宋 鑫，張 鋒，韓 帥，任東林，王 健

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299

約60%的脊柱骨折發(fā)生在胸腰段（T10～L2）［1］，且25%～32%的胸腰段脊柱骨折患者合并神經(jīng)損傷［2］。合并神經(jīng)損傷的胸腰段脊柱骨折往往需要椎管減壓、內(nèi)固定手術(shù)治療，但傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、椎旁肌肉剝離廣泛，術(shù)后慢性腰背痛發(fā)生率較高［3］。Wiltse等［4］于1968年首次提出了椎旁肌間隙入路手術(shù)治療腰椎骨折，Magerl［5］于1984年首次報(bào)道了經(jīng)皮椎弓根螺釘在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用，后由Mathews等［6］和Foley等［7］相繼于1995年和2001年進(jìn)行改良。隨著脊柱微創(chuàng)治療理念深入人心，Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定及經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血量少、椎旁肌損傷小等優(yōu)點(diǎn)被廣大醫(yī)患接受。Quadrant通道下椎管減壓復(fù)位技術(shù)是利用擴(kuò)張管道由小到大序列撐開(kāi)肌間隙建立手術(shù)通道，借助光源系統(tǒng)在通道內(nèi)應(yīng)用配套的手術(shù)器械完成手術(shù)。Lv等［8］和Ge等［9］相繼報(bào)道了通道下椎管減壓術(shù)較傳統(tǒng)椎管減壓術(shù)手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、椎旁肌肉損傷更小，患者能夠更早返回工作崗位。

本研究對(duì)比了后正中入路Q(chēng)uadrant通道下椎管減壓復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎板切除減壓術(shù)治療合并神經(jīng)損傷的單節(jié)段AO分型A3型胸腰段脊柱骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段AO分型A3型胸腰段（T10～L2）脊柱骨折；②美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）［10］分級(jí)C或D級(jí)，癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相符；③影像學(xué)檢查提示椎管內(nèi)壓迫> 20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折椎體畸形；②有神經(jīng)損傷病史或精神病史；③合并血液系統(tǒng)疾病；④合并脊柱腫瘤、感染性疾?。虎莺喜⒐琴|(zhì)疏松癥。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本院2017年11月—2020年1月收治的單節(jié)段AO分型A3型胸腰段脊柱骨折患者67例，所有患者均在傷后48 h內(nèi)接受手術(shù)。其中采用后正中入路Q(chēng)uadrant通道下椎管減壓復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療32例（Quadrant組），采用Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎板切除減壓術(shù)治療35例（Wiltse組）。2組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，患者全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，利用過(guò)伸法進(jìn)行體位復(fù)位。

Quadrant組在C形臂X線(xiàn)機(jī)或?qū)Ш揭龑?dǎo)下于骨折椎及鄰近上、下椎體置入6枚經(jīng)皮椎弓根螺釘導(dǎo)絲，根據(jù)術(shù)前CT檢查確定的椎管內(nèi)占位骨折塊部位做后正中小切口，切除棘突（盡量保留棘突近、遠(yuǎn)端韌帶附著部骨質(zhì)），逐級(jí)擴(kuò)張，放置Quadrant通道，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料精準(zhǔn)開(kāi)槽切除骨折端對(duì)應(yīng)椎板，置入6枚經(jīng)皮椎弓根螺釘、連接棒，器械撐開(kāi)復(fù)位同時(shí)通道內(nèi)放置“腳踏板”復(fù)位椎管內(nèi)占位骨折塊，恢復(fù)椎體后壁骨折端連續(xù)性，然后固定、鎖緊經(jīng)皮椎弓根螺釘尾帽，椎管減壓區(qū)域放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

