張煜 胡曉東 劉楊文易 何雁 李永波 蔣仕華 李志申 馬學(xué)兵 鄭曉茜 陸華莉

摘要：目的 探討自制的負壓吸引裝置聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）治療腎結(jié)石的應(yīng)用價值。方法 選取腎結(jié)石患者100例，根據(jù)兩組患者治療方法的不同分為兩組，每組50例，對照組患者予以無負壓吸引裝置的RIRS進行治療，觀察組行自制負壓吸引裝置聯(lián)合RIRS進行治療，觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥、治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中腎盂內(nèi)壓力、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后第一天白細胞計數(shù)、術(shù)后第一天中性粒細胞百分比、術(shù)后第一天PCT值和術(shù)后第一天CRP值、術(shù)后感染性休克發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組一期結(jié)石清除率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中術(shù)后出血介入治療率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 自制負壓吸引裝置聯(lián)合RIRS治療腎結(jié)石能顯著減少術(shù)后感染、降低感染性休克發(fā)生率，效果良好。

關(guān)鍵詞：自制負壓吸引裝置;輸尿管軟鏡取石術(shù);腎結(jié)石

【中圖分類號】R692.4 ?【文獻標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10- -02

輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是可有效治療上尿路結(jié)石的常用方法，有創(chuàng)傷小、效果好、出血少等優(yōu)點。但存在術(shù)中腎盂內(nèi)壓力（renal pelvic pressure，RPP）高、碎石時間長，術(shù)后引發(fā)感染、尿源性膿毒血癥、休克甚至死亡等并發(fā)癥，也即所謂“出血丟腎、感染丟命”的風(fēng)險。因此，預(yù)防患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

我院自2019年10月至2021年7月，應(yīng)用自行研制的負壓吸引裝置聯(lián)合RIRS治療腎結(jié)石，在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥以及結(jié)石清除率等方面取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的100例腎結(jié)石患者。其中男52例，女48例;年齡52～61歲，平均（55.2±5.4）歲;結(jié)石長徑為 1.3～3.4cm，平均（2.8±0.9）cm。所有患者均行超聲、KUB+IVP及CT確診，且術(shù)前二周預(yù)置DJ 管。其中雙腎結(jié)石17例。56例無腎積水，伴有同側(cè)腎積水71例，按照住院號的奇偶性進行分組，奇數(shù)納入觀察組，偶數(shù)納入對照組，且兩組在一般資料上無差異。對照組：50例，男26例、女24例，平均年齡（ 54.8±3.8）歲;結(jié)石平均直徑（3.2±1.3）cm。觀察組：50例，男26例、女24例，平均年齡（53.9±6.3）歲;結(jié)石平均直徑（2.4±0.6）cm。

1.2自制的負壓吸引裝置制作及使用方法

1.2.1組成材料 絲線、12/14輸尿管軟鏡鞘、28Fr“T”管、手套、負壓吸引管（圖1）。

1.2.2組裝過程

（1）在“T”管長臂端距開口3cm處剪直徑1cm×0.8cm橢圓形缺口，一個短臂約2cm處剪斷（圖2）。

（2）手術(shù)手套剪下指尖一段、并剪下其下方段作為橡皮筋（圖3）。

（3）12/14輸尿管軟鏡鞘外鞘末端剪下（圖4）。

（4）用28F的“T”管，未剪過短臂的一端套在12/14輸尿管軟鏡鞘外鞘并用橡皮筋輕結(jié)扎固定，剪過短臂的一端套手術(shù)手套指尖一段并用橡皮筋或絲線輕結(jié)扎固定，手套指尖戳孔，長臂開口與中心負壓管相接（如圖5a、5b、5c）。

1.2.3使用方法 將“T”管剪過短臂的一端套手術(shù)手套指尖一段并用橡皮筋輕結(jié)扎固定，手套指尖戳孔，長臂開口與中心負壓管相接，將未剪過短臂的一端套在輸尿管軟鏡通道鞘并用橡皮筋輕結(jié)扎固定，打開手術(shù)室中央負壓吸引。將輸尿管軟鏡依次通過手套指尖、T管內(nèi)腔、輸尿管軟鏡通道鞘進入集合系統(tǒng)，在打開負壓吸引的同時助手用注射器自輸尿管軟鏡腔內(nèi)往集合系統(tǒng)內(nèi)注射生理鹽水，兩者使水流形成回路，以保證手術(shù)視野清晰不會對手術(shù)操作造成影響，同時降低RPP、減少術(shù)后感染性休克和術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率。用鈥激光進行碎石處理，根據(jù)術(shù)中具體情況，若需要負壓時，術(shù)者左手按壓“T”管長臂橢圓形缺口，腎內(nèi)形成負壓吸石粉、碎石塊、沖洗液以及膿苔等從輸尿管軟鏡鞘內(nèi)經(jīng)“T”管長臂負壓吸出。若不需要負壓時，不按壓“T”管長臂橢圓形缺口，則未能有效形成負壓吸引，壓力與對照組相當(dāng)。

