李明，周志剛，王偉琴，王瑞蘭，黃培杰

目前膿毒癥仍是導致ICU患者死亡的主要疾病之一[1]。2019年中國的一項ICU膿毒癥全國橫向調查顯示，每100例ICU患者中，20.6例確診為膿毒癥，其中90 d病死率達35.5%[2]。而伴發(fā)血小板減少的膿毒性休克患者，不僅住院時間、臟器功能恢復時間延長，病死率也更高[3]。甚至有研究顯示，伴發(fā)血小板減少的膿毒癥患者病死率會增加1.7倍[4]。因此，早期識別膿毒癥相關的血小板減少，對改善膿毒癥患者預后具有重要意義。已有研究表明，白介素不僅在早期診斷膿毒癥方面具有較高的敏感度和特異度，還與膿毒癥相關的毛細血管滲漏綜合征、低血壓、休克、器官衰竭等有關[5-6]。白介素水平的變化還與各種免疫性血小板減少有關[7-8]。白介素1、白介素6、白介素11等還可刺激骨髓巨核細胞，促進血小板生成[9]。但是，白介素與膿毒癥相關血小板減少之間的關系尚不明確?，F(xiàn)分析外周血6種白介素水平對膿毒癥相關血小板減少的預測價值，為早期識別膿毒癥相關的血小板減少提供新思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性隊列研究的方法，收集2017年7月—2020年6月上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室確診膿毒癥患者169例的臨床資料。根據確診第1天血小板數(shù)量是否>100×109/L，分為血小板減少組76例、血小板正常組93例。血小板減少組男47例，女29例，中位年齡62歲；序貫器官功能衰竭評分(SOFA)6(4,9)分；急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分分級：輕度15例，中度39例，重度22例；基礎疾?。焊哐獕?8例，糖尿病12例，慢性呼吸道疾病11例，心腦血管疾病7例；感染部位：呼吸道感染21例，腹腔感染25例，血流感染23例，皮膚軟組織感染3例，泌尿系統(tǒng)感染4例。血小板正常組男66例，女27例，中位年齡65歲；SOFA評分4(2.5,6)分；APACHE Ⅱ評分分級：輕度32例，中度44例，重度17例；基礎疾?。焊哐獕?3例，糖尿病26例，慢性呼吸道疾病13例，心腦血管疾病12例；感染部位：呼吸道感染47例，腹腔感染26例，血流感染14例，皮膚軟組織感染1例，泌尿系感染4例，其他部位1例。本研究嚴格遵守醫(yī)學倫理學要求并經醫(yī)院倫理委員會批準(審批號：2021KY004)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：患者符合膿毒癥3.0診斷標準[1]。(2)排除標準：有血液系統(tǒng)疾病史、免疫系統(tǒng)疾病史、ICU 住院時間<24 h及妊娠期或哺乳期患者。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 血小板數(shù)量及白介素檢測： 所有患者均在確診24 h內留取靜脈血10 ml，其中5 ml注入到無抗凝真空管中，離心留取上清液，采用ELISA法檢測血清白介素1、白介素2R、白介素6、白介素8、白介素10和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒購于美國RB公司，檢測儀器為日本伯樂680型酶標儀；5 ml管注入EDTA-K2抗凝管，測定血小板數(shù)量，檢測儀器為sysmex-2100五分類血球計數(shù)儀。上述指標檢測均按試劑盒操作說明書進行。

1.3.2 隨訪情況：確診時間為隨訪起點，每位患者在確診滿28 d隨訪1次，末次隨訪時間為2020年7月31日，隨訪方式包括電話、微信，主要隨訪內容為生存狀況。所有患者均未失訪，169例患者28 d內死亡36例，28 d病死率為21.3%。

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較 2組患者在性別、年齡、基礎疾病方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與血小板正常組比較，血小板減少組的SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、呼吸道感染比例、血流感染比例、病死率更高(P<0.05)，見表1。

表1 2組膿毒癥患者基線資料比較 [例(%)]

2.2 2組血清白介素水平比較 與血小板正常組比較，血小板減少組患者白介素-2R、白介素-6、白介素-10和TNF-α均明顯升高(P均<0.05)，白介素1和白介素8比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組膿毒癥患者6種白介素水平比較 [ M(Q1,Q3)]

2.3 白介素水平預測膿毒癥相關血小板減少的ROC曲線分析 選取2組中有差異的白介素2R、白介素6、白介素10和TNF-α，分析單獨及其聯(lián)合預測血小板減少的價值。結果顯示，4種白介素對血小板減少均具有一定的預測價值。ROC曲線下面積(AUC)比較，白介素10>白介素6>白介素2R>TNF-α，其中白介素6特異度最高，白介素10敏感度最高。4種白介素聯(lián)合后ROC曲線下面積最大，特異度為0.860，提示聯(lián)合預測價值更大，見表3、圖1。

表3 2組膿毒癥患者白介素水平預測膿毒癥相關血小板減少的ROC曲線分析

圖1 白介素水平預測膿毒癥相關血小板減少的ROC曲線

2.4 膿毒癥相關血小板減少的多因素Logistic回歸危險因素分析 將2組間比較后差異有統(tǒng)計學意義的4項白介素，以及臨床認為可能與膿毒癥血小板減少密切相關的臨床預測指標，采用多因素Logistic回歸分析，結果顯示，SOFA評分和白介素6升高是膿毒癥相關血小板減少的獨立危險因素?；诙嘁蛩胤治鼋Y果，構建多參數(shù)模型。ROC曲線分析顯示，該模型對膿毒癥相關血小板減少預測的AUC為0.732，95%CI為0.654～0.809(P<0.01)，該模型最佳臨界值為0.394，敏感度為0.684，特異度為0.710，見表4。