Wiltse組做腰背部后正中切口，向兩側(cè)分離深筋膜層，沿多裂肌最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入并于骨折椎及鄰近上、下椎體置入6枚椎弓根螺釘，同一切口內(nèi)進(jìn)行常規(guī)棘突、椎板切除減壓操作，利用體位復(fù)位、器械撐開(kāi)復(fù)位達(dá)到椎管減壓、椎體后壁骨折復(fù)位同步化，固定、鎖緊椎弓根螺釘尾帽，椎管減壓區(qū)域放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

所有患者術(shù)中采取控制性降壓降低出血量，并利用術(shù)中自體血回輸裝置補(bǔ)充循環(huán)容量，保障患者術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)。所有患者術(shù)后24 h內(nèi)均給予一代頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防性抗感染，24 h內(nèi)引流量小于30 mL時(shí)拔除負(fù)壓引流管，術(shù)后1周可在腰圍保護(hù)下站立、行走。同時(shí)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療3個(gè)月（甲鈷胺片0.5 mg口服，3次/d）。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d檢測(cè)血清肌酸激酶（CK）水平，評(píng)估患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)參數(shù)由2位高年資脊柱外科主治醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量并記錄，兩者觀察結(jié)果不一致時(shí)請(qǐng)第3位高年資脊柱外科副主任醫(yī)師進(jìn)行決斷。完善相關(guān)影像學(xué)檢查，并測(cè)量以下參數(shù)。傷椎前緣高度比（%）=2×傷椎前緣高度/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）×100%；傷椎后緣高度比（%）=2×傷椎后緣高度/（傷椎上位椎體后緣高度+傷椎下位椎體后緣高度）×100%（圖1）；骨折椎體局部后凸Cobb角為側(cè)位X線(xiàn)片上傷椎近端椎體上終板與遠(yuǎn)端椎體下終板水平延長(zhǎng)線(xiàn)間的夾角；橫斷面CT上測(cè)量椎管內(nèi)骨折塊占位比，椎管內(nèi)骨折塊占位比（%）= 2×骨折椎椎管內(nèi)占位塊最大前后徑/（骨折椎近端椎體椎弓根平面椎管前后徑+骨折椎遠(yuǎn)端椎體椎弓根平面椎管前后徑）×100%（圖2）。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［11］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［12］評(píng)價(jià)疼痛程度及功能狀態(tài)。術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月采用ASIA分級(jí)評(píng)估神經(jīng)功能，根據(jù)Goutallier分級(jí)［13］評(píng)價(jià)MRI上手術(shù)部位椎旁肌脂肪浸潤(rùn)情況：①A級(jí)，肌肉完全正常，沒(méi)有任何脂肪條紋；②B級(jí)，肌肉組織中包含一些脂肪條紋；③C級(jí)，脂肪浸潤(rùn)明顯，脂肪組織和肌肉組織一樣多；④D級(jí)，脂肪組織多于肌肉組織。

圖1 傷椎前后緣高度比測(cè)量Fig. 1 Measurement of anterior and posterior edge height ratio of injured vertebra

圖2 椎管內(nèi)骨折塊占位比測(cè)量Fig. 2 Measurement of occupancy ratio of intraspinal fracture fragment

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，所有患者隨訪(fǎng)12～24（18.60±6.13）個(gè)月。Quadrant組手術(shù)時(shí)間較Wiltse組長(zhǎng)，術(shù)后住院時(shí)間較Wiltse組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表2）。2組患者術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表2）。

表2 2組影像學(xué)參數(shù)和臨床結(jié)果Tab. 2 Statistical data of imaging parameters and clinical outcome of 2 groups

