陳長(zhǎng)洲，王紅英，項(xiàng)賢林，林世行

（1.上海體育學(xué)院休閑學(xué)院，上海 200438；2.上海體育學(xué)院體育教育訓(xùn)練學(xué)院，上海 200438）

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出要加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)，建立不同人群、不同環(huán)境、不同身體狀況的運(yùn)動(dòng)處方庫(kù)，以促進(jìn)全民健康。我國(guó)相關(guān)職能部門(mén)也頒布了兒童、青少年、成年人及老年人身體活動(dòng)指南，充分顯現(xiàn)了對(duì)全民健康的重視，但仍缺乏對(duì)孕婦這一特殊群體身體活動(dòng)的關(guān)注和指導(dǎo)。研究［1-3］證實(shí)，孕期進(jìn)行體育鍛煉不僅可以防止妊娠期體質(zhì)量過(guò)度增加，而且能降低妊娠糖尿病、先兆子癇、妊娠高血壓、早產(chǎn)、靜脈曲張及深靜脈血栓等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究表明，孕婦如果在妊娠期的前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行體育鍛煉，妊娠糖尿病、先兆子癇、妊娠高血壓、妊娠期體質(zhì)量過(guò)度增加和抑郁癥等的發(fā)生率則會(huì)升高［4-5］，體育鍛煉被認(rèn)為是一種有效預(yù)防和治療孕婦妊娠期并發(fā)癥的方法［6-7］。然而，調(diào)查研究［8］表明，美國(guó)達(dá)到每周150 min中等強(qiáng)度身體活動(dòng)的孕婦占比不足15%。我國(guó)經(jīng)常參與體育鍛煉的孕婦占比更低，不及美國(guó)的1/3和新加坡的1/2［9］。朱小烽等［10］指出，導(dǎo)致我國(guó)孕婦身體活動(dòng)不足的主要原因是對(duì)體育鍛煉的重視程度不足和體育鍛煉意識(shí)薄弱。在體醫(yī)融合和“一對(duì)夫妻可以生育三個(gè)子女”等政策背景下，如何通過(guò)科學(xué)的體育鍛煉促進(jìn)孕婦健康水平提升成為研究的熱點(diǎn)［11］。本文通過(guò)梳理近年來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家及組織發(fā)布的較為權(quán)威的孕期身體活動(dòng)指南，探索孕婦體育鍛煉的科學(xué)方法，期望對(duì)促進(jìn)我國(guó)孕婦體育鍛煉有所裨益。

1 孕期體育鍛煉研究的歷史追溯

最早的孕期體育鍛煉建議（而不是科學(xué)的評(píng)估）在一定程度上反映了時(shí)代的社會(huì)和文化特征［12］。如公元前1500年左右就有“從事辛勤工作的奴隸會(huì)更容易早產(chǎn)、急產(chǎn)和分娩較小的嬰兒，而久坐的貴族孕婦更容易因分娩較大的嬰兒而導(dǎo)致難產(chǎn)”的文字記載［13］。基于這種社會(huì)現(xiàn)象的不斷發(fā)生，部分助產(chǎn)士認(rèn)為，在分娩前進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可能會(huì)控制胎兒大小，有利于分娩［14］。在17世紀(jì)初，孕婦被鼓勵(lì)穿低跟鞋在戶(hù)外散步，并做一些手臂力量的練習(xí)，但應(yīng)避免騎馬、坐馬車(chē)等活動(dòng)以防止損傷子宮。當(dāng)時(shí)也有“孕婦應(yīng)該增加運(yùn)動(dòng)量”的建議，但爭(zhēng)議很大，反對(duì)者認(rèn)為體育鍛煉會(huì)導(dǎo)致骨盆收縮、胎位不正或子宮下垂等不良后果［15］。在19世紀(jì)的維多利亞時(shí)代，由于中、高階級(jí)婦女需保持“柔弱、精致、典雅”的形象，孕婦的體育鍛煉受到極大影響［16］。

19世紀(jì)末，科學(xué)研究證實(shí)了體育鍛煉和新生兒體質(zhì)量之間的關(guān)系，經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉的孕婦產(chǎn)出嬰兒的體質(zhì)量比沒(méi)有進(jìn)行體育鍛煉的孕婦產(chǎn)出的嬰兒輕［17］。至此，越來(lái)越多的婦產(chǎn)科醫(yī)生意識(shí)到孕期體育鍛煉的重要性。1912年，一項(xiàng)有關(guān)孕期體育鍛煉的研究［18］表明，步行是對(duì)孕婦最有益的運(yùn)動(dòng)，建議孕婦每天行走2～6英里（1英里=1.61 km）。1920—1930年，美國(guó)引入了產(chǎn)前體育鍛煉計(jì)劃，以達(dá)到改善孕婦肌肉張力、減輕分娩痛苦及促進(jìn)產(chǎn)后減肥的目的，這一計(jì)劃極大地促進(jìn)了孕婦產(chǎn)前體育鍛煉的普及和發(fā)展［19］。20世紀(jì)30年代初，英國(guó)也迅速制定了產(chǎn)前和產(chǎn)后體育鍛煉計(jì)劃，以改善肌肉張力、增強(qiáng)骨盆和腹部肌肉、促進(jìn)分娩。此后，關(guān)于孕婦體育鍛煉的科學(xué)研究日益增多，如Heardman［20］研究發(fā)現(xiàn)，孕婦參加體育鍛煉可促進(jìn)其身體健康、保持良好的姿態(tài)和身體機(jī)能，建議孕婦應(yīng)在中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，增強(qiáng)其腹部和骨盆肌肉練習(xí)。20世紀(jì)中期，孕期體育鍛煉的重要性已廣為熟知，且部分孕期體育鍛煉培訓(xùn)班開(kāi)始普及，內(nèi)容主要涉及身心放松和調(diào)整氣息的體育鍛煉。

