郭松森 郝明霞

（河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院急診科 安陽(yáng) 455000）

急性胸痛是急診內(nèi)科常發(fā)疾病，相關(guān)資料指出，急診科中發(fā)生急性胸痛占比可達(dá)1/5，在三甲級(jí)醫(yī)院中高達(dá)20%～30%[1]。急性胸痛的病因較多，臨床表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，如急性肺栓塞等時(shí)間依賴性強(qiáng)，需及時(shí)診斷治療。急診分診時(shí)能否在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)危險(xiǎn)性急性胸痛患者做出正確的評(píng)估，對(duì)縮短就診時(shí)間、提高預(yù)后極為重要，故快速準(zhǔn)確評(píng)估高危型急性胸痛極為重要。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分是評(píng)估急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）中不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高型心肌梗死危險(xiǎn)度的一種工具，是ACS 危險(xiǎn)評(píng)估的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。血清肌鈣蛋白（Cardiac TroponiⅠ,cTnⅠ）是心肌纖維所特有的蛋白物質(zhì)，心肌損傷4 h后可釋放入血，故臨床將其作為心肌損傷的標(biāo)志[2]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil-lymphocyte Ratio,NLR）能準(zhǔn)確地反映炎癥程度，近年來(lái)有研究指出，NLR 作為一個(gè)新的炎癥預(yù)測(cè)指標(biāo)，其在諸多心血管疾病的評(píng)估預(yù)后中發(fā)揮重大作用[3]。B 型鈉尿肽（B-type Natriuretic Peptide,BNP）為天然激素，具有生物活性，也是鑒別心力衰竭的標(biāo)志物之一[4]。但目前對(duì)于GRACE 評(píng)分與cTnⅠ、NLR、BNP 對(duì)急診胸痛患者危險(xiǎn)分層及心血管不良事件（Major Adverse Cardiac Events,MACE）預(yù)測(cè)價(jià)值的研究較少，本研究旨在探討GRACE 評(píng)分及血清cTnⅠ、NLR、BNP 水平對(duì)急診胸痛患者危險(xiǎn)分層及MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2021 年2 月收入我院急診科以胸痛為主訴的124 例患者為研究對(duì)象。其中男79 例，女45 例；年齡21～87 歲，平均年齡（64.24±10.24）歲。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以急性非創(chuàng)傷性胸痛為主訴的就診者；（2）年齡≥18 歲者；（3）高度懷疑為ACS 者；（4）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）風(fēng)濕病或癌癥引發(fā)全身疼痛累及胸部者；（2）快速心律失?；蚍嗡[者；（3）患有終末期疾病或嚴(yán)重肝腎疾病者。

1.3 研究方法 隨訪患者1 個(gè)月，根據(jù)隨訪結(jié)果分為MACE 組（n=23）與非MACE 組（n=101），采用多因素Logistic 回歸分析篩選MACE 危險(xiǎn)因素，采用ROC 曲線分析評(píng)估其預(yù)后價(jià)值，并根據(jù)GRACE 評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)估不同分層患者發(fā)生MACE 的差異。

1.4 觀察指標(biāo)（1）患者入院時(shí)抽取外周血液樣本5 ml，將血液樣本送至檢驗(yàn)科，常溫條件下放置1 h后，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min 持續(xù)離心15 min 后放置冰箱保存，采用血細(xì)胞分析儀（西門(mén)子，型號(hào)SE-2100）檢查血常規(guī)，并計(jì)算NLR 比值，采用化學(xué)發(fā)光儀（Abbott I-2000）測(cè)定血清cTnⅠ濃度，采取酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血漿BNP 水平。（2）統(tǒng)計(jì)并分析124 例患者的基礎(chǔ)資料，包括性別，年齡，病史（冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中），吸煙史，入院收縮壓、舒張壓，心率及呼吸頻率。（3）根據(jù)患者年齡、血壓、Killp 分級(jí)、肌酐、心率、疾病標(biāo)志物、發(fā)病后心臟驟停及心電圖8個(gè)影響因素進(jìn)行GRACE 評(píng)分，量表總分為372 分。＞140 分為高危；109～140 分為中危；＜108 分為低危。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)分析兩組之間的差異；計(jì)數(shù)資料以%表示，χ2檢驗(yàn)分析組間的差異。采用多因素logistic 回歸分析影響MACE 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的因素，采用ROC 曲線評(píng)估不同危險(xiǎn)因素的診斷價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 MACE 組與非MACE 組性別、年齡、高血壓患病率、腦卒中患病率、吸煙情況、心率、呼吸頻率及血壓等比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。MACE 組冠心病患病率、糖尿病患病率、cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評(píng)分均明顯高于非MACE 組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較（）

