樊 駿，胡 淼，王會學(xué)，王 策

1.縉云縣人民醫(yī)院骨科，麗水 321400 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科，上海 200003 3.山東省臨沂市人民醫(yī)院脊柱外科，臨沂 276007

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（AIS）是一種常見的脊柱畸形，發(fā)生率為1.0%～5.2%［1-2］。大部分AIS患者可以進(jìn)行非手術(shù)治療，對于畸形角度大、進(jìn)展速度快的患者，則需要手術(shù)矯形［3］。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)固定器械的改良，越來越多的醫(yī)師掌握了后路脊柱側(cè)凸矯形技術(shù)，手術(shù)量迅速擴(kuò)大，隨之而來的是住院費(fèi)用的增長。有研究［4-5］報(bào)道，接受后路矯形手術(shù)的AIS患者住院總費(fèi)用從1997年到2012年增長了近3倍。鑒于住院時間的增加與醫(yī)療費(fèi)用的增加顯著相關(guān)，縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可降低與AIS手術(shù)治療的相關(guān)費(fèi)用［6-8］。目前，已經(jīng)有針對性的AIS術(shù)后恢復(fù)方案，能夠?qū)⒆≡簳r間平均減少至2.2 d［9-10］。為進(jìn)一步明確能夠縮短AIS患者住院時間的干預(yù)措施，本研究探討了影響AIS患者后路脊柱融合術(shù)后延遲出院的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受后路脊柱融合手術(shù)治療；③所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①翻修手術(shù)；②影像學(xué)資料不全。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2015年1月1日—2017年12月31日在海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院接受后路脊柱融合手術(shù)治療的240例AIS患者，根據(jù)其臨床資料研究導(dǎo)致術(shù)后住院時間延長的危險(xiǎn)因素。

1.2 數(shù)據(jù)收集

患者的一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；術(shù)前相關(guān)變量包括脊柱側(cè)凸主彎Cobb角、Lenke分型［11］、頂椎旋轉(zhuǎn)程度（Nash-Moe分級［12］）、 手術(shù)融合節(jié)段數(shù)、矢狀位垂直軸（SVA）；圍手術(shù)期變量包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后不良事件。為了定義正常住院時間與延長住院時間的分界點(diǎn)，對整個隊(duì)列的術(shù)后住院時間進(jìn)行了正態(tài)分布分析，發(fā)現(xiàn)住院時間數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，所以選取中位數(shù)4 d作為研究隊(duì)列的分界點(diǎn)：≤4 d定義為住院時間正常，> 4 d定義為住院時間延長。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Shapiro-Wilk分析確定研究數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用單因素分析比較2組一般資料、脊柱側(cè)凸影像學(xué)參數(shù)、手術(shù)相關(guān)參數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥，對分類變量進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Fischer精確概率計(jì)算，對連續(xù)性變量進(jìn)行ANOVA方差分析和獨(dú)立t檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多變量logistic回歸分析研究2組數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，以確定延長住院時間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

共240例患者納入本研究，其中男27例、女213例，年齡為10～18（14.5±2.91）歲。住院時間正常174例（72.5%，正常組），住院時間延長66例（27.5%，延長組）。出院后90 d內(nèi)，正常組4例因術(shù)后切口愈合不佳再次入院，給予清創(chuàng)及抗感染治療后痊愈；延遲組1例因肺部感染再次入院，給予抗感染治療后痊愈出院，1例因術(shù)后下肢疼痛再次入院，給予再次手術(shù)調(diào)整內(nèi)固定位置后癥狀緩解。

延長組患者較正常組主彎Cobb角更大、融合節(jié)段數(shù)更多、術(shù)中出血量更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）；2組性別、年齡、BMI、SVA、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1）。術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥包括下肢運(yùn)動感覺障礙、感染及再次手術(shù)；術(shù)后一過性并發(fā)癥包括低血壓、腹脹及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［13］> 6分。延長組較正常組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。對于Lenke 4型的患者，住院天數(shù)相對其他類型明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。2組患者頂椎旋轉(zhuǎn)程度Nash-Moe分級對于住院天數(shù)的延長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1）。

