孫云，張鞠成，朱鋒杰，王宏杰，金錦江，黃天海，褚永華，王志康

1 杭州電子科技大學(xué)計劃財務(wù)處 （浙江杭州 310018）；2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程部 （浙江杭州 310009）

大型醫(yī)療設(shè)備是一類使用技術(shù)復(fù)雜、資金投入量大、運(yùn)行成本高、對醫(yī)療費用影響大的特殊醫(yī)療資源，直接關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費用和人民群眾健康權(quán)益。國家衛(wèi)生健康委員會于2019年3月15日公布的《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法（征求意見稿）》明確提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療器械技術(shù)評估與論證制度并組織實施，開展技術(shù)需求分析和成本效益評估，確保醫(yī)療器械滿足臨床需求。在取消藥品和耗材加成收入，增加服務(wù)收入的背景下，引進(jìn)哪些大型醫(yī)療設(shè)備，何時更新、淘汰，如何提高大型醫(yī)療設(shè)備使用過程中的效益是醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策者和管理層需要積極思考的問題。

1 大型醫(yī)療設(shè)備全生命周期績效評價

大型醫(yī)療設(shè)備全生命周期績效評價應(yīng)該從原材料開始，經(jīng)歷生產(chǎn)、包裝、運(yùn)輸、使用，直至報廢，全生命周期成本應(yīng)當(dāng)考慮初始成本、服務(wù)成本、維護(hù)成本、運(yùn)營成本和報廢成本，見圖1～2。Ison 和Miller[1]在2000年提出將生命周期理論引入醫(yī)療設(shè)備購置決策，認(rèn)為設(shè)備購置要考慮從原材料生產(chǎn)、設(shè)備安裝、采購、臨床使用、報廢直至廢棄處理整個過程的成本效益。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Sherman 等利用生命周期評估和生命周期成本方法比較分析了一次性和復(fù)用喉鏡使用中的成本效益以及生產(chǎn)、使用和報廢產(chǎn)生的溫室氣體排放[2-3]。

圖1 全生命周期環(huán)節(jié)

圖2 全生命周期成本

資產(chǎn)生命周期管理（asset life cycle management，ALCM）模型是一種以資產(chǎn)為依托，以企業(yè)戰(zhàn)略為目標(biāo)，借助先進(jìn)的電算化系統(tǒng)，全面考慮貫穿整個生產(chǎn)中立項，以及資產(chǎn)計劃、采購、投產(chǎn)、運(yùn)營和報廢等全過程，建立及時的反饋機(jī)制，最終通過固定資產(chǎn)來把握完整的生產(chǎn)過程的一種模型。ALCM 模型最初運(yùn)用于軍隊系統(tǒng)，之后逐漸被電氣、石油等大型生產(chǎn)類組織所采用。易顏新和方建林[4]成功將ALCM 模型運(yùn)用于醫(yī)院固定資產(chǎn)管理，通過問卷調(diào)查結(jié)合層次分析法確定申購環(huán)節(jié)的指標(biāo)體系。

由于大型醫(yī)療設(shè)備技術(shù)復(fù)雜、零部件多，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨進(jìn)行符合上述概念的大型醫(yī)療設(shè)備全生命周期績效評價較為困難。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實踐中，大型醫(yī)療設(shè)備的全生命周期管理一般從采購論證開始，經(jīng)歷安裝驗收、培訓(xùn)、預(yù)防性維護(hù)、維修，直至大型醫(yī)療設(shè)備的報廢，見圖3。Moraes 等[5]指出，在發(fā)展中國家，大型醫(yī)療設(shè)備的管理情況非常嚴(yán)峻，這是因為幾乎所有的決策都是主觀決定，缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目冃гu價體系，進(jìn)一步究其原因主要為缺乏政府政策支持、標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、培訓(xùn)、資金支持、足夠的可靠信息支持、充分的數(shù)據(jù)分析等。