雖然越來(lái)越多的研究證實(shí)，孕期體育鍛煉對(duì)孕婦的健康有益，但孕期是否應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉仍存在爭(zhēng)議［21］。反對(duì)者［22-23］認(rèn)為，孕期體育鍛煉存在胎兒與孕婦收縮的骨骼肌競(jìng)爭(zhēng)有氧血液而導(dǎo)致胎兒缺氧、體溫過(guò)高和潛在致畸等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)黾釉绠a(chǎn)和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。支持者［24-25］認(rèn)為，孕期體育鍛煉可防止孕婦體質(zhì)量增加過(guò)多、促進(jìn)分娩和分娩后的恢復(fù)、防止妊娠期葡萄糖耐量下降和腰背痛、促進(jìn)心理健康和保持良好的身體姿態(tài)。由于孕期體育鍛煉與健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)與收益存在沖突，Wolfe等［26］提出了體育鍛煉與母嬰健康的劑量效應(yīng)關(guān)系的設(shè)想（圖1），并建議孕婦應(yīng)在適宜區(qū)間內(nèi)進(jìn)行體育鍛煉才能受益最大。

圖1 孕婦體育鍛煉與母嬰健康之間的劑量效應(yīng)關(guān)系［26］Figure 1 Dose-response relationship between the quantity and quality of maternal exercise on maternal and fetal well-being

為消除孕婦對(duì)體育鍛煉的擔(dān)憂、促進(jìn)更多的孕婦進(jìn)行體育鍛煉，后續(xù)相關(guān)研究主要從4個(gè)方面對(duì)孕期體育鍛煉與健康有關(guān)的證據(jù)進(jìn)行了完善：①體育鍛煉對(duì)激素和代謝的影響。胎兒的成長(zhǎng)需要足夠營(yíng)養(yǎng)，而體育鍛煉有助于增加肌肉對(duì)葡萄糖的攝?。?7］。研究［28-30］發(fā)現(xiàn)，孕婦的急性運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致交感腎上腺和副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加，導(dǎo)致血漿胰島素減少，去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、胰高血糖素和生長(zhǎng)激素濃度升高。②體育鍛煉對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響。妊娠期間孕婦的內(nèi)分泌系統(tǒng)變化可能會(huì)導(dǎo)致呼吸反應(yīng)改變，從而限制其運(yùn)動(dòng)能力［31］。Jensen等［32-33］通過(guò)探究孕婦遞增性體育鍛煉引發(fā)的運(yùn)動(dòng)性呼吸困難發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉會(huì)降低妊娠后期的耐受極限，而通氣和呼吸肌力量增加會(huì)導(dǎo)致孕期運(yùn)動(dòng)性呼吸困難。③體育鍛煉對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。研究［34］發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉可降低胎兒靜息心率、增加其心率儲(chǔ)備。如Morrow等［35］通過(guò)測(cè)試15名健康孕婦體育鍛煉后的心率、血壓和子宮胎盤(pán)/臍循環(huán)發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉提升了孕婦的心率、血壓和子宮動(dòng)脈的收縮/舒張速度，表明體育鍛煉會(huì)使胎兒心率提升、子宮胎盤(pán)血管阻力增加。④體育鍛煉對(duì)心理健康的影響。孕期作為女性生命中的特殊時(shí)期，其情緒和心理容易發(fā)生極端變化［36］。如長(zhǎng)期消極情緒會(huì)帶來(lái)胎兒大腦受損、早產(chǎn)或子宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、孕婦產(chǎn)后抑郁癥、嬰兒喂養(yǎng)困難及胎兒超重等問(wèn)題［37-39］。相關(guān)研究［40-43］結(jié)果表明，孕期體育鍛煉對(duì)于孕婦產(chǎn)前抑郁及相關(guān)癥狀均具有積極消解作用，也會(huì)提高孕婦的生活質(zhì)量。

綜上所述，孕期體育鍛煉可以為孕婦和胎兒帶來(lái)積極效益，應(yīng)該鼓勵(lì)孕婦進(jìn)行體育鍛煉。為更好地普及孕期體育鍛煉的科學(xué)知識(shí)，世界多個(gè)國(guó)家和組織開(kāi)始研制孕期身體活動(dòng)指南。1985年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發(fā)布了第一個(gè)正式的產(chǎn)前身體活動(dòng)指南，該指南認(rèn)同孕婦有氧運(yùn)動(dòng)的安全性，但對(duì)跑步等強(qiáng)度較大的有氧運(yùn)動(dòng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，并且建議孕婦每次鍛煉的時(shí)間不超過(guò)15 min、心率＜140次/min、體溫不超過(guò)38℃［44］。此后，美國(guó)［ACOG 2002版、ACOG 2017版、美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（U.S.Department of Health and Human Service，USDHHS）2008版、USDHHS 2018版］、加拿大（2003版、2019版）、澳大利亞（2002版、2008版）、丹麥（2008版）、法國(guó)（2005版）、日本（2003版）、挪威（2000版）、西班牙（2001版）、英國(guó)（2009版、2019版）及國(guó)際奧林匹克委員會(huì)（International Olympic Committee，IOC；2018版）等均發(fā)布和更新了有關(guān)孕期的身體活動(dòng)指南。這一系列孕期身體活動(dòng)指南的頒布表明了孕期體育鍛煉成為被社會(huì)認(rèn)可的活動(dòng)和行為。

