楊國(guó)蓮，劉西

1 天津市西青區(qū)婦女兒童保健和計(jì)劃生育服務(wù)中心超聲科 （天津 300380）；2 天津市北辰醫(yī)院超聲科 （天津 300400）

輸卵管阻塞是臨床常見(jiàn)的婦科疾病，可導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生[1]。腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)（laparoscopy chromopertubation，CLP）是臨床診斷輸卵管是否阻塞的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)在腹腔鏡下觀察造影劑在輸卵管的走形判斷阻塞程度，但該檢查手段會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定程度的損傷，且需行全身麻醉，故不適用于身體條件較差或?qū)β樽硭幬锩舾械幕颊?，具有一定的局限性，不宜作為常?guī)檢查方式應(yīng)用于臨床診斷[2]。四維子宮輸卵管超聲造影（four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)）是結(jié)合超聲技術(shù)及造影劑觀察輸卵管的方式，已被廣泛應(yīng)用于臨床，但其在直接判斷輸卵管走形方面仍具有一定的局限性[3]。實(shí)時(shí)諧波超聲造影是在4D-HyCoSy 的基礎(chǔ)上再次注入造影劑，通過(guò)移動(dòng)超聲探頭觀察造影劑在輸卵管中走形的技術(shù)。本研究旨在探討實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 在輸卵管阻塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2019年10月于我院就診的108例不孕癥患者作為研究對(duì)象，年齡19～43歲，平均（28.56±3.65）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2，平均（23.23±1.50）kg/m2；不孕時(shí)間1～6年，平均（3.58±1.23）年；既往發(fā)生過(guò)異位妊娠6例，人工流產(chǎn)手術(shù)史15例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合不孕癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；愿意配合行實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 及CLP 檢查；家庭成員之間關(guān)系融洽；生殖器無(wú)炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器疾??；白帶清潔度>Ⅱ度；男方原因引起的不孕；過(guò)敏性體質(zhì)；合并生殖道其他疾病或發(fā)育畸形。

1.2 方法

所有患者均于經(jīng)期結(jié)束后3～7 d行實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy檢查：囑患者排空膀胱，檢查前30 min給予其肌內(nèi)注射80 mg間苯三酚（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057106，規(guī)格4 ml∶40 mg注射劑），以4 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋；選擇12號(hào)Foley's管置入宮腔內(nèi)，置入成功后，注入2 ml 0.9%氯化鈉注射液；將造影劑六氟化硫微泡（商品名：聲諾維，BraccoImagingB.V.，注冊(cè)證號(hào)H20080059，規(guī)格59 mg六氟化硫）使用5 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后輕輕震蕩，直至變?yōu)閼乙汉髠溆?；使用邁瑞DC-60S四維彩超儀，探頭頻率為6～9 MHz，機(jī)械指數(shù)為0.14，陰道探頭選擇位置為宮角切面，尋找到能夠看清楚雙側(cè)卵巢的最佳位置后固定探頭，調(diào)整增益至背景抑制的最大程度使圖片質(zhì)量達(dá)到最清晰狀態(tài)，觀察卵巢、子宮、盆腔情況，然后緩慢注入造影劑，在注入過(guò)程中啟動(dòng)四維超聲模式，采集動(dòng)態(tài)圖像，時(shí)長(zhǎng)為35～60 s，圖像采集完成后，啟動(dòng)實(shí)時(shí)二維諧波的掃描模式，再次緩慢注射造影劑，探頭從宮角位置追蹤輸卵管直至傘端，觀察輸卵管及周圍組織關(guān)系及造影劑彌散情況并記錄；操作結(jié)束后，留院觀察30 min，患者無(wú)明顯不適可離開(kāi)醫(yī)院，間隔1 d口服抗生素，并且禁性生活2周。

所有患者于超聲檢查2個(gè)月后并在經(jīng)期結(jié)束后3～7 d 行CLP 檢查：均行全身麻醉，麻醉成功后，常規(guī)行陰道消毒，完成后通過(guò)圓錐形硅膠頭導(dǎo)管經(jīng)由宮頸口置入腹腔鏡找到輸卵管的位置，將美藍(lán)液注入輸卵管，然后通過(guò)腹腔鏡判斷輸卵管是否阻塞及阻塞程度。

1.3 觀察指標(biāo)

以CLP 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 對(duì)輸卵管阻塞的診斷效能（靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值）及與CLP 診斷結(jié)果的一致性（Kappa），并比較兩種檢查方式的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

