白慶霞 周志斐 米陽 賀同強(qiáng) 劉芬

牙周炎是牙周支持組織細(xì)菌感染性疾病，缺乏有效治療將最終導(dǎo)致牙齒脫落[1]。牙周炎不僅影響口腔健康，還是多種全身系統(tǒng)性疾病的危險(xiǎn)因素[2-3]，包括成人慢性糖尿病[4]，對于妊娠期糖尿病(gastational diabetes mellitus,GDM)患者，慢性牙周炎會(huì)增加不良分娩結(jié)果的發(fā)生概率[5]。GDM是指在妊娠過程中出現(xiàn)的葡萄糖耐受不良，發(fā)病率大約為7%[6]。GDM可能導(dǎo)致妊娠期婦女和新生兒出現(xiàn)多種不良并發(fā)癥[7]。研究認(rèn)為炎性反應(yīng)和感染可能在GDM病理進(jìn)程中發(fā)揮重要作用[8]。在GDM患者中，常可觀察到C反應(yīng)蛋白，腫瘤壞死因子-α 和白介素-6表達(dá)水平升高，提示感染或炎性反應(yīng)同GDM發(fā)病密切相關(guān)[9]。

糖尿病是引發(fā)或加重牙周炎發(fā)生發(fā)展的高危因素[4,10]，兩種疾病間可能存在雙向作用關(guān)系，即牙周炎也可對糖尿病患者代謝水平產(chǎn)生進(jìn)一步不良影響，造成全身炎性介質(zhì)播散，導(dǎo)致機(jī)體胰島素抵抗加重[11]。

因此，學(xué)者推測GDM患者因更容易發(fā)生全身系統(tǒng)性炎性反應(yīng)從而誘發(fā)機(jī)體胰島素抵抗，出現(xiàn)糖尿病[12]。然而現(xiàn)有相關(guān)研究結(jié)果尚缺乏一致性[12-13]。本研究擬評估牙周炎和GDM可能存在的關(guān)聯(lián)，并對影響GDM的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。為臨床進(jìn)一步預(yù)防和治療GDM提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

本病例對照研究樣本人群采用非配對方式，按照病例組和對照組樣本量1 ∶3開展。所有樣本來自西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科行產(chǎn)前檢查的妊娠期婦女，時(shí)間為2018 年6 月～2018 年12 月。估算前來醫(yī)院行產(chǎn)前檢查的妊娠期婦女GDM發(fā)病率約為6.43%，經(jīng)計(jì)算病例組至少需納入103 例GDM孕婦方能滿足研究所需。本研究最終遵循隨機(jī)原則納入540 例孕婦，年齡為19～42 歲，平均年齡25.4 歲。 135 例被診斷為GDM，納入病例組；其余405 例孕婦納入對照組。本研究方案經(jīng)西北婦女兒童醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入組樣本均被告知本研究目的和具體實(shí)施方案，并簽署書面同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究制定的納入標(biāo)準(zhǔn)為[5]： (1)年齡滿18 周歲的妊娠期婦女； (2)單胎； (3)懷孕滿28 周； (4)口內(nèi)至少存留20 顆牙齒； (5)無全身系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)為： (1)拒絕接受口腔檢查； (2)口腔檢查前3 個(gè)月有口服抗生素病史或牙周治療史； (3)孕前有糖尿病史； (4)血清學(xué)檢查提示HIV病毒感染陽性。

1.3 社會(huì)人口學(xué)特征分析

社會(huì)人口學(xué)要素包括年齡，婚姻狀況，受教育程度，煙草/酒精攝入情況等。相關(guān)數(shù)據(jù)以問卷調(diào)查形式獲得。對于吸煙情況，若吸煙總量超過100 支或在檢查期間有吸煙行為，則定義為吸煙。若吸煙總量小于100 支，則定義為不吸煙[14]。

1.4 產(chǎn)科臨床檢查

專科數(shù)據(jù)采集包括胎齡，孕期體重，身高，血糖水平和其他同GDM診斷相關(guān)信息[15]。所有納入樣本均在首次產(chǎn)檢時(shí)通過OGTT實(shí)驗(yàn)對GDM進(jìn)行初篩。若結(jié)果正常，則在孕24～28 周時(shí)復(fù)查。所有檢測均遵循空腹血糖檢測標(biāo)準(zhǔn)步驟。

