廖萬華

石城縣人民醫(yī)院骨一科 （江西石城 342700）

肱骨近端骨折是臨床上較為常見的骨折，約占全身骨折的5%，會在較大程度上阻礙患者的正?；顒?，因此需要采取良好的措施進(jìn)行治療[1-2]。目前，臨床多使用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定 術(shù)（minimally invasive percutaneous osteosynthesis，MIPO）治療該病患者，能夠獲得良好的療效。MIPO 常用的入路方式有經(jīng)肩峰前外側(cè)入路和經(jīng)胸三角肌入路，不同入路方式的療效亦不同。本研究探討肩峰前外側(cè)MIPO 治療肱骨近端骨折患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年2月至2019年2月我院收治的60例肱骨近端骨折患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組男17例，女13例；平均年齡（57.4±4.9）歲；平地摔傷18例，車禍傷7例，運(yùn)動傷5例。試驗(yàn)組男18例，女12例；平均年齡（57.9±5.1）歲；平地摔傷17例，車禍傷6例，運(yùn)動傷7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肱骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；獲得家屬的完全同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合完成治療；其他部位骨折。

1.2 方法

對照組經(jīng)胸三角肌入路實(shí)施MIPO 治療：給予患者全身麻醉，并協(xié)助其保持仰臥位，從喙突向肱骨的三角肌粗隆做一切口，于骨折近端發(fā)現(xiàn)頭靜脈后將其向外牽拉，充分暴露三角肌胸大肌肌間隙，于聯(lián)合腱外側(cè)切開鎖胸筋膜，對近端的喙肩韌帶進(jìn)行良好的保留；于胸大肌止點(diǎn)上緣向遠(yuǎn)端做一長約1～2 cm 的切口，以充分暴露肱骨近端骨折部位，清除血凝塊，于胸大肌深方尋找肱二頭肌長頭肌腱，牽引肩關(guān)節(jié)使其保持外展位，以完全暴露三角肌下間隙，穿過大、小結(jié)節(jié)腱性部分進(jìn)行縫線，并留作牽引；對肱骨頭與肱骨干進(jìn)行復(fù)位，并復(fù)位大、小結(jié)節(jié)骨折塊，使用克氏針對其進(jìn)行臨時固定，將鎖定鋼板置于骨折近端外側(cè)，確保鋼板近端距離大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)約8～10 mm，偏結(jié)節(jié)間溝后方約4 mm，之后使用克氏針對鋼板進(jìn)行臨時固定，先使用l 枚3.5 mm 皮質(zhì)骨螺釘將接骨板固定在肱骨干，之后擰緊加壓，經(jīng)導(dǎo)向筒在鋼板近端鉆孔，向肱骨頭內(nèi)將5～6枚鎖定螺釘擰入，在遠(yuǎn)端將2～3枚鎖定螺釘擰入。

試驗(yàn)組經(jīng)肩峰前外側(cè)入路實(shí)施MIPO 治療：給予患者全身麻醉，并協(xié)助其保持仰臥位，同時將患肩墊高，術(shù)前標(biāo)記腋神經(jīng)走行與肩峰位置，從肩峰前緣向肱骨外上做一長約5～7 cm 的縱切口，依次切開皮膚與皮下組織，沿三角肌纖維方向鈍性分離皮下組織，切開深度直至肱骨近端骨質(zhì)，注意盡量避免對骨膜進(jìn)行過多剝離，以保護(hù)骨折塊上的正常組織，使肱骨近端后傾角與頸干角得以恢復(fù)；于直視下復(fù)位骨折部位，以結(jié)節(jié)間溝為復(fù)位的解剖標(biāo)志，先復(fù)位固定粉碎性近端骨塊，之后使用2.0 mm 克氏針臨時固定骨折部位，注意預(yù)留鋼板植入的位置，在C 型臂X 線機(jī)的輔助下觀察骨折復(fù)位情況，待復(fù)位滿意后選擇適宜的肱骨近端鎖定鋼板，將鋼板遠(yuǎn)端倒數(shù)第二孔作為中心做一長約3 cm 的縱切口，以充分暴露肱骨干；在三角肌下骨膜外建立隧道，使兩個切口在橫行的腋神經(jīng)及旋肱后動脈組織下貫通，將鋼板插入骨折近端位置，確保鋼板遠(yuǎn)端處于肱骨干外側(cè)正中部位后，先使用1枚普通螺釘固定鋼板，使其帖服于肱骨干，然后在骨折近端使用4～6枚鎖定螺釘固定鋼板，遠(yuǎn)端使用3～4枚鎖定螺釘固定鋼板，并使用可吸收縫線將鎖定螺釘固定在鋼板縫合孔上，固定完成后協(xié)助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動活動，并觀察有無阻擋刮擦感，若有，則調(diào)整位置，最后使用C 型臂X 線機(jī)觀察骨折復(fù)位固定效果，若復(fù)位固定良好，則進(jìn)行徹底止血，并逐層縫合切口。

