王詩韜

江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院骨科 （江蘇太倉 215400）

踝關(guān)節(jié)骨折（ankle fracture，AF）是骨科發(fā)生率較高的骨折，其中旋后外旋型在AF 中占比60%左右。旋后外旋型Ⅳ度是旋后外旋型AF 中較為嚴(yán)重的一類，如果患者未能及時(shí)接受手術(shù)治療，會(huì)引起距骨后外側(cè)半脫位，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起足踝功能障礙，直接降低患者的生命質(zhì)量，影響預(yù)后[1-3]。臨床對(duì)于旋后外旋型Ⅲ度或以上AF 患者，多建議實(shí)施內(nèi)固定術(shù)治療，目的是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能。關(guān)于旋后外旋型Ⅳ度AF 患者的內(nèi)固定術(shù)治療，合理選擇手術(shù)入路直接影響手術(shù)操作、手術(shù)效果及預(yù)后[4-5]。由于旋后外旋型Ⅳ度AF 多以脛骨后外側(cè)為主，因此臨床一般選擇經(jīng)腓骨入路或經(jīng)腓骨后外側(cè)入路，但具體何種入路方式的價(jià)值更突出臨床還沒有統(tǒng)一的結(jié)論[6-7]。本研究以2018年1月至2020年2月我院收治的93例旋后外旋型Ⅳ度AF 患者作為研究對(duì)象，比較不同入路內(nèi)固定術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年2月醫(yī)院收治的93例旋后外旋型Ⅳ度AF 患者作為研究對(duì)象，依照入院的先后順序分為兩組。對(duì)照組46例，其中男29例，女17例；年齡27～51歲，平均（41.59±9.14）歲；骨折原因，重物墜落砸傷13例，車禍傷13例，運(yùn)動(dòng)致傷9例，高處摔傷11例。試驗(yàn)組47例，其中男27例，女20例；年齡28～53歲，平均（42.39±10.36）歲；骨折原因，重物墜落砸傷16例，車禍傷11例，運(yùn)動(dòng)致傷10例，高處摔傷10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線或CT 檢查確診為AF；依據(jù)Lauge-Hansen 分型標(biāo)準(zhǔn)[8]確定為旋后外旋型Ⅳ度；閉合性骨折，骨折發(fā)生≤2周；符合麻醉、手術(shù)適應(yīng)證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；合并神經(jīng)血管損傷、神經(jīng)功能障礙；存在無法耐受手術(shù)的基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

兩組的手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，均采取連續(xù)硬膜外麻醉。

對(duì)照組采用經(jīng)腓骨入路內(nèi)固定術(shù)：患者取仰臥位，于外踝點(diǎn)12 cm 腓骨后緣做入路切口，由外踝尖端弧向下剝離骨膜，充分暴露腓骨、外踝骨傷位置，離斷腓骨部分肌腱，游離外踝骨骨折斷端部位，切斷腓骨前后韌帶，向遠(yuǎn)端游離外踝并向外翻轉(zhuǎn)，徹底暴露踝關(guān)節(jié)外側(cè)、脛骨后外側(cè)骨損傷部位，復(fù)位固定處理后踝、外踝、內(nèi)踝，將后踝從前外往后外復(fù)位后以中空拉力螺釘固定。

試驗(yàn)組采用經(jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)：患者取俯臥位，于腓骨后方做一長約10 cm 的切口，逐層切開皮膚與筋膜，注意避免損傷小隱靜脈、腓腸神經(jīng)，分離腓骨長肌與短肌后緣，于腓骨短肌與長屈肌間隙進(jìn)入并暴露長屈肌、踝骨折處后，依次復(fù)位外踝、后踝與內(nèi)踝，根據(jù)后踝骨折情況選擇T 形鋼板支撐固定或由后外向前方置入空心釘固定，期間注意嚴(yán)格控制螺釘長度（螺釘出點(diǎn)位應(yīng)控制在前結(jié)節(jié)的脛骨側(cè)），確保關(guān)節(jié)面平整。

兩組內(nèi)固定術(shù)完成后均進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修復(fù)處理，選擇可吸收線對(duì)已切斷的前、后脛腓聯(lián)合韌帶進(jìn)行縫合，留置引流管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）手術(shù)及恢復(fù)情況：比較兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間。（2）足踝功能：分別在術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月利用美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分[9]評(píng)價(jià)兩組足踝功能，包括疼痛40分、功能50分、對(duì)線10分，共100分，評(píng)分越高表示足踝功能越好。（3）術(shù)后并發(fā)癥： 比較兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)熱、切口感染、踝關(guān)節(jié)疼痛、切口炎癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)情況

兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較（±s）

術(shù)后骨折愈合時(shí)間（d）試驗(yàn)組 47 110.35±12.46 255.46±35.91 18.72±2.64 65.42±10.15對(duì)照組 46 108.73±10.49 251.51±32.43 18.18±2.48 81.69±12.67 t 0.678 0.556 1.016 6.842 P 0.500 0.579 0.312 <0.001組別 例數(shù) 手術(shù)用時(shí)（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院時(shí)間（d）

2.2 足踝功能

術(shù)前，兩組足踝功能評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月，試驗(yàn)組足踝功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間足踝功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組不同時(shí)間足踝功能評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組 47 42.63±5.91 50.57±4.89 68.72±6.33 78.84±7.49對(duì)照組 46 41.94±6.25 45.52±5.04 58.62±6.28 66.76±6.99 t 0.547 4.904 7.723 8.037 P 0.586 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

旋后外旋型Ⅳ度AF 的發(fā)生一般是因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)處在旋后位時(shí)受到外旋暴力損傷而導(dǎo)致[10]。內(nèi)固定術(shù)是臨床治療旋后外旋型Ⅳ度AF 患者的主要方法，經(jīng)外科手術(shù)方式完成骨折的復(fù)位與固定，能夠加快踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。經(jīng)腓骨入路是內(nèi)固定術(shù)治療中應(yīng)用較為廣泛的一種入路方式，主要通過暴露脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折及后踝，從而暴露骨折部位，便于醫(yī)師進(jìn)行復(fù)位、固定處理。但也有研究發(fā)現(xiàn)，外踝皮膚組織較薄，加上臨近有股骨斷端、內(nèi)植物表層，所以經(jīng)腓骨入路必須對(duì)韌帶及筋膜進(jìn)行較大范圍的游離處理，導(dǎo)致臨近軟組織受損風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后骨折愈合時(shí)間更長，同時(shí)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也會(huì)受到不同程度的影響[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與孫明啟和張葆鑫[12]的研究結(jié)果相似。分析其原因?yàn)?，?jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)通過充分保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，可以避免踝關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷，降低踝關(guān)節(jié)內(nèi)組織受損風(fēng)險(xiǎn)，為患者康復(fù)創(chuàng)造更適宜的環(huán)境，因而骨折愈合更迅速[13]。此外，本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組術(shù)后1、3、6個(gè)月足踝功能評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；提示經(jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度AF 患者可改善足踝功能，且術(shù)后并發(fā)癥少。分析其原因?yàn)?，?jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)在直視下完成修復(fù)固定，能夠保證AF 得到有效修復(fù)，從而改善踝功能[14]；另外，經(jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)在減小手術(shù)創(chuàng)傷的前提下暴露骨折，有助于更好地減少踝關(guān)節(jié)局部血供破壞及骨質(zhì)丟失，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度AF 患者的療效優(yōu)于經(jīng)腓骨入路內(nèi)固定術(shù)，可加快術(shù)后骨折愈合，改善足踝功能，且術(shù)后并發(fā)癥少。