1.5 牙周臨床檢查

牙周臨床檢查項(xiàng)目包括探診出血(bleeding on probing,BOP)，探診深度(pocket depth,PD)和臨床附著喪失(clinical attachment loss,CAL)。所有檢查均由固定醫(yī)生手動(dòng)開展，口內(nèi)所有存留牙齒均檢查頰側(cè)近中，中央，遠(yuǎn)中及舌側(cè)中央4 個(gè)相同位點(diǎn)。

下列情況牙齒不進(jìn)行牙周臨床檢查： (1)第三磨牙； (2)無法確定釉牙骨質(zhì)界； (3)牙齦形態(tài)發(fā)生改變(除外牙周疾病的牙齦水腫)； (4)廣泛齲壞； (5)行修復(fù)治療[16]。

當(dāng)≥ 4 顆牙齒出現(xiàn)≥ 1 個(gè)位點(diǎn)的PD ≥ 4 mm，且CAL ≥ 3 mm，且同時(shí)存在BOP陽性者[17]認(rèn)定為牙周炎。

1.6 數(shù)據(jù)分析

對同GDM及牙周炎患病相關(guān)變量進(jìn)行分析。利用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)明確樣本數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。對相關(guān)變量進(jìn)行組間比較。組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。

在GDM病例組，利用Kruskal-Wallis和post hoc Dunn檢驗(yàn)比較不同組間血糖水平差異，卡方檢驗(yàn)初步判斷牙周炎和不同血糖水平間是否存在關(guān)聯(lián)。利用多元回歸分析檢驗(yàn)牙周炎和GDM是否存在關(guān)聯(lián)，并對所有可能影響結(jié)果的變量進(jìn)行判斷。同時(shí)對不同血糖水平進(jìn)行多項(xiàng)式回歸分析。計(jì)算優(yōu)勢比(Odds ratios, ORs)和95%可信區(qū)間。利用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

納入樣本平均年齡為25.4 歲。GDM病例組樣本平均年齡為32.6 歲，同對照組25.1 歲相比具有顯著差異。樣本間受教育程度，婚煙狀況，是否為初產(chǎn)婦，吸煙和酒精攝入情況無顯著差異。表 1結(jié)果提示GDM患者慢性高血壓發(fā)生率升高，且BMI指數(shù)提示超重和肥胖人群比率也顯著高于對照組。受教育程度越高，牙周炎發(fā)生概率越低。同時(shí)，初產(chǎn)婦牙周炎發(fā)病率也顯著下降。

表 2顯示，GDM病例組和對照組牙周炎發(fā)病率分別為40.7%和43.7%。兩組間牙周炎發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間口內(nèi)平均探診出血位點(diǎn)數(shù)以及平均附著喪失≥3 mm位點(diǎn)數(shù)也不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表 3提示對照組血糖水平為96～105 mg/dL，106～125 mg/dL，及≥ 126 mg/dL人群牙周炎發(fā)病率分別為42.0%、 42.9%和33.3% (P=0.763)。 各組間在平均牙周探診出血位點(diǎn)，平均附著喪失≥3 mm位點(diǎn)數(shù)方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

多元Logistic回歸分析結(jié)果見表 4。能夠影響GDM的危險(xiǎn)因素因素為： (1)孕婦年齡(OR=3.18，P<0.001)； (2)慢性高血壓(OR=2.53,P=0.008)； (3)BMI(OR=1.59,P<0.001)。牙周炎并不能增加GDM發(fā)病危險(xiǎn)性(OR=0.89，95% CI=0.44-1.38)。

針對不同血糖水平人群的多項(xiàng)式回歸分析見表 5。在不同血糖水平人群中，年齡和BMI均為引起為血糖水平變異的危險(xiǎn)因素。在血糖水平為96～105 mg/dL人群中，慢性高血壓也可引起血糖水平發(fā)生變化。

表 1 妊娠期糖尿病和牙周炎相關(guān)影響因素統(tǒng)計(jì) [n(%)]

表 2 牙周炎發(fā)生率及樣本牙周狀況統(tǒng)計(jì)