輸卵管情況包括通暢、通而不暢及阻塞，將通暢和通而不暢合稱為未阻塞[4]。行CLP 檢查中，通暢為注入10～20 ml 美藍(lán)液后，輸卵管傘端溢出大量該液體；通而不暢為在注入該液體過(guò)程中有稍許阻力；阻塞為在推注過(guò)程中阻力明顯，且出現(xiàn)液體反流狀況，部分可見(jiàn)輸卵管膨大且美藍(lán)液無(wú)溢出。行實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 檢查中，通暢為造影劑進(jìn)入后可暢通無(wú)阻礙，無(wú)造影劑反流，全程走形順暢，管徑顯示粗細(xì)光滑、均勻，并且勻速通過(guò)輸卵管傘部進(jìn)入盆腔；通而不暢為造影劑推入時(shí)感覺(jué)存在阻力，輸卵管全程粗細(xì)不一致或走形迂曲，傘端造影劑溢出量較少，盆腔內(nèi)部或卵巢周圍見(jiàn)強(qiáng)回聲帶；阻塞為推入造影劑時(shí)感覺(jué)阻力較大，輸卵管部分顯影或無(wú)顯影，超聲下卵巢周圍未見(jiàn)強(qiáng)回聲帶，并且在盆腔未見(jiàn)氣泡回聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa<0.40表示診斷一致性較差，0.40≤Kappa<0.75表示診斷一致性尚可，Kappa≥0.75表示診斷一致性較好；P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CLP 診斷結(jié)果

CLP 診斷結(jié)果顯示，108例患者中，輸卵管未阻塞72例，阻塞36例。

2.2 實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 對(duì)輸卵管阻塞的診斷效能

實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 診斷輸卵管阻塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為88.89%（32/36）、95.83%（69/72）、93.52%（101/108）、91.43%（32/35）及94.52%（69/73），見(jiàn)表1。

表1 實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較（例）

2.3 一致性分析

Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy對(duì)輸卵管阻塞的診斷結(jié)果與CLP 診斷結(jié)果具有較好的一致性（Kappa=0.853）。

2.4 兩種檢查方式的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 檢查出現(xiàn)不適感4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.70%（4/108），CLP 檢查出現(xiàn)不適感9例、疼痛7例、精神差6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.37%（22/108）；實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 檢查的不良反應(yīng)發(fā)生率低于CLP 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.167，P<0.05）。

3 討論

臨床上用于診斷輸卵管阻塞情況的檢查方式包括CLP、4D-HyCoSy 及X 線下行子宮輸卵管碘油造影等，以CLP 為金標(biāo)準(zhǔn)。但CLP 檢查對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且操作復(fù)雜，不宜作為常規(guī)檢查的首選方式。臨床上常用4D-HyCoSy 檢查方式判斷輸卵管阻塞情況，其通過(guò)結(jié)合超聲及造影劑來(lái)采集造影劑在輸卵管走形的影像，從而判斷輸卵管的阻塞情況，但其僅依靠采集的影像進(jìn)行判斷，并未直接觀察造影劑走形[5]。實(shí)時(shí)諧波超聲造影則是在4D-HyCoSy 檢查的基礎(chǔ)上直接觀察造影劑在輸卵管的走形，兩者聯(lián)合應(yīng)用于輸卵管阻塞情況檢查的臨床價(jià)值值得探究。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy對(duì)輸卵管阻塞情況的診斷效能較高，且與CLP 檢查結(jié)果的一致性較好，分析原因可能為，實(shí)時(shí)諧波超聲造影是通過(guò)再次注入造影劑并移動(dòng)超聲探頭追蹤造影劑的流動(dòng)，可直接觀察造影劑在輸卵管中的流動(dòng)情況，并且將增益調(diào)整至背景抑制的最大程度，可清晰地顯示輸卵管走形情況；4D-HyCoSy 是在超聲的輔助下采集輸卵管立體結(jié)構(gòu)圖像，通過(guò)觀察造影劑在輸卵管的流動(dòng)情況來(lái)判斷其阻塞情況，該檢查技術(shù)可通過(guò)多個(gè)角度及多個(gè)平面更清晰、直觀地觀察卵巢相關(guān)部位；而兩者聯(lián)合應(yīng)用可以從總體到局部更加全面地觀察到輸卵管阻塞情況，故可提高診斷效能[6]。

本研究結(jié)果還顯示，實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy檢查的不良反應(yīng)發(fā)生率低于CLP 檢查，說(shuō)明實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 可應(yīng)用于輸卵管阻塞情況檢查的不良反應(yīng)較少，原因可能為無(wú)需進(jìn)行腹腔鏡置入，創(chuàng)傷小，并且其應(yīng)用的六氟化硫微泡造影劑具有促進(jìn)炎癥吸收的作用[7]。

綜上所述，實(shí)時(shí)諧波超聲造影聯(lián)合4D-HyCoSy 可較為全面地掌握輸卵管阻塞情況及走形，應(yīng)用于輸卵管阻塞診斷的臨床價(jià)值較高，且不良反應(yīng)少。