層開展應(yīng)用可使患者明顯獲益，也是值得基層醫(yī)院廣泛采用的技術(shù)方法。

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作者簡介：張國城（197108），男，漢族，廣東省大埔人，心血管副主任醫(yī)師，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，研究方向：高血壓、心力衰竭防治。