羅家麒，劉蘭英，王 星，張 聰，莊林麗，王和生

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

雷火針是古人在運(yùn)用灸法的過程中逐漸發(fā)展出的一種特殊灸法，并一直流傳至今。自21世紀(jì)以來，雷火針因療效顯著，被廣泛運(yùn)用于臨床，并逐漸拓寬其適應(yīng)證至全身各個系統(tǒng)，但是臨床運(yùn)用雷火針的操作方法有所差異。現(xiàn)對雷火針操作方法的演變過程進(jìn)行分析。

1 雷火針由來

雷火針或稱“雷火神針”，又有“火雷針”“麝火針”等別名，其操作來源于明朝初年(1445年)的《壽域神方·灸陰證》中，即“用紙實卷艾，以紙隔之點(diǎn)穴，于隔紙上用力實按，待腹內(nèi)覺熱，汗出即瘥”，這是目前可考證最早關(guān)于實按灸的記載。明朝中晚期(1539年)成書的《神農(nóng)皇帝真?zhèn)麽樉膱D》中首次明確記載有實按灸的摻藥艾條，并提出火雷針(雷火針)的命名、制法、組方及操作方法。因此，雷火針在其創(chuàng)立早期是以具有特色摻藥艾條行實按灸操作的一種療法，這也標(biāo)志著雷火針的正式形成。自雷火針發(fā)明以來，便得以廣泛運(yùn)用，在清朝達(dá)到頂峰，并逐漸演變出太乙神針、三氣合痹針、清癖神火針、陰癥散毒針等變方。

2 雷火針的操作

雷火針的大體操作方法是由實按灸的模式改進(jìn)而來，并以《神農(nóng)皇帝真?zhèn)麽樉膱D》的內(nèi)容為操作基準(zhǔn)，即“凡遇病，點(diǎn)出病穴，用紙摺三層，將穴蓋足，方用前針于清油燈火上燃燒灸之?！痹诘げㄔ匪吨袊t(yī)籍考》中對雷火針的流傳就有“雷火針法，藥方數(shù)道。蓋其根據(jù)托，成于明人之手者也”的描述。

2.1 介質(zhì)的衍進(jìn) 雷火針源于實按灸，但并不是簡單地直接將燃著的艾條于施灸部位實按，而是運(yùn)用介質(zhì)隔于施灸處。在實按灸發(fā)明最初，以紙張作為介質(zhì)，《壽域神方》：“以紙隔之點(diǎn)穴，于隔紙上用力實按?！敝髿v代醫(yī)家對于介質(zhì)的材質(zhì)及厚度都會根據(jù)臨床需要加以調(diào)整。

2.1.1 介質(zhì)的厚度 明代初期《古今醫(yī)統(tǒng)大全》描述為“用紙三層或五層”，明朝中期的《針灸大成》指出“用紙六七層隔穴”，到了清朝初期《本草從新》增至“隔紙十層”，清朝中晚期的《瘍醫(yī)大全》提出“用青布或紅布折二十四層”，直至傳播到日本后，在《雜病廣要》中有“用紙百層”的描述?？梢姡谆疳槻僮魉杞橘|(zhì)的厚度隨著年代的推移逐漸增加，其中以《雜病廣要》為最甚。

2.1.2 介質(zhì)的材質(zhì) 雷火針介質(zhì)的選用考慮因素較多，不僅包括隔熱因素，還有取材的難度、重復(fù)利用度等。雷火針發(fā)明初期都是以紙當(dāng)作介質(zhì)，在《本草綱目·火部》中開始出現(xiàn)運(yùn)用綿紙，再到《外科正宗》里明確指出以肖山紙(蕭山紙)為宜。至明朝末年，《景岳全書·卷五十一新方八陣》中提出“或布亦可”，這是首次明確記載介質(zhì)的改變，但布最初只是作為紙張的替代。至清朝時《瘍醫(yī)大全·卷二十五腿膝部》《急救廣生集·卷九外治補(bǔ)遺》中則明確寫明“隔布針之”、“用紅布二三層”，說明雷火針操作所需的介質(zhì)已完成從紙張到布的改變。雷火針運(yùn)用棉布作為介質(zhì)有幾大優(yōu)勢：一是容易獲取，并且可以反復(fù)使用；二是其材質(zhì)具有一定的保留熱量的效果，更有利于發(fā)揮雷火針的溫?zé)嵝?yīng)。在《成方切用》一書中還有“用醇酒二十斤，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤，漬酒中，浸以綿絮布巾，用生桑炭炙巾”的描述，表明棉布既可以起到防止?fàn)C傷的作用，又能發(fā)揮中藥外治特色，將藥物滲透至患處。