2 發(fā)達(dá)國(guó)家及組織孕期身體活動(dòng)指南的建議

本文梳理了近年來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家及組織發(fā)布的孕期身體活動(dòng)指南，包括美國(guó)［45-46］、加拿大［47］、英國(guó)［48］、IOC［49］等發(fā)布的指南（表1）。

表1 近年來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家及組織孕期身體活動(dòng)指南概況Table 1 Overview of the guidelines for physical activity during pregnancy in developed countries and organizations in recent years

2003年，加拿大運(yùn)動(dòng)生理學(xué)會(huì)（Canadian Society for Exercise Physiology，CSEP）和加拿大婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）聯(lián)合制定了加拿大第一個(gè)較為完整的孕期身體活動(dòng)指南——《加拿大孕期和產(chǎn)后體育鍛煉指南》。該指南鼓勵(lì)通過(guò)身體活動(dòng)預(yù)備醫(yī)學(xué)檢查（Physical Activity Readiness Medical Examination，PARmed-X）的孕婦進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和肌肉鍛煉，有氧運(yùn)動(dòng)每周應(yīng)不少于2 d，在妊娠中期每天的鍛煉時(shí)間可以從15 min增加到30 min［50］?；趯?duì)孕婦身體活動(dòng)證據(jù)的不斷積累，加拿大在2019年更新了《2019年加拿大孕期身體活動(dòng)指南》，該指南充分證實(shí)了體育鍛煉對(duì)孕婦和胎兒健康的積極影響，并進(jìn)一步完善和補(bǔ)充了孕期體育鍛煉的強(qiáng)度和類(lèi)型、禁忌及風(fēng)險(xiǎn)、安全與保障、咨詢(xún)與指導(dǎo)［47］。2018年，USDHHS頒布了《美國(guó)國(guó)民身體活動(dòng)指南（第二版）》，而在此之前，USDHHS曾在2008年頒布了《美國(guó)國(guó)民身體活動(dòng)指南》，2項(xiàng)指南都對(duì)孕婦這一特殊群體的體育鍛煉提出了具體的指導(dǎo)和建議［51］。ACOG最早在1985年發(fā)布了有關(guān)孕期身體活動(dòng)的指南，于1994年和2002年進(jìn)行了更新，在2015年重新修訂，并于2017年對(duì)該指南進(jìn)行了確認(rèn)［52-54］。英國(guó)也曾在2006年頒布了孕期身體活動(dòng)指南，2017年在人們的呼吁下開(kāi)始修訂，并于2019年更新了《孕婦身體活動(dòng)指南》［48，55］。IOC在2018年召開(kāi)了國(guó)際專(zhuān)家小組會(huì)議，頒布了針對(duì)運(yùn)動(dòng)員孕婦的身體活動(dòng)指南。該指南系統(tǒng)地討論了體育鍛煉對(duì)孕前、孕中及產(chǎn)后的影響，并對(duì)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員和未來(lái)相關(guān)研究提出了相關(guān)建議［56-58］。

2.1 孕期體育鍛煉的禁忌證

Mottola［59］研究發(fā)現(xiàn)，阻礙孕婦參與體育鍛煉的主要原因是，孕婦擔(dān)憂體育鍛煉可能會(huì)對(duì)孕婦和胎兒造成潛在危害和影響。同一種體育鍛煉方式對(duì)不同孕婦體質(zhì)和健康的影響也不盡相同［60］，因此有必要明確孕婦體育鍛煉的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證，以排除其在孕期體育鍛煉中的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)。孕期體育鍛煉的絕對(duì)禁忌證指不建議體育鍛煉的情況，體育鍛煉相對(duì)禁忌證指體育鍛煉風(fēng)險(xiǎn)可能超過(guò)健康效益的情況［61］。通過(guò)梳理相關(guān)指南發(fā)現(xiàn)，加拿大、ACOG、英國(guó)和IOC均對(duì)孕婦體育鍛煉的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證進(jìn)行了描述（表2）。

表2 孕期體育鍛煉的禁忌證Table 2 Contraindications of physical exercise during pregnancy

雖然各項(xiàng)孕期身體活動(dòng)指南描述的體育鍛煉禁忌證存在差異，但各國(guó)都指出如果孕婦存在先兆子癇或妊娠高血壓、早產(chǎn)、嚴(yán)重的呼吸道疾病、多次妊娠、前置胎盤(pán)、心血管疾病、子宮頸內(nèi)口松弛癥、胎兒生長(zhǎng)受限、胎膜破裂、1型糖尿病或其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及慢性支氣管炎等禁忌證，不建議進(jìn)行體育鍛煉。ACOG指出，存在禁忌證的孕婦進(jìn)行體育鍛煉可能會(huì)發(fā)生一系列妊娠并發(fā)癥，如存在先兆子癇和胎兒生長(zhǎng)受限等禁忌證的孕婦在體育鍛煉后子宮胎盤(pán)的阻力指數(shù)升高，可能會(huì)引發(fā)胎兒的腦血管舒張［45，62-63］。因此，只有沒(méi)有絕對(duì)禁忌證的孕婦才能進(jìn)行體育鍛煉，而有相對(duì)禁忌證的孕婦應(yīng)在與醫(yī)護(hù)人員溝通后確定其能否進(jìn)行體育鍛煉和可進(jìn)行體育鍛煉的方式，以確保孕婦和胎兒安全。