圖3 大型醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理示意圖

從ALCM 模型的角度來看，當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大型醫(yī)療設(shè)備績效評價的現(xiàn)狀為重購置論證，輕使用中管理，設(shè)備更新決策幾乎沒有科學(xué)的財務(wù)依據(jù)[6-8]。以下將分別從設(shè)備投資階段、設(shè)備使用過程中和設(shè)備更新，以及社會視角下的大型醫(yī)療設(shè)備績效評價進(jìn)行綜述。

1.1 設(shè)備投資階段的大型醫(yī)療設(shè)備績效評價

目前，國內(nèi)大部分三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置有醫(yī)療設(shè)備管理委員會，重視大型醫(yī)療設(shè)備購置的論證工作，臨床科室或醫(yī)療設(shè)備管理部門采購前會進(jìn)行成本效益分析。有研究者利用失效模式與影響分析將大型醫(yī)療設(shè)備采購分為5個過程并改善采購流程[9]。Saleh 等[10]結(jié)合質(zhì)量功能屋和模糊邏輯模型探討了解決醫(yī)療設(shè)備購買優(yōu)先權(quán)的問題，質(zhì)量功能屋的目的是選擇采購應(yīng)考慮的最重要標(biāo)準(zhǔn)，模糊邏輯模型的目的是根據(jù)提出的標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重對請求進(jìn)行分類。但是，當(dāng)前大型醫(yī)療設(shè)備的購置論證往往只考慮了設(shè)備的功能及價格，忽視了設(shè)備的日常消耗、維修、維護(hù)等潛在費用，使設(shè)備成本核算不夠全面，對于設(shè)備投入使用后的收入和支出狀況分析不足[8]。面對臨床科室的設(shè)備購置申請，設(shè)備采購管理部門需要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度預(yù)算進(jìn)行科學(xué)論證，在保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體發(fā)展與兼顧科室需求的基礎(chǔ)上，盡可能達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益最大化[11-12]。

潘敏敏[13]利用成本效益分析法和模糊數(shù)學(xué)法對兩種不同配置不同價格的直線加速器的成本構(gòu)成、經(jīng)濟(jì)效益和設(shè)備購置中常用的如“品牌”“質(zhì)量”“售后”等模糊概念進(jìn)行了分析，認(rèn)為設(shè)備購置決策需要進(jìn)行多方面綜合評價。董兆華等[14]利用投資回收期等方法對大型設(shè)備進(jìn)行了效益分析，發(fā)現(xiàn)綜合設(shè)備采購可行性論證和使用過程中的效益分析能夠有效避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)或者不科學(xué)的購置設(shè)備，并能夠在后續(xù)使用中有效提高設(shè)備的收益率。查磊和蔡軍[11]結(jié)合案例，通過投資回收期分析驗證了上述研究結(jié)論并指出，通過有效而深入的調(diào)研可以在設(shè)備購置前充分了解設(shè)備，從而可以更加科學(xué)地制定各種決策。龐劍飛等[12]提出，進(jìn)行采購論證時不僅要考慮全院設(shè)備采購預(yù)算，還要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)狀況考慮收益及投資回收時間等因素，即要綜合衡量成本效益指標(biāo)（投資回收期、投資收益率、凈現(xiàn)值、現(xiàn)值指數(shù)）。Ivlev 等[15]和Schmidt 等[16]針對醫(yī)療設(shè)備管理的多證據(jù)決策分析做了綜述，將醫(yī)療設(shè)備管理決策分為三類，即醫(yī)療設(shè)備選購、醫(yī)療設(shè)備評估和醫(yī)療設(shè)備研發(fā)，涉及的方法有人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、人因工程和價值分析等，其中層次分析法易于理解且不涉及數(shù)學(xué)建模，在醫(yī)療設(shè)備購置決策中得到了廣泛的應(yīng)用。