1.3 手術(shù)方法 兩組均采用全麻，截石位，先在輸尿管鏡下取出預(yù)置的DJ 管，接著在輸尿管鏡下置入剪去頭端的5F輸尿管導(dǎo)管至腎盂口，再置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入12/14輸尿管軟鏡鞘至腎盂口。輸尿管軟鏡自鞘內(nèi)進入腎盂腎盞，應(yīng)用威孚萊50W鈥激光機碎石，粉末化碎石術(shù)后自行排出。對照組患者予以無負壓吸引裝置的RIRS進行治療，觀察組行自制負壓吸引裝置聯(lián)合RIRS進行治療，接負壓吸引（參數(shù)為0.010～0.020MPa）。術(shù)畢常規(guī)留置雙“J”管和尿管，檢查血常規(guī)，行KUB判斷碎石情況，術(shù)后1～3d拔尿管。

1.4術(shù)中RPP測量 兩組所有患者術(shù)中于輸尿管軟鏡鞘外常規(guī)逆行置入剪去頭端的5F輸尿管導(dǎo)管腎盂口，通過Tru wave-PX260型一次性壓力傳感器接導(dǎo)管與PHILIPS-MP20型監(jiān)護儀有創(chuàng)血壓測量通道，將壓力傳感器固定在腎盂口平面。測壓系統(tǒng)校準(zhǔn)歸零，每秒鐘采集一次數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)自動存入計算機記錄、分析。

1.5評價指標(biāo) 分析兩組的一般治療指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥情況。所有手術(shù)患者均在術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天抽血檢查血常規(guī)，根據(jù)術(shù)前和術(shù)后血常規(guī)中血紅蛋白的差值來計算該患者的術(shù)中出血量;所有患者在術(shù)后第1天，抽血檢查白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、降鈣素原（procalcitonin， PCT）及C反應(yīng)蛋白（C reaction protein， CRP）;術(shù)后3天內(nèi)體溫>38.5℃即為術(shù)后發(fā)熱;通過壓力感受器記錄術(shù)中RPP。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)中RPP、一期結(jié)石清除率、術(shù)后感染性休克發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后出血介入治療率、術(shù)后第一天PCT值和CRP值。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS Statistics 22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的用Mann-Whitney U檢驗;多組間的比較采用單因素方差分析，臨床參數(shù)計量資料各組之間使用X2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。P<0.05，代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組的治療一般情況

觀察組的術(shù)中RPP、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后第一天白細胞計數(shù)、術(shù)后第一天中性粒細胞百分比、術(shù)后第一天PCT值、術(shù)后第一天CRP值均顯著小于對照組（P<0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組的者治療效果和術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組的一期結(jié)石清除率高于對照組（P<0.05），觀察組的術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后感染性休克發(fā)生率均顯著小于對照組（P<0.05） ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后出血介入治療率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

RIRS是治療上尿路結(jié)石的常用方法，手術(shù)需在高壓灌注下進行，術(shù)中灌注是決定碎石效率、視野清晰度、避免術(shù)中損傷的重要因素，但高壓灌注同時會引起RPP升高。輸尿管軟鏡鞘雖在一定程度上降低了RPP[1][2]，但RPP超過30～35 mmHg時，會導(dǎo)致腎盂淋巴結(jié)和腎盂靜脈反流，引起灌注液體、細菌、內(nèi)毒素等吸收人血，近期會導(dǎo)致發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)綜合征、尿源性膿毒血癥、休克等并發(fā)癥，遠期會導(dǎo)致腎功能損害[3]。由于RIRS術(shù)中RPP高引起一系列并發(fā)癥具有時間累積效應(yīng)[4]。因此，術(shù)中保持較低RPP、縮短手術(shù)操作時間對預(yù)防患者術(shù)中、術(shù)后尿源性膿毒血癥有重要意義。本研究應(yīng)應(yīng)用自行研制的負壓吸引裝置聯(lián)合RIRS治療上尿路結(jié)石，具有以下優(yōu)勢：①可以通過“導(dǎo)管-壓力傳感器-監(jiān)護儀有創(chuàng)血壓測量通道”進行1次/秒的頻率實時監(jiān)測RPP，調(diào)節(jié)術(shù)中灌注入水壓力，使RPP控制在≤30 mmHg;②可及時將粉末化碎石吸出，避免碎石形成“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象干擾術(shù)野，又可利用負壓的吸力，減少結(jié)石移動，提高碎石效率，減少術(shù)中損傷，避免各腎盞尋找結(jié)石、縮短手術(shù)時間;③直接將結(jié)石碎塊從各盞中吸至通道鞘前端，形成結(jié)石自動找通道的局面，最大程度減少了尋找結(jié)石過程中遺漏、殘石等情況，提高一期結(jié)石清除率;④可根據(jù)術(shù)中具體情況，按壓“T”管長臂橢圓形缺口，隨意控制和調(diào)節(jié)負壓狀態(tài)，避免持續(xù)灌注導(dǎo)致減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，應(yīng)用自制的負壓吸引裝置聯(lián)合RIRS治療腎結(jié)石的手術(shù)效果好、成本低廉、清石高效、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣！

參考文獻：

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[2]Rehman J， Monga M， Landman J， Lee DI， Felfela T， Conradie MC， Srinivas R， Sundaram CP， Clayman RV： Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths. Urology 2003， 61（4）：713-718

[3]程躍，馬建偉，余瑛瑛，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石對腎功能的影響[J].中華泌尿外科雜志，2012，33：774-777

[4] ZHONG W， ZENG G， WU K， et al. Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative feverJ]. Journal of Endourology， 2008，22（9）： 2147-2151.

基金項目：云南省教育廳科學(xué)研究基金教師類項目（No.2020J0607）