Quadrant組術(shù)中硬膜囊損傷2例，1例為椎體后緣骨折端刺破，術(shù)中予以5-0無(wú)損傷縫線(xiàn)修復(fù)；1例在通道下磨鉆切除椎板減壓過(guò)程中損傷，屬于醫(yī)源性損傷，裂口小，術(shù)中未修復(fù)，術(shù)后頭低腳高位平臥72 h，2例患者術(shù)后切口均一期愈合。Wiltse組術(shù)中硬膜囊損傷3例，2例為椎體后緣骨折端刺破，術(shù)中予以5-0無(wú)損傷縫線(xiàn)修復(fù)；1例椎管?chē)?yán)重狹窄，術(shù)中進(jìn)行椎管減壓時(shí)損傷，未修復(fù)，術(shù)后頭低腳高位平臥72 h，3例患者術(shù)后切口均一期愈合。Wiltse組術(shù)后切口淺表感染1例，經(jīng)積極換藥、升級(jí)抗生素抗感染治療后治愈。所有患者內(nèi)固定位置滿(mǎn)意，無(wú)固定移位、失敗病例。

術(shù)后1 d，Quadrant組血清CK水平低于Wiltse組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表2）；術(shù)后7 d組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表2）。隨訪(fǎng)過(guò)程中，2組傷椎前緣高度比、傷椎后緣高度比、局部后凸Cobb角、椎管內(nèi)骨折塊占位比、VAS評(píng)分及ODI均較術(shù)前顯著改善，各Quadrant組改善優(yōu)于Wiltse組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表2）。術(shù)后12個(gè)月，2組椎旁肌脂肪浸潤(rùn)程度Goutallier分級(jí)和神經(jīng)功能ASIA分級(jí)均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表3、4）；組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表3、4）。Quadrant組典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖3。

表3 2組患者Goutallier分級(jí)Tab. 3 Goutallier classification of 2 groups

表4 2組患者ASIA分級(jí)Tab. 4 ASIA classification of 2 groups

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)包括術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，椎旁肌群損傷?。?4］。Wang等［15］對(duì)比分析了56例采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療和49例采用開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，并可以獲得與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)指標(biāo)改善，且VAS評(píng)分和ODI恢復(fù)更快。Wiltse入路也是臨床上比較推崇治療胸腰椎骨折的微創(chuàng)技術(shù)之一。Chen等［16］報(bào)道，47例胸腰椎骨折患者分別采用開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，Wiltse入路手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。Junhui等［17］從影像學(xué)、組織學(xué)及電生理學(xué)方面解釋了Wiltse入路的優(yōu)勢(shì)：①影像學(xué)資料顯示W(wǎng)iltse入路術(shù)后患者椎旁多裂肌橫截面積僅減少7.6%，開(kāi)放術(shù)后減少35.4%；②開(kāi)放組術(shù)中材料標(biāo)本肌纖維紊亂、肌纖維間隙增大、脂肪浸潤(rùn)伴有瘢痕增生，術(shù)后1年電生理檢查結(jié)果示開(kāi)放組患者椎旁肌中位頻率斜率增加67.6%，平均振幅減少17.5%；Wiltse入路組患者無(wú)明顯改變。

對(duì)于伴有神經(jīng)損傷的胸腰段脊柱骨折，目前仍以開(kāi)放手術(shù)椎板切除減壓為主，雖能獲得滿(mǎn)意的減壓效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)過(guò)程中存在骨折椎體高度丟失的現(xiàn)象，可能與骨折椎前、后緣高度恢復(fù)不佳有關(guān)。隨著微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）在退行性腰椎疾病中的廣泛應(yīng)用，Quadrant通道下椎管減壓技術(shù)日益成熟，通道下操作可減少椎旁肌損傷，保留脊柱后方結(jié)構(gòu)，最大程度地維持脊柱穩(wěn)定性，降低術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率，其安全性、有效性與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)［18-20］。但Quadrant通道一般從椎旁肌間隙進(jìn)入，需要切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行椎管減壓，這對(duì)于原本需要行椎間融合術(shù)的患者并無(wú)不妥，但用于不需要融合的胸腰段脊柱骨折患者會(huì)造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，且操作區(qū)域偏外，不利于中央椎管減壓及椎體后壁骨折復(fù)位［21］。本研究采用更便于胸腰段脊柱骨折椎管減壓的后正中入路放置Quadrant通道，無(wú)需破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，不影響脊柱穩(wěn)定性，在光源系統(tǒng)輔助下，操作視野清晰，可直視下復(fù)位椎體后壁骨折端。

