張趙光 唐利軍 董琳

【中圖分類號(hào)】R714.62+7 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）10--01

糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）是由于身體內(nèi)胰島素缺乏而致胰島素的反調(diào)激素增加，使身體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解過程紊亂。出現(xiàn)以高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。菌血癥是由于細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素造成的全身感染。有報(bào)道指出，55%的菌血癥是由革蘭陰性桿菌引起，主要為大腸埃希菌，易在人體免疫力低下時(shí)出現(xiàn)。大腸埃希菌是糖尿病患者感染最常見的致病菌。急性腎臟損傷（Acute kidney injury，AKI）是由多種原因?qū)е碌哪I臟損傷，原因可以分為腎前性腎臟損傷、腎性腎臟損傷以及腎后性腎臟損傷。高血糖、高血酮導(dǎo)致腎臟損傷。高血糖、高血酮以及代謝性酸中毒也可致心肌損傷，其中可以通過心電圖的變化及血中心肌酶譜的升高來(lái)直接證明。本例患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒后，合并菌血癥、急性腎臟損傷、急性心肌損傷。本例在國(guó)內(nèi)報(bào)道較為少見。本文作者將本科室成功救治例 DKA并發(fā)菌血癥、急性腎損傷、急性心肌損傷的患者診療過程及方法報(bào)道如下，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1.病例資料

患者，女性40 歲，因“納差4天，胸悶、憋氣1天”。于 2021年 8月 12 日10：03入本院急診。4天前患者勞累后出現(xiàn)納差，有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)腹痛和腹瀉，無(wú)發(fā)熱。1天前突然出現(xiàn)胸悶、憋氣，與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，休息后不能緩解，無(wú)心慌、胸痛，無(wú)肩背部放射痛。在急診行化驗(yàn)檢查示葡萄糖測(cè)定>38.86mmol/l，血酮體陽(yáng)性，D-二聚體20.85mg/l，肌酐391.2umol/l，尿酸893.7umol/l。既往“高血壓”病史2余年，最高180/110mmhg?？诜袄i沙坦”治療，血壓控制在130-140/70-90mmhg。否認(rèn)糖尿病病史。2年前因“畸胎瘤”行手術(shù)治療。入科體檢：血壓180/76mmhg，脈率130次/分。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。心界擴(kuò)大，心率130次/分。心音正常。輔助檢查：8月12日急查C反應(yīng)蛋白280.2mg/l，血?dú)馊?xiàng)：pH值7.29，二氧化碳分壓45mmhg，氧分壓52mmhg，鈉離子126，0mmol/l，血糖18.20mmol/l，碳酸氫根離子濃度21.60mmol/l，剩余-4.90mmol/l。急查心梗三聯(lián)：肌紅蛋白定量434.00ng/ml。急查降鈣素430.94ng/ml。急查腎功：肌酐416.6umol/l，尿酸882.9umol/l。急查電解質(zhì)：鈉131.0mmol/l，氯95.8mmol/l，鈣1.95mmol/l。尿常規(guī)加鏡檢尿糖4+，酮體陰性，細(xì)菌6550/ul。8月13日：血細(xì)胞五分類：血紅蛋白98.0g/l，血小板計(jì)數(shù)109*10^9/l。糖化血紅蛋白10.30%。血清肌鈣蛋白I 0.173ng/ml。尿腎功：尿免疫球蛋白G203.6mg/l，尿微量白蛋白952.14mg/l。降鈣素原：432.39ng/ml。肝功：白蛋白26.80g/l。腎功：肌酐441.00umol/l，尿酸841.0umol/l。葡萄糖：10.82mmol/l。心肌酶譜：乳酸脫氫酶699.00U/L，乳酸脫氫酶同工酶1196.75U/L，肌酸激酶185.00U/L。抗胰島素抗體：陰性。腹部CT示：腎臟周圍炎癥（腹部CT見雙腎體積略增大雙側(cè)腎周筋膜增厚，周圍脂肪間隙密度略增高，圖1）。根據(jù)患者病史、臨床癥狀及體征、輔助檢查結(jié)果，急診給予胰島素泵入、補(bǔ)充碳酸氫鈉、補(bǔ)液等積極治療后轉(zhuǎn)入全科病房，后因患者出現(xiàn)少尿，肌酐，尿酸進(jìn)行性升高，聯(lián)系我科會(huì)診后，轉(zhuǎn)入我科病房。給予補(bǔ)液、碳酸氫鈉堿化、胰島素降血糖、呋塞米利尿以及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，有尿頻、尿急，留取血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，結(jié)果均提示大腸埃希菌。根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇美羅培南抗感染治療。住院期間多次復(fù)查血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、CRP、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率、心肌酶等相關(guān)指標(biāo)，患者肌酐水平、炎癥指標(biāo)明顯降低，肌鈣蛋白I未見明顯異常。患者好轉(zhuǎn)出院，囑患者出院后規(guī)律服用降糖藥物控制血糖。