表4 膿毒癥相關血小板減少的多因素Logistic回歸危險因素分析

3 討 論

膿毒癥相關血小板減少的定義一般有2種，一種是指血小板數(shù)量低于150×109/L ，另一種相對保守的定義是指血小板數(shù)量低于100×109/L[3,10-11]。這2種定義均被普遍接受。膿毒癥伴發(fā)血小板減少的發(fā)生率為14.5%～70.6%[3,12]，發(fā)生率差異很大，這可能與血小板減少定義不同、納入的患者病情嚴重程度不一有關。本研究采用了血小板數(shù)量低于100×109/L的定義，血小板減少的發(fā)生率為44.97%(76/169)，這與相關文獻中的報道相似。膿毒癥發(fā)生血小板減少的原因復雜，涉及多個環(huán)節(jié)，可能包括炎性反應失控、免疫性血栓形成、吞噬作用增強、骨髓抑制、彌散性血管內凝血(DIC)等[13-15]。膿毒癥病死率高達30%以上，而且當膿毒癥并發(fā)血小板減少時，病死率還會顯著增加[16-17]。因此，早期識別出血小板減少，有利于改善膿毒癥預后。

本研究結果顯示，膿毒癥伴發(fā)血小板減少組白介素6水平明顯升高，而且白介素6升高是預測膿毒癥血小板減少的獨立危險因素，其機制考慮是膿毒癥失控的炎性反應導致白介素6明顯升高。病原體入侵機體，炎性細胞激活，短時間內產生大量包括白介素6、白介素1、TNF-α在內的促炎細胞因子，其中白介素1和TNF-α是啟動炎性反應瀑布級聯(lián)反應的最上游因子，可進一步刺激白介素6的產生，持續(xù)的炎性反應最終可導致多器官功能衰竭甚至死亡，因此，白介素6是一種最重要的促炎細胞因子。白介素6主要由巨噬細胞通過病原體相關分子模式(PAMPs)或損傷相關分子模式(DAMPs)產生，通過激活急性期反應、免疫反應及造血，發(fā)揮清除病原體和愈合損傷組織的功能[18-19]。除巨噬細胞外，血管內皮細胞、間質細胞、成纖維細胞等也可釋放白介素6。相關的前瞻性臨床研究也發(fā)現(xiàn)，入院后白介素6水平較高的患者死亡風險更大，白介素6水平下降與生存獲益有關[20-21]。Kobayashi等[22]在早產兒中發(fā)現(xiàn)，連續(xù)監(jiān)測外周血白介素6水平有利于早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥。這些研究與本研究結果相似。

本研究還發(fā)現(xiàn)，白介素6和TNF-α均可直接影響血小板生成。白介素6和TNF-α均可刺激骨髓巨核細胞增殖，巨核細胞在骨髓中增殖成熟后轉化為前血小板，然后釋放到外周血中，24 h后發(fā)育為成熟血小板[9]。當外周血小板數(shù)量減少時，負反饋調節(jié)會刺激白介素6、TNF-α等細胞因子的產生，進而促進骨髓造血。因此，膿毒癥血小板減少組白介素6、TNF-α均升高。

白介素10是一種抗炎細胞因子，主要由巨噬細胞產生。早期的研究發(fā)現(xiàn)，在健康志愿者中給予人重組白介素10會導致血小板水平下降，原因可能是單核細胞和巨噬細胞產生的促炎性細胞因子減少，進而導致巨核細胞集落形成單位(CFU-MKs)等造血祖細胞減少，直接影響血小板的生成[23-24]。在本研究中血小板減少患者白介素10水平升高，這可能提示白介素10在血小板水平下降中也有類似的作用。

白介素2由Th1細胞產生。在免疫性血小板減少中，白介素10升高可以抑制巨噬細胞，減少抗原呈遞細胞向Th1細胞呈遞抗原，從而抑制Th1細胞因子的產生，因此在免疫性血小板減少中，白介素2水平是下降的[25]。膿毒癥時，嚴重的感染可促使淋巴細胞產生白介素-2受體(IL-2R)，其水平的高低反映淋巴細胞的活化程度[26]。在本研究中，血小板減少組白介素2R水平高于血小板正常組，這與Lusyati等[27]研究的結果相似，提示在膿毒癥伴血小板減少的早期，炎性細胞包括淋巴細胞被激活，因此，血小板減少組白介素2R升高。

綜上所述，白介素2R、白介素6、白介素10和TNF-α對膿毒癥相關血小板減少的診斷有一定的預測價值。其中，白介素6升高是膿毒癥相關血小板減少的獨立危險因素，診斷價值最高。白介素6和SOFA評分構建的多參數(shù)模型對臨床早期診斷膿毒癥相關血小板減少具有指導意義。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

李明：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；周志剛、王偉琴：實施研究過程，分析實驗數(shù)據，資料收集整理；王瑞蘭：實施研究過程、論文修改；黃培杰：提出研究思路，分析實驗數(shù)據，論文審核