Wang等［15］報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)患者平均住院時(shí)間為9.4 d，開(kāi)放手術(shù)患者平均住院時(shí)間為20.7 d。本研究結(jié)果顯示，Quadrant組住院時(shí)間短于Wiltse組（6.19 dvs. 8.74 d），差異不大，但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是因?yàn)樾匮渭怪钦墼诒局行膶儆谂R床路徑管理病種，常規(guī)術(shù)后住院時(shí)間為1周，根據(jù)患者切口愈合情況和功能恢復(fù)情況決定出院時(shí)間，一部分神經(jīng)功能恢復(fù)不佳者會(huì)轉(zhuǎn)至康復(fù)中心治療，所以2組術(shù)后住院時(shí)間差距不大。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 d Quadrant組血清CK水平低于Wiltse組，術(shù)后3個(gè)月Quadrant組VAS評(píng)分和ODI也優(yōu)于Wiltse組，提示Quadrant組術(shù)后早期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小，手術(shù)過(guò)程中椎旁肌的損傷小，有利于患者術(shù)后早期功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，與既往研究［16-17］報(bào)道一致。

本研究中，Quadrant組術(shù)中在椎板減壓的基礎(chǔ)上利用復(fù)位器對(duì)椎體后緣骨折端進(jìn)行了復(fù)位，而Wiltse組只行單純椎板切除減壓和體位復(fù)位，術(shù)后Quadrant組傷椎后緣高度比和椎管內(nèi)骨折塊占位比均優(yōu)于Wiltse組，并在隨訪(fǎng)過(guò)程中長(zhǎng)期維持，雖然這些指標(biāo)沒(méi)有讓Quadrant組在神經(jīng)功能恢復(fù)方面獲得優(yōu)勢(shì)，但骨折椎體高度的長(zhǎng)期維持及椎管內(nèi)容積的有效恢復(fù)有益于患者預(yù)后，可減少患者術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生。Quadrant組傷椎前緣高度比和局部后凸Cobb角也優(yōu)于Wiltse組，分析其原因：①在生理載荷下，脊柱中柱是維持脊柱穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，傷椎后緣高度比的恢復(fù)可有效維持脊柱中柱的穩(wěn)定性，可有效分擔(dān)脊柱生理載荷，有益于傷椎前緣高度比和局部后凸Cobb角的恢復(fù)；②隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，雖然鼓勵(lì)患者術(shù)后1周在腰圍保護(hù)下下床行走，但多數(shù)患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)仍以臥床休息為主，尤其是Quadrant組患者，推測(cè)增加臥床時(shí)間可能有益于傷椎前緣高度比和局部后凸Cobb角的長(zhǎng)期維持。

本研究不足之處：①為回顧性研究，樣本量較小，隨訪(fǎng)時(shí)間較短；②經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)及Quadrant通道下椎管減壓技術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭；③無(wú)法嚴(yán)格控制患者術(shù)后下床時(shí)間和康復(fù)鍛煉方案。因此，仍需前瞻性、大樣本、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)的先進(jìn)性，尤其是在骨折椎體高度、局部后凸Cobb角和椎管內(nèi)有效容積指標(biāo)方面的觀察，深入探討影像學(xué)指標(biāo)與患者術(shù)后慢性腰背痛、鄰近節(jié)段骨折等并發(fā)癥的相關(guān)性。

4 結(jié)論

后正中入路Q(chēng)uadrant通道下椎管減壓復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療合并神經(jīng)損傷的單節(jié)段AO分型A3型胸腰段脊柱骨折微創(chuàng)、安全、有效，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，在獲得滿(mǎn)意的手術(shù)療效的同時(shí)影像學(xué)指標(biāo)優(yōu)于Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎板切除減壓術(shù)。