何立敏，熊 斌

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院，重慶 400015；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）是與大量使用導(dǎo)尿管有關(guān)的醫(yī)院相關(guān)感染［1－2］，發(fā)生率超過(guò)3%，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)發(fā)生率高達(dá)17.6%［3－4］。CAUTI會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間［5］，增加抗菌藥物使用風(fēng)險(xiǎn)［2］，給患者帶來(lái)健康威脅和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，避免尿路感染最主要的方法為減少導(dǎo)尿管的使用。而部分患者在治療過(guò)程中又必須使用導(dǎo)尿管［6］，故有必要對(duì)減少尿路感染的其他策略進(jìn)行研究。多項(xiàng)研究表明，氯己定洗浴可降低ICU患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率［7－11］。有研究表明，留置導(dǎo)尿管前進(jìn)行尿道口消毒并不能顯著降低CAUTI的發(fā)生率［12］，但最新研究結(jié)果［13］卻與之相悖。為此，本研究中采用Meta分析方法評(píng)估了采用氯己定尿道口消毒預(yù)防重癥患者CAUTI的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。2）研究對(duì)象：年齡≥18歲；重癥；留置導(dǎo)尿管。3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組患者在導(dǎo)尿前使用氯己定溶液進(jìn)行尿道口消毒，對(duì)照組患者采用生理鹽水或清水或其他溶液進(jìn)行尿道口消毒。4）結(jié)局指標(biāo)：CAUTI［2］和導(dǎo)尿管相關(guān)的無(wú)癥狀性菌尿［14］（ASB）的發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者已有尿路感染；會(huì)議摘要、致編輯的信、報(bào)告和指南；無(wú)法用于分析的數(shù)據(jù)研究；未評(píng)估干預(yù)措施或控制因素的研究；未保存全文的研究。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普及The Cochrane Library，PubMed，Web of Science，Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)氯己定尿道口消毒對(duì)CAUTI影響的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為自建庫(kù)起至2021年2月28日。中文檢索詞為“氯己定”“洗必泰”“消毒”“尿路感染”，英文檢索詞為“chlorhexidine”“disinfect”“antiseptic”“urinary tract infection”“catheter－associated urinary tract infections”“CAUTI”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2位研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)每個(gè)研究的文獻(xiàn)資料，內(nèi)容包括納入研究基本信息、研究設(shè)計(jì)、患者例數(shù)、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)等。若有分歧通過(guò)討論解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version 5.1.0質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括描述隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配隱藏，研究對(duì)象是否使用盲法，結(jié)果測(cè)量是否使用盲法，未完成數(shù)據(jù)的描述，選擇性報(bào)告，其他偏倚。如果完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，質(zhì)量等級(jí)為A；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，質(zhì)量等級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，以相關(guān)危險(xiǎn)度（RR）和95%置信區(qū)間（95%CI）為分析結(jié)局指標(biāo)。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)：若各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；否則，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并尋找異質(zhì)性來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)593篇，其中中文180篇，英文411篇，額外檢索到文獻(xiàn)2篇，剔重后剩余320篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選標(biāo)題和/或摘要后，最終納入5項(xiàng)［13，15－18］RCT研究進(jìn)行Meta分析，共2 334例患者，其中氯己定尿道口清毒組1 288例，對(duì)照組1 046例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab.1 The basic characteristics of the included studies

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 The flow chart of literature screening

2.2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1項(xiàng)RCT［13］質(zhì)量等級(jí)為A，其余4項(xiàng)［15－18］均為B。由于干預(yù)實(shí)施者和研究對(duì)象直接參與氯己定擦浴，難以對(duì)研究對(duì)象和干預(yù)實(shí)施者實(shí)施盲法；僅FASUGBA等［13］的研究實(shí)施了盲法。所有研究均完整報(bào)道了研究結(jié)果，且均無(wú)選擇性報(bào)道結(jié)果。詳見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab.2 The evaluation of methodological quality of the included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

對(duì)CAUTI發(fā)生率的影響：5項(xiàng)研究［13，15－18］將CAUTI發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間的檢驗(yàn)存在異質(zhì)性（P＝0.10，I2＝52%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明，氯己定尿道口消毒組CAUTI的發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異不顯著［RR＝0.68，95%CI（0.33，1.40），P＝0.29］。詳見圖2。

圖2 尿道口消毒方法對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)性感染發(fā)生率的影響Meta分析森林圖Fig.2 Meta－analysis forest plot：The effect of urethral orifice disinfection methods on the incidence of CAUTI

對(duì)ASB發(fā)生率的影響：2項(xiàng)［13，17］研究均將ASB發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間的檢驗(yàn)存在異質(zhì)性（P＝0.000 2，I2＝93%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明，氯己定尿道口消毒組ASB的發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異不顯著［RR＝0.62，95%CI（0.18，2.16），P＝0.45］。詳見圖3。