圖1 腹部CT圖

2.討論

糖尿病患者由于血糖濃度升高，致尿液中葡萄糖含量增多，使得病原菌易浸入及繁殖，造成泌尿系統(tǒng)感染，還可以合并菌血癥。此外酮癥酸中毒時(shí)由于產(chǎn)生大量酮體，代謝性酸中毒，使得機(jī)體免疫功能受到缺陷，加重感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)病原體感染也會(huì)加重DKA病情。革蘭陰性桿菌是糖尿病合并尿路感染的最主要的細(xì)菌，以大腸埃希菌為主。患者入院后有尿急、尿頻的癥狀，我們留取了尿培養(yǎng)，提示大腸埃希菌。同時(shí)患者出現(xiàn)高熱的表現(xiàn)，我們留取血培養(yǎng)提示大腸埃希菌。及早進(jìn)行抗炎治療對(duì)DKA預(yù)后有較好的結(jié)果。關(guān)于抗生素的選擇問題，有研究發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林耐藥率較高。革蘭陰性菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物敏感。此例患者我們選擇使用美羅培南抗菌治療。美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用，其容易穿透大多數(shù)革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌的細(xì)菌壁，而達(dá)到其作用靶點(diǎn)青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）。除金屬β-內(nèi)酰胺酶以外，其對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶的水解作用具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性（7-8）。根據(jù)患者腎小球?yàn)V過率水平，及時(shí)調(diào)整用量，避免加重對(duì)腎臟的損傷。患者使用美羅培南后，患者未在出現(xiàn)發(fā)熱。

患者入院時(shí)出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀，查血清肌鈣蛋白I結(jié)果示正常值3倍以上。心肌肌鈣蛋白則僅存在于心肌細(xì)胞中，是由肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌鈣蛋白C（cTnC）三種亞單位組成的絡(luò)合物。心肌肌鈣蛋白I是一種收縮蛋白，其對(duì)心肌損傷有較高的特異性。當(dāng)代謝性酸中毒時(shí)，心肌細(xì)胞受損，釋放肌鈣蛋白?；颊咝貝?、憋氣，肌鈣蛋白I升高，心電圖可見提前出現(xiàn)的P'-QRS-T波群，III、aVFT波低平，診斷為1.竇性心律2.房性早搏3.T波改變（圖2），未見動(dòng)態(tài)性ST-T段抬高或壓低的表現(xiàn)，給予堿化、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療后，患者憋氣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肌鈣蛋白I降至正常，心肌酶譜降至正常?？紤]是由于酸中毒造成的急性心肌損傷。若一位糖尿病酮癥酸中毒的患者出現(xiàn)肌鈣蛋白I升高，且有胸悶、憋喘的臨床表現(xiàn)，但心電圖、心臟彩超不提示心臟缺血的證據(jù)時(shí)，此時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，可能會(huì)增加患者有創(chuàng)操作及感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后。

圖2 心電圖

患者入院后2日內(nèi)出現(xiàn)肌酐進(jìn)行性升高，追問病史，患者以前肌酐處于正常水平。此次出現(xiàn)肌酐升高考慮急性腎臟損傷。治療急性腎損傷主要是尋找原因。按照部位可以分為腎前性、腎后性以及腎性?；颊呒韧鶡o(wú)尿路結(jié)石，膀胱腫瘤等引起腎后梗阻的因素，此次行腹部CT也未發(fā)現(xiàn)腎后梗阻，故可排除。詢問患者發(fā)病前的2-3天內(nèi)，患者飲水量大大減少，進(jìn)食量減少。另外糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，由于胰島素含量絕對(duì)不足，致胰島素的反調(diào)激素增加，使得肝、腎等產(chǎn)生葡萄糖，而外周組織對(duì)糖的利用減弱，致血液滲透壓升高，有利于尿液排出，造成循環(huán)血容量降低，導(dǎo)致腎臟組織灌注不足，造成腎臟損傷。所以，補(bǔ)液是關(guān)鍵。補(bǔ)液首選等滲氯化鈉溶液，補(bǔ)液量按照患者體質(zhì)量10%來(lái)計(jì)算，根據(jù)患者病情，注意補(bǔ)液的速度，防止出現(xiàn)腦水腫或肺水腫。結(jié)合患者腹部CT示：腎周圍炎癥?；颊吣蚺囵B(yǎng)示大腸埃希菌，考慮患者由于尿路逆行感染所致相關(guān)性腎臟損傷。其最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌中的大腸埃希菌和肺炎鏈球菌。有研究指出，在大腸埃希菌感染腎臟后，對(duì)腎臟行穿刺活檢，電鏡下可見腎組織水腫， 腎小管明顯擴(kuò)張，上皮細(xì)胞變性、壞死;管腔呈“空泡樣”改變，此時(shí)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL）水平升高，比且比sCr和BUN水平升高時(shí)間早，說(shuō)明NGAL升高要比肌酐和尿素氮更可以說(shuō)明早期腎臟損傷情況。但由于我院尚未開展此項(xiàng)檢查，所以現(xiàn)只能依據(jù)腎功能等相關(guān)指標(biāo)來(lái)提早發(fā)現(xiàn)患者腎臟損傷，并及時(shí)采取干預(yù)措施。

綜上所述，本例中年女性，既往否認(rèn)糖尿病病史，起病急，病情重。出現(xiàn)菌血癥、急性腎臟損傷、急性心肌損傷等一系列并發(fā)癥。因此，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。這對(duì)于改善患者預(yù)后有很大幫助。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)加強(qiáng)健康意識(shí)，積極查體，發(fā)現(xiàn)問題早期診治。對(duì)于社會(huì)來(lái)言，應(yīng)進(jìn)一步完善健康管理體系，為健康中國(guó)保駕護(hù)航。

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作者簡(jiǎn)介：張趙光（1995.02-），男，漢族，山東省聊城市人，山東第一醫(yī)科大學(xué)碩士研究生在讀，主要研究方向：內(nèi)科學(xué)。

通訊作者：董琳（1978.10-），漢族，碩士研究生學(xué)歷，山東第一醫(yī)科大學(xué)副教授，主要研究方向：血液腫瘤診治。