表1 兩組患者基線資料比較（）

2.2 MACE 危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析，得到cTnⅠ濃度、NLR 比值、BNP水平及GRACE 評(píng)分升高是MACE 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 MACE 危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

2.3 cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評(píng)分預(yù)測(cè)急性胸痛MACE 的ROC 曲線分析 經(jīng)ROC 曲線分析，得到血清cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評(píng)分均可作為預(yù)測(cè)急性胸患者發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)因子（P＜0.05）。見(jiàn)表3、圖1。

表3 cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評(píng)分預(yù)測(cè)急性胸痛MACE 的ROC 曲線分析

圖1 cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評(píng)分預(yù)測(cè)急性胸痛MACE 的ROC 曲線

2.4 GRACE 評(píng)分評(píng)估急性胸痛患者危險(xiǎn)分層 根據(jù)GRACE 評(píng)分對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，再隨訪1 個(gè)月，分析GRACE 評(píng)分預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。GRACE 評(píng)分高危組32 例（25.81%），中危組41 例（33.06%），低危組51例（41.13%），而隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)高危組11 例（34.38%）發(fā)生MACE，中危組8 例（19.51%）發(fā)生MACE，低危組4 例（7.84%）發(fā)生MACE，三組MACE 發(fā)生率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.16，P=0.001）。

表4 GRACE 評(píng)分評(píng)估急性胸痛患者危險(xiǎn)分層

3 討論

近年來(lái)，急性胸痛發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)[5]。急性胸痛病因復(fù)雜，危險(xiǎn)性高，包括MACE 發(fā)生率高的高危胸痛（如ACS）和低危胸痛。風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估可為急性胸痛治療提供正確的方向，有助于早期選擇合理的治療策略。急性胸痛患者臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶或標(biāo)記物特征存在很大的差異，根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶或標(biāo)記物特征預(yù)測(cè)MACE 風(fēng)險(xiǎn)的效果不理想。因此，臨床需要更為快速、準(zhǔn)確且合適的風(fēng)險(xiǎn)分層工具及血清標(biāo)志物以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療。

本研究中，急性胸痛并發(fā)MACE 的發(fā)生率為18.55%（23/124），且發(fā)現(xiàn)伴有冠心病、糖尿病的患者更容易并發(fā)MACE。目前，對(duì)于急性胸痛并發(fā)MACE 的研究結(jié)果不一，但對(duì)于MACE 的評(píng)估預(yù)測(cè)早已成為臨床的研究重點(diǎn)。血清cTnⅠ是一種收縮蛋白，一般在心臟損傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)經(jīng)心肌胞漿內(nèi)釋放入血，是新發(fā)現(xiàn)的心肌損傷標(biāo)志物，敏感性與特異性高。也有多項(xiàng)研究指出，炎癥是諸多心血管疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，炎癥標(biāo)志物能反映炎癥狀態(tài)，還可反映炎癥程度并預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征[6～8]。NLR 可作為炎癥標(biāo)志物反映機(jī)體炎癥水平。BNP 是評(píng)估心功能衰竭、冠脈病變的指標(biāo)[9]。GRACE 評(píng)分是臨床評(píng)估ACS 危險(xiǎn)分層的依據(jù)，是依據(jù)臨床病理總結(jié)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，包括8 個(gè)預(yù)測(cè)因素，分別計(jì)算后將患者分為高危、中危及低危三組，危險(xiǎn)程度越高患者發(fā)生MACE 可能性越大[10]。經(jīng)Logistic 分析得到，cTnⅠ濃度、NLR 比值、BNP 水平及GRACE 評(píng)分升高是MACE 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；且經(jīng)ROC 曲線分析得到，血清cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評(píng)分均可作為預(yù)測(cè)MACE 的風(fēng)險(xiǎn)因子（P＜0.05），上述結(jié)果均提示，血清cTnⅠ、NLR、BNP 及GRACE 評(píng)分均可有效判斷MACE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，GRACE 評(píng)分對(duì)評(píng)估急性胸痛患者高危風(fēng)險(xiǎn)有一定準(zhǔn)確率，分析可能與GRACE 評(píng)分本身包含變量較多有關(guān)。綜上所述，GRACE 評(píng)分及血清cTnⅠ、NLR、BNP 能有效評(píng)估急性胸痛患者M(jìn)ACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且GRACE 評(píng)分對(duì)于高危MACE 具有一定預(yù)測(cè)意義。