2.2 孕期體育鍛煉的手段和方法

孕婦在產(chǎn)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可降低妊娠糖尿病、先兆子癇、妊娠高血壓、產(chǎn)前抑郁及巨嬰癥等的發(fā)病率，且不會(huì)增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、嬰兒出生體質(zhì)量較輕及嬰兒死亡率較高等不良后果［64-65］。然而，長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)及不正確的活動(dòng)方式和類(lèi)型也會(huì)對(duì)孕婦帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)。為此，加拿大、英國(guó)、USDHHS及ACOG分別對(duì)孕期身體活動(dòng)提出了詳細(xì)的建議（表3）。

孕期身體活動(dòng)包含鍛煉頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和類(lèi)型4個(gè)要素［66］。在體育鍛煉頻率和持續(xù)時(shí)間方面，文 獻(xiàn) 系 統(tǒng) 綜 述［67］表 明，每 周 至 少3 d、累 積 至 少150 min的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)可顯著降低妊娠糖尿病、先兆子癇和妊娠高血壓的發(fā)病率。加拿大、英國(guó)和USDHHS均建議孕婦每周累積體育鍛煉應(yīng)不少于150 min，ACOG也建議每天體育鍛煉不少于20～30 min。加拿大孕期身體活動(dòng)指南還指出，孕期鍛煉的最佳時(shí)間是妊娠中期，因?yàn)榇藭r(shí)惡心、嘔吐和疲勞期已經(jīng)過(guò)去，并且距離妊娠晚期還有一段時(shí)間，而先前沒(méi)有體育鍛煉經(jīng)歷的孕婦可以在妊娠中期從每次鍛煉15 min逐漸增加至30 min，鍛煉頻率也可從每周3 d增加至每周4～5 d，以促使其在整個(gè)孕期都保持良好的體育鍛煉習(xí)慣［68］。

在體育鍛煉強(qiáng)度方面，加拿大、英國(guó)、USDHHS及ACOG均建議孕婦應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度身體活動(dòng)。已有研究［67］表明，增加體育鍛煉強(qiáng)度可降低先兆子癇、妊娠糖尿病、妊娠高血壓及抑郁癥等的發(fā)病率。然而，對(duì)孕期較大強(qiáng)度體育鍛煉的安全性和有效性仍缺乏有效證據(jù)，所以孕婦進(jìn)行較大強(qiáng)度體育鍛煉需要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。可通過(guò)以下3個(gè)指標(biāo)判斷孕婦的體育鍛煉強(qiáng)度：①心率。加拿大和英國(guó)分別制定了孕婦體育鍛煉的心率正常參考值，加拿大要求孕婦中等強(qiáng)度身體活動(dòng)有40%～59%的心率儲(chǔ)備，而英國(guó)要求孕婦中等強(qiáng)度身體活動(dòng)有50%～70%的心率儲(chǔ)備。②談話測(cè)試。加拿大、USDHHS及ACOG均提出利用談話測(cè)試保證孕婦的體育鍛煉強(qiáng)度，通過(guò)監(jiān)測(cè)孕婦在體育鍛煉時(shí)說(shuō)話的能力來(lái)反映體育鍛煉強(qiáng)度，中等體育鍛煉強(qiáng)度的孕婦可正常講話但不能唱歌［69-70］。③主觀疲勞感知評(píng)估（Rating of Perceived Exertion，RPE）。USDHHS建議中等強(qiáng)度的RPE為13～14級(jí)（等級(jí)范圍為6～20級(jí)），而ACOG則建議中等強(qiáng)度的RPE為5～6級(jí)（等級(jí)范圍為0～10級(jí)）。

在體育鍛煉類(lèi)型方面，加拿大、英國(guó)、USDHHS及ACOG均建議孕婦不僅要進(jìn)行有氧鍛煉，還要進(jìn)行力量訓(xùn)練，具體活動(dòng)方式可根據(jù)表3所示內(nèi)容選擇。研究［71-72］表明，妊娠期間采用有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的方式比單獨(dú)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)的健康收益更大。加拿大孕期身體活動(dòng)指南指出，孕婦應(yīng)進(jìn)行肌肉調(diào)理鍛煉以促進(jìn)其分娩，并防止妊娠期腰痛、尿失禁、直腸異位和靜脈曲張［47，73］。英國(guó)孕期身體活動(dòng)指南指出，孕婦每周應(yīng)進(jìn)行8～12次主要肌肉群的強(qiáng)化活動(dòng)［48］。此外，加拿大孕期身體活動(dòng)指南和ACOG指出，孕婦應(yīng)避免潛水或有跌倒危險(xiǎn)的體育鍛煉以減少給胎兒帶來(lái)各種風(fēng)險(xiǎn)［45］。英國(guó)孕期身體活動(dòng)指南提出，由于孕婦在妊娠期間可能發(fā)生尿失禁（發(fā)病率為32%～64%）、背部和骨盆疼痛（發(fā)病率約為45%）等，因此建議孕婦加強(qiáng)背部和骨盆底肌練習(xí)［48，74］。