圖3 尿道口消毒方法對(duì)無(wú)癥狀性菌尿發(fā)生率的影響Meta分析森林圖Fig.3 Meta－analysis forest plot：The effect of urethral orifices disinfection methods on the incidence of ASB

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

納入的5項(xiàng)RCT研究均報(bào)道了具體的隨機(jī)方法，但僅1項(xiàng)研究［13］對(duì)研究對(duì)象和干預(yù)實(shí)施者實(shí)施了盲法。納入研究中，1項(xiàng)研究［13］質(zhì)量等級(jí)為A，4項(xiàng)研究［15－18］為B，但納入研究的結(jié)局測(cè)量指標(biāo)集中，具有一定參考價(jià)值。

3.2 氯己定尿道口消毒對(duì)CAUTI發(fā)生率的影響

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，氯己定尿道口消毒并未顯著降低CAUTI的發(fā)生率，與文獻(xiàn)［12］結(jié)果相同。FASUGBA等［13］報(bào)道，尿道口消毒（聚維酮碘、洗必泰）和常規(guī)皮膚清潔（清水、肥皂水）在預(yù)防CAUTI發(fā)生率方面無(wú)顯著差異。同時(shí)，HUANG等［19］研究發(fā)現(xiàn)，用水沖洗尿道周圍與尿道感染增加并無(wú)相關(guān)性。導(dǎo)尿管存在腔外及腔內(nèi)2種途徑的感染發(fā)病機(jī)制，腔外途徑是由于置管時(shí)尿道口和導(dǎo)尿管前端的細(xì)菌隨導(dǎo)尿管的插入而定植，導(dǎo)致感染發(fā)生；腔內(nèi)途徑主要是由于導(dǎo)尿管的密閉引流系統(tǒng)遭到破壞或引流袋被污染，細(xì)菌在導(dǎo)尿管腔內(nèi)上行至膀胱，導(dǎo)致感染發(fā)生［20］。目前，針對(duì)CAUTI的預(yù)防指南中強(qiáng)調(diào)使用無(wú)菌技術(shù)插入導(dǎo)尿管，并未強(qiáng)調(diào)使用消毒液進(jìn)行皮膚消毒；此外，指南也沒(méi)有強(qiáng)調(diào)皮膚清潔劑在預(yù)防CAUTI中的作用［6，21］。CARAPETI等［15］的研究中對(duì)比了無(wú)菌導(dǎo)尿和非無(wú)菌導(dǎo)尿。當(dāng)然，氯己定的潛在影響也可能被正在研究的無(wú)菌導(dǎo)尿措施所掩蓋。因此，只要能保證切斷腔外及腔內(nèi)2種感染途徑，即可采用清水擦洗，不僅可節(jié)約醫(yī)療成本，還可減少消毒液對(duì)局部皮膚的刺激。

3.3 氯己定尿道口消毒對(duì)ASB發(fā)生率的影響

氯己定是一種廣譜抑菌、殺菌劑，主要作用機(jī)制是破壞病原微生物細(xì)胞壁原生質(zhì)膜，快速、有效地殺死病原菌［22］。氯己定尿道口消毒亦未顯著降低ASB的發(fā)生率，盡管只有不到1/4的ASB患者發(fā)展為有癥狀的尿路感染［23］，但ASB會(huì)增加抗菌藥物的應(yīng)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，同時(shí)會(huì)增加再次感染的風(fēng)險(xiǎn)。盡管指南并不推薦使用抗菌藥物治療ASB［24］，但臨床仍有使用抗菌藥物的現(xiàn)象，可能還伴有其他基礎(chǔ)疾病，進(jìn)一步加劇了抗菌藥物的濫用，甚至有從患者的尿液中檢測(cè)出抗菌藥物的代謝物［25］。本研究結(jié)果顯示，使用氯己定能降低ASB的發(fā)生率，但差異不顯著。氯己定可在一定范圍內(nèi)降低CAUTI的發(fā)生率，這一發(fā)現(xiàn)有利于減少抗菌藥物的濫用，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

3.4 局限性

納入文獻(xiàn)中氯己定的濃度范圍為0.05%～0.30%，濃度對(duì)消毒的效果有一定影響。研究人群方面，每個(gè)研究的性別比例各不相同，納入人群的基礎(chǔ)疾病也各不相同，留置導(dǎo)尿管時(shí)間長(zhǎng)短不一。同時(shí)，納入的5項(xiàng)研究中只有1項(xiàng)屬大樣本，其余均屬小樣本。文獻(xiàn)質(zhì)量方面，只有1項(xiàng)為A，其余均為B，僅1項(xiàng)研究說(shuō)明了盲法和分配隱藏，可能影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量。

3.5 小結(jié)

氯己定尿道口消毒并不能顯著降低CAUTI和ASB的發(fā)生率，仍需更多大樣本、多中心、設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT來(lái)證實(shí)。