總之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視醫(yī)療設(shè)備投資階段的績效評價，相應(yīng)的評價方法研究比較充分，因而醫(yī)療設(shè)備采購決策較為科學(xué)。

1.2 大型醫(yī)療設(shè)備使用過程中的績效評價

林東曉[17]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療設(shè)備的績效和經(jīng)濟(jì)效益隨著設(shè)備使用年限的增加而逐漸下降，醫(yī)療設(shè)備的日常維護(hù)和使用管理對設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益也具有顯著的影響。戴文娟等[18]利用投資回收期及本量利分析法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行了績效分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前設(shè)備利用率較低，效益相對較差。隨著醫(yī)療設(shè)備管理信息化和物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的發(fā)展，大型醫(yī)療設(shè)備使用階段積累的數(shù)據(jù)量越來越大，充分利用大型醫(yī)療設(shè)備使用階段的各類數(shù)據(jù)進(jìn)行績效評價，指導(dǎo)大型醫(yī)療設(shè)備使用過程中的管理，可以提高設(shè)備開機(jī)率，降低平均成本，進(jìn)而獲得更高的經(jīng)濟(jì)效益。

1.3 大型醫(yī)療設(shè)備更新績效評價

大型醫(yī)療設(shè)備在持續(xù)運(yùn)行5～6年后，技術(shù)性能會有所下降，故障頻出，影響設(shè)備的使用效率。雖然大型醫(yī)療設(shè)備可以通過更換零件和日常保養(yǎng)維修來減少故障的發(fā)生，但由于技術(shù)的更新，舊設(shè)備的使用效率與經(jīng)濟(jì)收益仍無法與新設(shè)備同日而語。鄺曉敏[19]指出，醫(yī)療設(shè)備的報廢管理是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理領(lǐng)域中相對薄弱的環(huán)節(jié)，一方面，設(shè)備報廢缺乏嚴(yán)格的分析鑒定，使很多本可以維修保養(yǎng)后繼續(xù)使用的設(shè)備被提前報廢；另一方面，報廢的殘值未入賬，成本效益分析不夠合理。侯樂[20]認(rèn)為，設(shè)備的更新決策可以根據(jù)比較新舊設(shè)備的成本效益，利用結(jié)余分析和每百元固定資產(chǎn)的業(yè)務(wù)收入選出對提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本效益有利的方案。

1.4 社會視角的大型醫(yī)療設(shè)備績效評價

目前，大型醫(yī)療設(shè)備績效評價研究者多為生物醫(yī)學(xué)工程專業(yè)背景，對績效評價指標(biāo)的理解和運(yùn)用欠佳，決策分析不夠科學(xué)，因而得出的結(jié)論不夠準(zhǔn)確。此外，大部分大型醫(yī)療設(shè)備績效評價均局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理角度，缺乏社會角度相關(guān)的績效評價[21]。實際上，大型醫(yī)療設(shè)備的購置、使用和更新涉及多方利益，包括但不限于政府政策制定、公共衛(wèi)生管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、商業(yè)保險、臨床診療。從社會角度進(jìn)行績效評價需要考慮所有相關(guān)的成本和收益，可以考慮用于改善醫(yī)療健康投資產(chǎn)生的所有后果，反映廣泛社會公眾的利益。

2 小結(jié)

大型醫(yī)療設(shè)備績效評價研究目前多集中于設(shè)備采購前的投資決策和設(shè)備使用中的績效評價，缺少對設(shè)備更新決策方面的研究，而且現(xiàn)有的績效評價更多是真實數(shù)據(jù)的簡單羅列，缺少系統(tǒng)和科學(xué)性的分析形成可信的證據(jù)以指導(dǎo)大型醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理決策實踐。大型醫(yī)療設(shè)備全生命周期績效評價是一個多學(xué)科合作的課題，需要醫(yī)療設(shè)備管理、財務(wù)管理和統(tǒng)計學(xué)專家協(xié)作完成。