表3 孕期身體活動(dòng)建議Table 3 Suggestions for physical activity during pregnancy

2.3 孕期體育鍛煉的預(yù)防與保護(hù)

為保障孕婦體育鍛煉安全進(jìn)行，加拿大、英國(guó)、IOC及ACOG明確了孕期停止體育鍛煉的癥狀（表4），包括腹部疼痛、羊水泄漏、小腿疼痛或腫脹、胸部疼痛、胎兒活動(dòng)減少、頭暈或暈厥先兆、呼吸困難、陰道積液過(guò)多或胎膜破裂、頭疼、肌肉無(wú)力、早產(chǎn)、子宮收縮及陰道出血等。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，孕婦應(yīng)停止體育鍛煉，以防止體育鍛煉帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。ACOG指出，如果孕婦存在先兆子癇和胎兒生長(zhǎng)受限等禁忌證，其體育鍛煉后子宮胎盤(pán)的阻力指數(shù)會(huì)升高，可能會(huì)引發(fā)胎兒的腦血管舒張［45，62-63］。Mota等［75］認(rèn)為，當(dāng)孕婦出現(xiàn)腹直肌分離時(shí)，建議其避免腹部強(qiáng)化的體育鍛煉。加拿大孕期身體活動(dòng)指南指出，由于孕婦在妊娠期間激素分泌增加，其韌帶會(huì)變得松弛，孕婦在進(jìn)行任何體育鍛煉時(shí)都應(yīng)進(jìn)行熱身和放松，以降低其受傷的風(fēng)險(xiǎn)［47］。

表4 孕期停止體育鍛煉的癥狀Table 4 Symptoms of stopping physical activity during pregnancy

為進(jìn)一步保障孕婦體育鍛煉的安全，加拿大、英國(guó)、IOC和ACOG還從以下幾個(gè)方面提出建議：①溫度。孕婦體溫過(guò)高（>39.2℃），尤其在妊娠早期，會(huì)增加胎兒發(fā)育不良或畸形（如脊柱裂）的風(fēng)險(xiǎn)［48］。因此，加拿大、英國(guó)、IOC和ACOG均建議孕婦要避免在高溫下特別是在高濕度環(huán)境下進(jìn)行體育鍛煉，防止高溫、高濕度對(duì)孕婦和胎兒帶來(lái)不利影響。②海拔。研究［76］發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期生活在低海拔地區(qū)的孕婦如果去高海拔地區(qū)進(jìn)行體育鍛煉不僅不會(huì)改善其健康狀況，還可能增加孕婦和胎兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以，加拿大建議長(zhǎng)期生活在2 500 m以下的孕婦應(yīng)避免在高海拔（>2 500 m）環(huán)境中進(jìn)行體育鍛煉，否則應(yīng)尋求醫(yī)護(hù)人員的建議；ACOG建議不適應(yīng)高海拔的孕婦應(yīng)避免在海拔高于1 500～2 000 m環(huán)境中進(jìn)行較大強(qiáng)度的體育鍛煉；英國(guó)則建議居住在低海拔地區(qū)的孕婦不能在海拔高于6 000英尺（約1 829 m）的環(huán)境中進(jìn)行體育鍛煉。③營(yíng)養(yǎng)和水分。加拿大、英國(guó)及ACOG均建議孕婦應(yīng)保持充足的營(yíng)養(yǎng)和水分，并在體育鍛煉前、中、后都要喝水；IOC尤其強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)員孕婦要保持足夠的能量攝入，以達(dá)到推薦的妊娠體質(zhì)量增加標(biāo)準(zhǔn)。④仰臥位和站立不動(dòng)。加拿大、英國(guó)及ACOG指出，孕婦在仰臥位和站立姿勢(shì)發(fā)生頭暈、惡心等不適時(shí)，應(yīng)調(diào)整身體姿勢(shì)。⑤較大強(qiáng)度或高強(qiáng)度體育鍛煉。IOC建議精英運(yùn)動(dòng)員孕婦在不超過(guò)90%的強(qiáng)度下鍛煉；加拿大和ACOG建議孕婦應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員建議下進(jìn)行高強(qiáng)度體育鍛煉。⑥久坐行為。加拿大和ACOG建議，先前沒(méi)有體育鍛煉習(xí)慣的孕婦在妊娠期間應(yīng)循序漸進(jìn)地增加體育鍛煉的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。⑦超重或肥胖。加拿大和ACOG都鼓勵(lì)超重或肥胖的孕婦從低強(qiáng)度、短時(shí)間的體育鍛煉開(kāi)始，并盡可能地增加運(yùn)動(dòng)量。