2.2 施灸處的皮膚反應(yīng) 雷火針的灸量通過患處的皮膚反應(yīng)而體現(xiàn)，在《外科正宗》、《醫(yī)宗金鑒》、《瘍醫(yī)大全》等古籍中，對于附骨疽、咬骨疽等都有“火瘡大發(fā)，自取功效矣”的描述?！锻饪菩姆ㄒE》：“雷火神針針之，輕者即消，重者其勢必潰。”《醫(yī)宗金鑒》中還有“痛處用雷火針針之，發(fā)汗散寒，通行經(jīng)絡(luò)，膿成開之”的描述。這些都表明雷火針在治療深部病變時，應(yīng)灸至明顯出現(xiàn)水泡、破潰的程度。由此可見，古代醫(yī)家在運(yùn)用雷火針時十分重視患處的皮膚反應(yīng)，而雷火針作為灸法中刺激量較強(qiáng)的方式，自然更容易出現(xiàn)水泡、破潰等現(xiàn)象，醫(yī)家對這些現(xiàn)象并不排斥，認(rèn)為諸如附骨疽、咬骨疽等深聚于骨的疾病，經(jīng)過雷火針的灸治后需要達(dá)到出現(xiàn)水泡、破潰的程度，方能夠達(dá)到治療目的。

2.3 患者的主觀感受 臨床使用雷火針時，除觀察患處局部的皮膚反應(yīng)外，還需注意患者的主觀感受?！秹塾蛏穹健ぞ年幾C》：“待腹內(nèi)覺熱，汗出即瘥?！薄秹凼辣Ｔぞ砦逋达L(fēng)》《瘋門全書·雷火針法》中則提及“知痛則止”，《外科正宗·卷三附骨疽》中亦有“待不痛方起針”的描述。同樣是用雷火針導(dǎo)致疼痛的現(xiàn)象，在這兩本古籍中的描述是完全相反的，前者在患者感受到疼痛的時候便不再操作，而后者則需久按刺激患處，待患者不覺針頭燒灼樣的疼痛時停止。這可能是由于《壽世保元》《瘋門全書》均是綜合類的書目，治療的病種主要以內(nèi)科疾病為主，而《外科正宗》運(yùn)用雷火針治療結(jié)毒、附骨疽等疼痛性疾病為主。《張氏醫(yī)通》、《醫(yī)學(xué)實在易》中提及“不必著傷肌肉也，以筋脈活動為度”，說明醫(yī)家已經(jīng)開始重視雷火針操作對于患者肢體活動的影響。《瘍醫(yī)大全》：“患內(nèi)暖極即止”?？梢姡糯t(yī)家在運(yùn)用雷火針時，十分重視患者的主觀感受，“待不痛方起針”“知痛則止”“患內(nèi)暖極即止”所描述的均是患者對于雷火針的耐受程度不同，這3種刺激強(qiáng)度體現(xiàn)了隨著時代的推移，雷火針的刺激強(qiáng)度呈現(xiàn)逐漸減輕的趨勢。究其根源，一是雷火針刺激程度較強(qiáng)，操作不當(dāng)容易出現(xiàn)不良反應(yīng)；二是燒灼疼痛對于患者畢竟屬于不適感，患者會主觀規(guī)避這種療法；三是因雷火針的適應(yīng)證逐步增大，并非所有的病證都需要強(qiáng)刺激才能取得效果。

2.4 雷火針實按的操作時間 雷火針自發(fā)明以來，操作模式都較為固定，《傷科匯纂》總結(jié)為“按穴上良久，取起，剪去灰，再燒再按，九次即愈”的操作模式，之后的醫(yī)家大多延續(xù)此法。在清朝晚期的《跌打損傷回生集》中對于雷火針的操作卻有“即刻揭起”的描述，雖然書中僅載有組方、用法，未注明具體病證，但已能充分說明清代醫(yī)家開始減少雷火針的總體操作時間。