表1 2組患者一般資料

對上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)中出血量較大（> 536 mL）、主彎Cobb角較大（> 56°）、融合節(jié)段數(shù)較多（> 10個）及術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是住院時間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2），其中，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥與住院時間延長的相關(guān)性最強(qiáng)，約增加8倍的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 Logistic回歸分析

3 討論

本研究探討了AIS患者后路融合手術(shù)后出院時間延長的相關(guān)危險(xiǎn)因素。Yoshihara等［14］的相關(guān)研究也提出，術(shù)后并發(fā)癥是住院時間增加的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論相似；該研究認(rèn)為傷口相關(guān)并發(fā)癥是所有并發(fā)癥中最強(qiáng)的影響因素，但本研究結(jié)果顯示傷口相關(guān)并發(fā)癥對住院時間的影響非常??；且該研究是基于行政數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的分析，存在固有局限性；此外，該研究將術(shù)后住院時間延長定義為> 6 d，本研究組則認(rèn)為住院時間6 d相對較長，不能反映學(xué)界的標(biāo)準(zhǔn)做法，本研究組將4 d定義為正常住院時間的分界點(diǎn)。既往研究［15］顯示，術(shù)后長時間住院與再次住院是導(dǎo)致醫(yī)院成本增加的獨(dú)立因素，但接受后路脊柱融合手術(shù)治療的AIS患者缺乏相關(guān)證據(jù)。本研究篩選了部分可能延長住院時間的危險(xiǎn)因素，包括術(shù)中出血量較大（> 536 mL）、主彎Cobb角較大（> 56°）、融合節(jié)段數(shù)較多（>10個）及術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后感染與住院時間延長的相關(guān)性最強(qiáng)。盡管并發(fā)癥與住院時間延長的關(guān)系顯而易見，但將“嚴(yán)重并發(fā)癥”作為一個變量進(jìn)行多變量分析依然很重要。

術(shù)中出血量較大的患者需要額外的術(shù)后處理甚至輸血，本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血量> 536 mL的患者住院時間相對延長，是AIS后路融合術(shù)后獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一，減少術(shù)中出血可相應(yīng)縮短住院時間。

主彎Cobb角較大說明側(cè)凸更嚴(yán)重，往往需要更長的手術(shù)時間、更多的融合節(jié)段來完成矯形手術(shù)，術(shù)后患者的康復(fù)時間也會相應(yīng)延長。Sanders等［16］的關(guān)于194例AIS患者接受后路脊柱融合手術(shù)的回顧性研究指出，融合節(jié)段增加對住院時間無影響；Basques等［17］認(rèn)為，融合節(jié)段≥13個的患者住院時間更長；Yoshihara等［14］認(rèn)為，融合節(jié)段≥9個的患者住院時間更長。本研究結(jié)果與Basque等［17］和Yoshihara等［14］的研究結(jié)果一致，住院時間延長與融合節(jié)段數(shù)增加（>10個）相關(guān)。

本研究的局限性：①回顧性分析可能會給研究結(jié)果帶來偏倚；②AIS患者術(shù)后住院時間的長短受醫(yī)院條件、床位周轉(zhuǎn)率的影響，本研究僅在一個臨床中心進(jìn)行，雖然采用了相同的臨床路徑和臨床規(guī)范，但仍可能存在局限性。

綜上，影響AIS患者后路融合手術(shù)出院時間的主要因素包括術(shù)中出血量較大（> 536 mL）、主彎Cobb角較大（> 56°）、融合節(jié)段數(shù)較多（> 10個）及術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，對上述因素認(rèn)知的進(jìn)一步提高有助于醫(yī)院和脊柱外科醫(yī)師優(yōu)化患者的圍手術(shù)期管理，采取積極的預(yù)防措施，包括制訂手術(shù)計(jì)劃、優(yōu)化手術(shù)技術(shù)、最大限度減少融合節(jié)段、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果可為脊柱外科醫(yī)師提供一定的參考，在提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時減少成本支出。