3 對(duì)促進(jìn)我國(guó)孕婦體育鍛煉的啟示

3.1 加強(qiáng)孕期體育鍛煉的科學(xué)化研究，明確雙刃效益

我國(guó)孕婦普遍存在體育鍛煉意識(shí)薄弱和孕期體育鍛煉不足的現(xiàn)象［77］，究其原因，一方面是長(zhǎng)期受到我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)生理念的影響，另一方面是我國(guó)對(duì)孕期體育鍛煉的研究匱乏所致［10］。有學(xué)者［78-80］通過(guò)對(duì)中國(guó)知網(wǎng)的期刊數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索發(fā)現(xiàn)，截至2020年12月1日，中文核心期刊和中文社會(huì)科學(xué)引文索引（Chinese Social Sciences Citation Index，CSSCI）來(lái)源期刊發(fā)表的有關(guān)孕期體育鍛煉論文僅37篇，且綜述類(lèi)文獻(xiàn)居多，實(shí)證干預(yù)研究較少，說(shuō)明我國(guó)對(duì)孕期體育鍛煉與健康之間的生理機(jī)制研究不足，對(duì)孕期體育鍛煉類(lèi)型研究相對(duì)局限，也缺乏對(duì)孕期體育鍛煉的科學(xué)建議和指導(dǎo)等。然而在加拿大，孕婦這一群體的體育鍛煉不僅受到重視，而且相關(guān)研究成果豐碩，如加拿大孕期身體活動(dòng)指南的制定者之一Mottola已在體育領(lǐng)域國(guó)際頂級(jí)期刊《英國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》（British Journal of Sports Medicine）發(fā)表了49篇論文，其中42篇與孕婦體育鍛煉有關(guān)，另一制定者Davenport在該期刊發(fā)表的65篇論文中也有31篇與孕婦體育鍛煉有關(guān)。

《英國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》主編Khan［81］指出，孕期體育鍛煉與健康之間證據(jù)的不斷累積是促進(jìn)孕婦體育鍛煉的關(guān)鍵，也是改善孕婦健康水平的基礎(chǔ)。鑒于孕期體育鍛煉對(duì)孕婦和胎兒的健康意義重大，且我國(guó)國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金（體育類(lèi)）選題中已將孕婦的健康干預(yù)作為選題重點(diǎn)［10］，因此需提高對(duì)孕婦這一特殊群體的關(guān)注，加強(qiáng)對(duì)孕期體育鍛煉的科學(xué)研究，明確孕婦體育鍛煉的雙刃效益，以改善我國(guó)孕婦體育鍛煉不足的現(xiàn)象。一方面，可以充分利用我國(guó)的制度優(yōu)勢(shì)，從國(guó)家層面引導(dǎo)科研工作者加強(qiáng)對(duì)孕婦體育鍛煉和健康水平的關(guān)注。我國(guó)“自上而下”的信息傳達(dá)方式有助于提高傳播效率，可以國(guó)家級(jí)、省部級(jí)及校級(jí)的課題指南引導(dǎo)科研工作者開(kāi)展有關(guān)孕期體育鍛煉的研究。另一方面，加強(qiáng)體育學(xué)領(lǐng)域和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科研工作者的跨學(xué)科融合研究，以推進(jìn)和豐富我國(guó)孕期體育鍛煉的相關(guān)實(shí)證研究。體育鍛煉與健康關(guān)系的實(shí)證研究不僅有助于樹(shù)立該指南的權(quán)威性與公信力，也有助于增加孕婦對(duì)體育鍛煉的認(rèn)同感。

3.2 研制本土化孕期體育鍛煉指南，提供科學(xué)化指導(dǎo)

我國(guó)在2007年頒布了《中國(guó)孕期、哺乳期婦女和0～6歲兒童膳食指南》［82］，指出孕婦應(yīng)基于自身情況每天進(jìn)行不少于30 min的低強(qiáng)度體育活動(dòng)，最好是1～2 h的戶(hù)外活動(dòng)（如散步、體操等）。然而，我國(guó)卻缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)孕婦這一群體的體育鍛煉指南。反觀加拿大，從1982年頒布的第一部《健身與妊娠》指導(dǎo)手冊(cè)，到1996年的《妊娠期間的積極生活：母親和嬰兒的體育鍛煉指南》，再到2003年的《加拿大孕期和產(chǎn)后體育鍛煉指南》，以及在2019年重新修訂的《2019年加拿大孕期身體活動(dòng)指南》，充分體現(xiàn)了加拿大對(duì)孕期體育鍛煉的重視。此外，加拿大、英國(guó)、USDHHS及ACOG分別從鍛煉持續(xù)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度及類(lèi)型方面對(duì)孕期體育鍛煉提出了詳細(xì)建議。相關(guān)研究［83］指出，長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)及不正確的鍛煉方式和類(lèi)型可能會(huì)對(duì)孕婦帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，需要衡量其體育鍛煉帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及效益，以最大化保障孕婦的身體健康。因此，科學(xué)的鍛煉方法和手段是孕婦體育鍛煉的關(guān)鍵。