3 討 論

GDM是一種特殊類型糖尿病，發(fā)病率較高。高齡，超重及既往糖尿病病史都是該疾病的危險(xiǎn)因素[7-8]。GDM可能病因在于全身系統(tǒng)性炎性反應(yīng)導(dǎo)致胰島素抵抗[8]。牙周炎是一種炎性感染性疾病，牙周組織局部可產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)和細(xì)菌產(chǎn)物并入血，由此學(xué)者提出牙周炎和GDM間存在可能關(guān)聯(lián)。

表 3 牙周炎發(fā)病率及不同血糖水平樣本的牙周指數(shù)

表 4 不同因素影響妊娠期糖尿病的多元回歸分析

這一關(guān)聯(lián)最主要的表現(xiàn)即為GDM患者的牙周炎發(fā)病率升高。然而，本研究結(jié)果提示，組間統(tǒng)計(jì)并不存在差異。本研究所報(bào)道的妊娠期婦女牙周炎發(fā)病率同前期學(xué)者類似[12-13]。雖然不同研究間對牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不完全一致，但所報(bào)道的發(fā)病率均提示在不同種族，人群中牙周炎發(fā)病率處于高位水平。另有學(xué)者則關(guān)注牙齦炎癥同GDM間的關(guān)聯(lián)[18]，證實(shí)同血糖水平正常的孕婦相比，GDM患者牙齦炎癥相關(guān)指標(biāo)普遍上調(diào)。同時(shí)，菌斑指數(shù)也顯著高于對照人群。

現(xiàn)有關(guān)于兩種疾病關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)在一定程度上缺乏可比性，主要原因在于這些數(shù)據(jù)來源人群存在較大偏倚，多數(shù)研究缺乏標(biāo)準(zhǔn)樣本量預(yù)估，同時(shí)在危險(xiǎn)因素暴露問題上存在異質(zhì)性。此外，對于GDM和牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異也影響著最終結(jié)果。

表 5 不同血糖水平的多項(xiàng)式回歸分析

在本研究中，作者除采用大多數(shù)研究者所認(rèn)可的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還納入能夠動(dòng)態(tài)反應(yīng)疾病病理進(jìn)程的指標(biāo)，如探診出血等[15,19]。在定義牙周炎時(shí)要求≥4顆牙齒至少存在≥1個(gè)位點(diǎn)存在探診深度≥4 mm且附著喪失≥3 mm[18]并存在探診出血[17]。這一診斷指標(biāo)的嚴(yán)格控制增加了結(jié)果的可信度。

與GDM相關(guān)研究相反，已有大量研究[9,20]證實(shí)控制較差的II型糖尿病同牙周炎發(fā)病嚴(yán)重程度間存在正相關(guān)。糖尿病患者嗜中性粒細(xì)胞的功能通常出現(xiàn)損害，因此巨噬細(xì)胞和多核細(xì)胞活性增強(qiáng)，從而使得促炎因子釋放增加。然而，糖尿病影響牙周炎的具體機(jī)理同GDM影響牙周炎的機(jī)理并不一致。GDM高血糖維持時(shí)間往往較短，不足以引起類似在慢性牙周炎中出現(xiàn)的牙周支持組織附著喪失。GDM是造成產(chǎn)婦或新生兒死亡的重要危險(xiǎn)因素。GDM患者高血壓，先兆子癇，剖腹產(chǎn)和產(chǎn)后出現(xiàn)II型糖尿病的比率顯著升高[6]。和本研究結(jié)果類似，Berner等[21]也發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病患者高血壓發(fā)生率上升。因此，加深對GDM發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示牙周炎和GDM間并不存在關(guān)聯(lián)。但妊娠婦女牙周炎發(fā)生率較高，提示應(yīng)對妊娠期婦女開展牙周健康教育，通過積極的預(yù)防措施促進(jìn)牙周組織健康。牙周炎和GDM之間的關(guān)聯(lián)尚需更多深入研究。需進(jìn)一步在不同人群中擴(kuò)大樣本量，并通過縱向研究和多時(shí)間點(diǎn)比較以更深入的探索牙周炎和GDM之間的相互作用關(guān)系。