兩組均于術(shù)后接受抗生素治療、早期被動活動及為期1年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肩關(guān)節(jié)功能：依據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評估，總分100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）不良事件：統(tǒng)計(jì)兩組神經(jīng)損傷、肱骨頭壞死、螺釘松動等發(fā)生情況。（3）術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、手術(shù)切口長度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)功能

試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表 1 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

2.2 不良事件

兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表 2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、手術(shù)切口長度

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、骨折愈合時間及手術(shù)切口長度均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表 3 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、手術(shù)切口長度比較（±s）

表 3 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、手術(shù)切口長度比較（±s）

手術(shù)切口長度（cm）對照組 30 114.82±3.49 89.56±2.47 21.58±4.82 7.58±2.49試驗(yàn)組 30 94.56±2.36 74.58±1.26 15.18±3.65 4.52±1.47 t 26.339 29.590 5.798 5.796 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）骨折愈合時間（周）

3 討論

肱骨近端骨折在臨床中較為常見，手術(shù)是治療該疾病患者的主要方式，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，以及人們對于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求的不斷提高，醫(yī)師多使用內(nèi)固定手術(shù)對其進(jìn)行治療，此種手術(shù)方式具有骨折復(fù)位精準(zhǔn)、內(nèi)固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，同時在術(shù)后協(xié)助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動，能夠有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，提升康復(fù)效果[3-4]。但通過臨床實(shí)踐觀察可知，選擇不同的手術(shù)入路將會產(chǎn)生不同的術(shù)后效果[5]。在常規(guī)治療中，醫(yī)師多選擇經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路，雖然此種方式對于移位嚴(yán)重的肱骨近端骨折具有良好效果，但手術(shù)過程中無法獲得大面積的手術(shù)區(qū)域，而且還會影響肱骨頭的正常血運(yùn)[6]。

經(jīng)肩峰前外側(cè)入路方式無需做較大的切口，且無需剝離較多的軟組織，因而能夠加強(qiáng)對患者的保護(hù)[7]；同時，該種方式還可使醫(yī)師在直視的情況下使鋼板到達(dá)理想位置，因而能夠提升患者的臨床治療效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，手術(shù)時間、骨折愈合時間及手術(shù)切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；表明肩峰前外側(cè)MIPO治療肱骨近端骨折患者的療效良好，可改善肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合，且創(chuàng)傷較小，不良事件較少。經(jīng)肩峰前外側(cè)入路方式從無血管的三角肌前中肌纖維間鈍性分離進(jìn)入，能夠有效加強(qiáng)對肱骨頭正常血運(yùn)的保護(hù)，促進(jìn)術(shù)后骨折部位的愈合，提升肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，降低肱骨頭壞死的發(fā)生率；此外，該種方式無需將三角肌纖維切斷，且無需將與骨塊相連的軟組織進(jìn)行廣泛暴露，能夠降低對肩關(guān)節(jié)外展、前屈功能造成的不良影響[8]。但臨床操作人員依然需要不斷提升自身的操作能力，從而能夠使患者獲得更佳的術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述，肩峰前外側(cè)MIPO 治療肱骨近端骨折患者的療效良好，可改善肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合，且創(chuàng)傷較小，不良事件較少。