通過(guò)借鑒加拿大、英國(guó)、USDHHS及ACOG提出的孕婦身體活動(dòng)建議，筆者認(rèn)為我國(guó)孕婦的體育鍛煉可以借鑒以下觀點(diǎn)：①在體育鍛煉的持續(xù)時(shí)間和頻率方面，應(yīng)進(jìn)行每周3次以上、每次不少于15 min、每周累積至少150 min的體育鍛煉。需要注意的是，孕前沒(méi)有體育鍛煉經(jīng)歷的孕婦應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，可從每次鍛煉15 min逐漸增加到30 min，鍛煉頻率也可從每周3次逐漸增加到每周4～5次［68］。②在體育鍛煉的強(qiáng)度方面，保持中等強(qiáng)度的體育鍛煉，較大強(qiáng)度的體育鍛煉應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。為保證孕婦的體育鍛煉強(qiáng)度，可通過(guò)測(cè)定孕婦的心率、談話測(cè)試及RPE等進(jìn)行評(píng)估，以保障孕婦體育鍛煉的安全。③在體育鍛煉的類(lèi)型方面，不僅要進(jìn)行有氧練習(xí)，也要進(jìn)行力量訓(xùn)練，尤其是采用有氧和抗阻訓(xùn)練結(jié)合的方式以獲取最大的健康收益［64-65］。此外，避免潛水或有跌倒危險(xiǎn)的體育鍛煉（如騎馬、滑雪、冰球、體操或舉重等），以減少對(duì)胎兒帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)［45］。

3.3 重視體育鍛煉前的醫(yī)學(xué)檢查，預(yù)防和保障孕婦安全

為科學(xué)指導(dǎo)孕婦的體育鍛煉，加拿大孕期身體活動(dòng)指南制定了PARmed-X。該檢查的目標(biāo)是幫助醫(yī)護(hù)人員為孕婦提供科學(xué)指導(dǎo)，建立孕婦和醫(yī)護(hù)人員的溝通和交流途徑，制定科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方（包括為孕婦提供安全且有效的體育鍛煉類(lèi)型、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的建議），以及提供安全預(yù)防和保護(hù)的建議［84］。美國(guó)將5A動(dòng)機(jī)咨詢(xún)工具引入孕期體育鍛煉的咨詢(xún)，幫助醫(yī)護(hù)人員為孕婦的體育鍛煉提供指導(dǎo)［85-86］。5A動(dòng)機(jī)咨詢(xún)程序（圖2）包含評(píng)估（assess）、建議（advise）、達(dá)成協(xié)議（agree）、協(xié)助（assist）、提供方案（arrange）5個(gè)環(huán)節(jié)。Washington Cole等［87］驗(yàn)證了5A動(dòng)機(jī)咨詢(xún)工具的實(shí)效性，發(fā)現(xiàn)使用5A動(dòng)機(jī)咨詢(xún)工具可以更有效地抑制孕婦體質(zhì)量的增加。此外，相關(guān)研究［59-60］指出，妊娠期生理變化十分復(fù)雜，導(dǎo)致體育鍛煉可能會(huì)對(duì)孕婦和胎兒造成潛在危害和影響，因此有必要明確孕婦進(jìn)行體育鍛煉的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證。系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢查不僅可以明確孕婦進(jìn)行體育鍛煉的禁忌證，而且可以為孕婦的體育鍛煉提供科學(xué)指導(dǎo)。

圖2 美國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕婦體育鍛煉的5A動(dòng)機(jī)咨詢(xún)程序Figure 2 5A's counseling strategy used by U.S.health care providers on physical activity during pregnancy

通過(guò)借鑒PARmed-X、美國(guó)5A孕期體育鍛煉咨詢(xún)及其他國(guó)家的前期經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國(guó)孕婦在體育鍛煉前的醫(yī)學(xué)檢查可從以下幾個(gè)方面著手：①孕婦應(yīng)對(duì)自我健康狀況和體育鍛煉習(xí)慣進(jìn)行全面的了解，具體包括既往史、健康狀況、孕期健康狀況、孕前體育鍛煉習(xí)慣、孕期過(guò)去1個(gè)月的體育鍛煉習(xí)慣及孕期體育鍛煉的目標(biāo)等。②醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)孕婦的個(gè)人信息、主訴和體檢報(bào)告確定孕婦進(jìn)行體育鍛煉的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證，并衡量孕期體育鍛煉帶來(lái)的效益與風(fēng)險(xiǎn)，以決定孕婦是否應(yīng)在孕期進(jìn)行體育鍛煉。③經(jīng)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估可以參與體育鍛煉的孕婦，應(yīng)進(jìn)一步與健身指導(dǎo)人員溝通，確定體育鍛煉計(jì)劃，具體包括體育鍛煉的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間及類(lèi)型。健身指導(dǎo)人員也應(yīng)教會(huì)孕婦如何判斷自己的身體疲勞狀態(tài)，并告知孕婦體育鍛煉的注意事項(xiàng)。④除鼓勵(lì)孕婦進(jìn)行體育鍛煉外，也要為健康生活的其他部分提供建議，如充足的睡眠、健康的飲食、良好形象的塑造及遠(yuǎn)離吸煙、喝酒、毒品等不良生活方式，以最大化保障孕婦的健康、安全。