2.5 從實按到懸起的演變過程 雷火針的操作雖然都是以實按灸為基準(zhǔn)，以《壽域神方》的“于隔紙上用力實按”為主。但在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中除了“按之”的描述外，還有“竟就紙上蒸之”的記載，“蒸”是類似于以艾卷進(jìn)行熏灸的方式?！秹凼辣Ｔ?、《張氏醫(yī)通》、《醫(yī)學(xué)實在易》中改“按”為“淬”，“淬”同“焠”。《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩?“刺布衣者，以火焠之。刺大人者，以藥熨之。”張介賓注:“以火焠之，即近世所用雷火針及艾、蒜、針灸之類?！边@即是采用隔紙后直接在穴位上燒灼的方法，但是“淬”相較于“按”的描述明顯體現(xiàn)出雷火針操作的迅速，同時缺少一個向下滲透的力?！动傞T全書》則有“按患處隔紙照射”的描述，具體操作類似于現(xiàn)代的懸灸?！罢簟薄按恪薄罢丈洹边@3種操作方式，與雷火針實按的操作有所不同，可以認(rèn)為是雷火針操作方式的擴(kuò)展。

2.6 雷火針的安全性問題 由于雷火針操作較為繁雜，刺激量較強(qiáng)，相對其他治療方案而言更容易出現(xiàn)意外。古籍中記載了雷火針因操作失誤導(dǎo)致的不良后果，如《瘍醫(yī)大全》中特別詳述了兩例病案，俱是因“施之不善，適足誤事”導(dǎo)致患者灸瘡大發(fā)，一病未愈又起一病，乃至于喪生的案例。因此，針灸醫(yī)家特別重視安全性的問題，滄州葉圭氏就詳細(xì)分析過雷火針實按和懸起灸這兩種操作方法的優(yōu)缺點(diǎn)，近代又被總結(jié)為：“懸起一法，取效較緩。實按一法，輕則布易燃，重則火易滅，均有微礙?！眱煞N方式各有利弊。為此，近代劉潔聲先生發(fā)明銅質(zhì)套筒，兼顧實按的灸量以及懸起的安全性，但因為種種原因，此法并未在臨床廣泛運(yùn)用。現(xiàn)今，為追求安全性，臨床上運(yùn)用雷火針大多按照懸灸的方式，近似于艾卷溫灸。

3 討論

通過梳理歷代文獻(xiàn)，可以明顯發(fā)現(xiàn)雷火針操作在不斷進(jìn)行演變，其介質(zhì)增厚，操作時間縮短，對于皮膚反應(yīng)、患者感受要求逐漸減輕，操作方式從實按轉(zhuǎn)變?yōu)閼移?，刺激量逐步減輕。雷火針由針、灸、藥相結(jié)合而產(chǎn)生，其既具有與針刺類似的命名與操作，又具有灸法的溫?zé)嵝?yīng)以及多變的藥物組方。雷火針早期是作為針刺的替代療法出現(xiàn)，在發(fā)明之初需要達(dá)到針刺的效應(yīng)，故而需要較強(qiáng)的刺激強(qiáng)度。同時，雷火針發(fā)明早期，主要用于治療“風(fēng)寒濕毒留駐經(jīng)絡(luò)”的病證，包括附骨疽、咬骨疽等中醫(yī)辨證辨位屬于深至骨中的疾病，因此刺激量宜重宜大，方能達(dá)到治療的效果。隨著雷火針的廣泛運(yùn)用，其適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)展，以至于用于治療干眼癥等疾病時，就無需較大的刺激強(qiáng)度。

雷火針發(fā)明早期，醫(yī)家更多地考校雷火針組方、用法及適應(yīng)證。同時，較為盛行刺激強(qiáng)度較大的灸法如著膚灸，使得醫(yī)家對水泡、破潰等皮膚反應(yīng)認(rèn)識不清。清代早期，醫(yī)家開始重視雷火針誤治導(dǎo)致的不良后果及患者灸治后肢體活動程度的改變。

雷火針操作改變和刺激量減輕的根本原因在于其適應(yīng)證的改變以及醫(yī)家對于皮膚反應(yīng)的重視。當(dāng)今臨床運(yùn)用雷火針時需要遵守操作規(guī)范，重視患者的主觀感受及皮膚反應(yīng)，根據(jù)疾病的治療程度和患者的耐受情況，進(jìn)行辨證辨病施治。