黃余欽，王琮，劉駿

江西省會昌縣人民醫(yī)院骨科 （江西贛州 342600）

踝關(guān)節(jié)由于解剖位置特殊，所以一旦受到高能量創(chuàng)傷極易發(fā)生扭傷而誘發(fā)骨折，多見于中青年，發(fā)病率約占全身骨折的3.92%。踝關(guān)節(jié)骨折主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹等，若不及時治療則會引起踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低、功能障礙等，影響肢體活動和行走功能[1-2]。手術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的首選方案，治療原則在于盡早矯正、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，以促進踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建，促進患者康復(fù)[3]。切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘是臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的常用術(shù)式，均可有效改善踝關(guān)節(jié)功能，促進病情恢復(fù)。本研究選擇2018年1月至2020年1月我院接診的90例踝關(guān)節(jié)骨折患者，探討閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘與切開復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床效果，以指導臨床制定適宜的手術(shù)方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年1月我院接診的90例踝關(guān)節(jié)骨折患者，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各45例。試驗組男35例，女10例；年齡23～59歲，平均（39.45±2.48）歲；骨折類型，A型11例，B型30例，C型4例；受傷原因，墜落傷11例，交通傷28例，其他6例。對照組男32例，女13例；年齡22～57歲，平均（39.29±2.41）歲；骨折類型，A型13例，B型29例，C型3例；受傷原因，墜落傷13例，交通傷25例，其他7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：經(jīng)CT、X 線檢查確診為閉合性踝關(guān)節(jié)骨折；新鮮骨折；凝血功能正常；簽署知情同意書。排除標準：垂直壓縮性骨折；粉碎性骨折；哺乳期或妊娠期；血液系統(tǒng)疾??；嚴重肝腎功能障礙；神經(jīng)功能障礙；精神疾患。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)師實施治療，給予硬膜外麻醉，術(shù)中患者取仰臥位。

對照組行切開復(fù)位內(nèi)固定治療：先固定外踝骨骨折，于踝關(guān)節(jié)外側(cè)做一縱行切口，長度為10～15 cm，充分暴露外踝和腓骨干遠端，避免損傷腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)，在外踝和腓骨干遠端放置解剖型鈦板以復(fù)位骨折，再固定內(nèi)踝骨骨折，于踝關(guān)節(jié)外內(nèi)側(cè)做一弧形切口，長度約5 cm，顯露骨折端后復(fù)位骨折，用空心螺釘或螺釘固定，縫合切口。

試驗組行閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘治療：先行手法復(fù)位，以受傷機制相反方向?qū)嵤┎僮鳎槍π靶凸钦刍颊?，以?nèi)翻姿勢維持足部處于90°背伸位，雙手加壓兩踝，復(fù)位，針對旋后型骨折患者，以外翻姿勢維持足部處于90°背伸位，完成后在C 臂機下按照外踝骨、內(nèi)踝骨順序固定骨折，其中固定外踝骨骨折于選定螺釘固定部位由前向后擰入螺釘，使骨折塊間產(chǎn)生加壓作用，固定內(nèi)踝骨骨折用克氏針維持復(fù)位，插入導針，擰入空心螺釘固定，C 臂機下檢查確認骨折復(fù)位滿意后，縫合切口。

兩組均于術(shù)后使用石膏制動患踝4～6周，按照病情恢復(fù)情況引導患者實施膝關(guān)節(jié)、足趾主動活動，并逐漸負重。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組臨床效果：踝關(guān)節(jié)腫痛消失，功能恢復(fù)，不受影響正常行走為治愈；踝關(guān)節(jié)腫痛顯著減輕，功能輕微受限為有效；病情無明顯改善為無效；治療總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組術(shù)中和術(shù)后指標，包括術(shù)中失血量、手術(shù)用時、骨折愈合時間。（3）比較兩組踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后6個月，采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS） 踝-后足評分評估兩組踝關(guān)節(jié)功能，分值為0～100分，分值與踝關(guān)

節(jié)功能成正相關(guān)。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨折遷延愈合、內(nèi)固定斷裂及松動、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床效果比較

2.2 術(shù)中和術(shù)后指標

試驗組術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)用時、骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后指標比較（±s）

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后指標比較（±s）

2.3 踝關(guān)節(jié)功能

術(shù)前，兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組踝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 個月 t P對照組 45 33.94±7.69 78.92±8.17 26.893 0.000試驗組 45 33.85±7.61 91.05±8.54 33.545 0.000 t 0.056 6.885 P 0.956 0.000

2.4 并發(fā)癥

試驗組發(fā)生切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%（1/45）；對照組發(fā)生骨折延遲愈合1例，內(nèi)固定斷裂2例，內(nèi)固定松動3例，切口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（9/45）。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.200，P=0.007）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，由脛腓骨遠端和距骨構(gòu)成，當其受到暴力損傷或沖擊力作用時，易發(fā)生骨折，若治療不及時，易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，降低患者生命質(zhì)量[4-5]。切開復(fù)位內(nèi)固定是治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的常用術(shù)式，能夠?qū)崿F(xiàn)踝關(guān)節(jié)復(fù)位重建，但術(shù)中會破壞骨折的血液供應(yīng)和骨折區(qū)局部軟組織，不利于病情早期恢復(fù)，存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等不足，甚至部分患者術(shù)后長期臥床易誘發(fā)其他功能障礙性疾病[6-7]。

閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘具有創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)用時短、骨折復(fù)位滿意度高、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于骨折疾病的治療中[8]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗組治療總有效率、踝關(guān)節(jié)功能評分均較高，術(shù)中失血量較少，手術(shù)用時和骨折愈合時間均較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示與切開復(fù)位內(nèi)固定比較，閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床效果更好，能夠有效改善踝關(guān)節(jié)功能，促進病情恢復(fù)，且并發(fā)癥較少。閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘依賴接骨板和螺絲釘組合鎖定后的成角穩(wěn)定性和完整性維持固定，利于骨折愈合。同時，閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘是在C 臂機透視下實施操作，術(shù)中無需暴露踝關(guān)節(jié)、剝離骨膜，便能夠精確測定固定螺絲的方向及位置，不會影響骨折塊周圍血供，對軟組織損傷小，能夠減輕患者的疼痛程度，利于患者早期實施功能鍛煉，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9-10]。另外，閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘屬于閉合手術(shù)，能夠很好地保護軟組織的完整性，減輕再損傷程度，降低術(shù)后感染風險，減少內(nèi)固定斷裂、松動等的發(fā)生，利于骨折愈合，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。臨床在使用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘治療時需注意以下兩方面：（1）不急于加用克氏針固定，在C 臂機透視下明確骨折復(fù)位良好后，方可用點式固定鉗臨時固定，防止骨折錯位的發(fā)生；（2）固定骨折后，在C 臂機透視下檢查骨折復(fù)位理想后再縫合切口，避免術(shù)后因骨折錯位再次行手術(shù)治療。

綜上所述，與切開復(fù)位內(nèi)固定比較，閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床效果更好，能夠有效改善踝關(guān)節(jié)功能，促進病情恢復(fù)，且并發(fā)癥較少。