3.4 多元渠道宣傳孕期體育鍛煉的健康效益，創(chuàng)建良好環(huán)境

全球每年約有1.25億孕婦，體育鍛煉被認(rèn)為是促進(jìn)孕期健康的重要手段，然而研究［88］發(fā)現(xiàn)，孕期沒(méi)有體育鍛煉行為的孕婦占比高達(dá)64.5%～91.5%。Mottola［59］認(rèn)為，阻礙孕婦參與體育鍛煉的主要原因是擔(dān)憂體育鍛煉可能會(huì)對(duì)孕婦和胎兒產(chǎn)生潛在危害和影響，如對(duì)“懷孕早期體育鍛煉是否會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)”“體育鍛煉導(dǎo)致的骨盆緊收是否會(huì)阻礙分娩”“分娩后什么時(shí)候才能進(jìn)行體育鍛煉”等存在疑問(wèn)［81］。為宣傳孕期體育鍛煉的積極效益、提高孕婦及社會(huì)大眾的認(rèn)知，Davenport曾于2018年在《英國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表12篇孕期體育鍛煉與健康相關(guān)的系統(tǒng)綜述，而其合作者之一Khan［81］指出這12篇系統(tǒng)綜述關(guān)于孕期體育鍛煉與健康相關(guān)聯(lián)的證據(jù)仍不夠多，需要進(jìn)一步完善。基于我國(guó)孕婦普遍存在的孕期認(rèn)知觀念偏離、體育鍛煉意識(shí)薄弱及孕期體育鍛煉不足等現(xiàn)象［77］，需要進(jìn)一步通過(guò)多元化渠道宣傳孕期體育鍛煉的健康效益，創(chuàng)建有益于孕婦體育鍛煉的環(huán)境，以促進(jìn)孕婦參與體育鍛煉。

①可以利用互聯(lián)網(wǎng)信息的迅捷傳播優(yōu)勢(shì)，如通過(guò)微博、微信、QQ、相關(guān)應(yīng)用軟件等建立健康微博講座、孕婦科學(xué)體育鍛煉公眾號(hào)、孕婦體育鍛煉交流群等，宣傳孕婦體育鍛煉的健康效益，并指導(dǎo)孕婦如何進(jìn)行科學(xué)的體育鍛煉，從而提高孕婦的體育鍛煉意識(shí)，促進(jìn)其參與體育鍛煉。②加強(qiáng)家庭、社區(qū)和醫(yī)院多方聯(lián)動(dòng)，創(chuàng)建良好的體育鍛煉環(huán)境。孕婦在妊娠期間最常接觸的是孕檢醫(yī)生，如果孕檢醫(yī)生向孕婦宣傳體育鍛煉的健康效益，并建議其加強(qiáng)體育鍛煉，則會(huì)幫助孕婦樹(shù)立良好的體育鍛煉意識(shí)，促進(jìn)其參與體育鍛煉。此外，家庭和社區(qū)也應(yīng)積極為孕婦提供體育鍛煉的場(chǎng)所，營(yíng)造良好的體育鍛煉氛圍，激發(fā)孕婦體育鍛煉的積極性，從而培養(yǎng)孕婦體育鍛煉的習(xí)慣。③提供孕婦在體育鍛煉中的關(guān)系支持。談敏娟等［9］指出，關(guān)系支持可以提高孕婦體育鍛煉的積極性與安全性。Muzigaba等［89］建議孕婦在體育鍛煉時(shí)，最好有伴侶在旁邊支持。Sui等［90］也指出，醫(yī)護(hù)人員、家人和朋友的支持是孕婦參與體育鍛煉的重要支柱。由于妊娠期身體變化十分復(fù)雜，孕婦在體育鍛煉中容易發(fā)生各種突發(fā)事件，而醫(yī)護(hù)人員、家人及朋友的幫助可以及時(shí)解決其面臨的各種困難，也能保障孕婦在體育鍛煉中的安全［89］。

4 結(jié)束語(yǔ)

孕婦作為一個(gè)特殊群體，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉對(duì)其和胎兒均有積極的影響［91］。然而相關(guān)研究［10，77］指出，我國(guó)存在對(duì)孕婦體育鍛煉的關(guān)注度不足、相關(guān)研究匱乏、專(zhuān)門(mén)針對(duì)孕婦體育鍛煉的指南缺乏等問(wèn)題。近年來(lái)，孕婦體育鍛煉逐漸成為國(guó)際研究的熱點(diǎn)，加拿大、英國(guó)、美國(guó)（ACOG、USDHHS）及IOC等國(guó)家或組織均頒布了孕期身體活動(dòng)指南，以指導(dǎo)孕婦進(jìn)行合理、安全的體育鍛煉。雖有眾多的體育鍛煉方法可供我國(guó)孕婦選擇，但長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)及不正確的鍛煉方式和類(lèi)型也會(huì)對(duì)孕婦帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)［83］。因此，建議我國(guó)孕婦：①應(yīng)在明確體育鍛煉的緊急癥狀和風(fēng)險(xiǎn)后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行體育鍛煉；②應(yīng)結(jié)合自身的身體狀況和周?chē)h(huán)境，選擇適宜的鍛煉手段、方法和類(lèi)型，并在合理的體育鍛煉強(qiáng)度區(qū)間內(nèi)進(jìn)行鍛煉；③應(yīng)在體育鍛煉過(guò)程中掌握預(yù)防與保護(hù)措施，以保障自身安全。此外，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究者也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦體育鍛煉的實(shí)證研究，探索孕婦體育鍛煉的劑量效應(yīng)關(guān)系，建立孕婦體育鍛煉的運(yùn)動(dòng)處方庫(kù)，并針對(duì)不同孕周期特點(diǎn)提供科學(xué)化、精準(zhǔn)化的指導(dǎo)和幫助。

作者貢獻(xiàn)聲明：

陳長(zhǎng)洲：設(shè)計(jì)論文框架，搜集數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)論文；

王紅英：提出論文主題，指導(dǎo)修改論文；

項(xiàng)賢林：調(diào)研文獻(xiàn)，修改論文；

林世行：核實(shí)數(shù)據(jù)，修改論文。