張亞寧，孫光偉

臨汾市人民醫(yī)院脊柱外科，臨汾 041000

解甘露醇羅爾斯頓菌是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，屬于羅爾斯頓菌屬，是院內(nèi)感染中比較少見的一種機(jī)會(huì)致病菌［1］。解甘露醇羅爾斯頓菌主要生存于不同種類的水資源之中［2］，其引起的感染常常較為嚴(yán)重。醫(yī)院注水瓶中分離出的條件致病菌中，以解甘露醇羅爾斯頓菌最多［3］。近年，關(guān)于脊柱外科術(shù)后感染的報(bào)道［4-6］較為常見，但解甘露醇羅爾斯頓菌感染卻鮮有報(bào)道。本院2020年12月22日收治1例頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后解甘露醇羅爾斯頓菌感染患者，現(xiàn)將診療過程進(jìn)行總結(jié)并結(jié)合文獻(xiàn)加以分析，以提高脊柱外科醫(yī)師對(duì)解甘露醇羅爾斯頓菌感染的認(rèn)識(shí)及診治水平。

1 病例資料及診治

患者，女，農(nóng)民，67歲，因“頸部酸困、四肢無力10余年，加重1年”，于2020年12月22日入院?；颊哂?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部酸困，雙上肢麻木，四肢無力，未予特殊診治。1年前癥狀加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頸椎MRI示椎管狹窄，診斷為頸椎病，建議手術(shù)治療?；颊呒凹覍僖蠓鞘中g(shù)治療，給予口服藥物、物理治療等，療效不佳。為求手術(shù)治療來本院就診，入院查體：患者扶拐步行，脊柱生理曲度存在，棘突無壓痛及叩擊痛，頸部屈伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)酸困，雙上肢感覺減退，四肢肌張力未見明顯異常，雙上肢肌力3+級(jí)，雙下肢肌力4-級(jí)，雙手握力及靈活性降低，雙側(cè)霍夫曼征（+），雙側(cè)巴彬斯基征（-）。診斷結(jié)果：頸椎椎管狹窄癥，頸椎病，高血壓病2級(jí)（高危），冠狀動(dòng)脈鈣化，右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)灶，左肺上葉纖維條索。以頸椎椎管狹窄癥收住入院，于2020年12月29日在全身麻醉下行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，手術(shù)時(shí)間為90 min，術(shù)中出血量為300 mL，手術(shù)順利，術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后在蘇醒室過渡，于16: 50安返病房，給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注、補(bǔ)液等治療。當(dāng)日21: 00出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫波動(dòng)較大，最高達(dá)40.3℃，嗜睡，呼之可應(yīng)，給予補(bǔ)液、地塞米松靜脈推注、肌內(nèi)注射賴氨匹林后體溫逐漸降低，血壓進(jìn)行性下降；次日凌晨1: 30體溫37.7℃，血壓71/46 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），心率98次/min，呼吸20次/min，微量泵泵入多巴胺5 mL/h；凌晨2: 15血壓71/45 mmHg，心率95次/min，靜脈注射多巴胺1 mL；凌晨2: 58患者血壓仍偏低，70/44 mmHg，調(diào)整多巴胺劑量，微量泵泵入多巴胺13 mL/h；凌晨3: 10血壓72/39 mmHg，心率95次/min，呼吸21次/min，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，血氧飽和度88%，調(diào)整氧流量至5 L/min，血氧飽和度無明顯變化，請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診后于凌晨4: 00轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科并給予對(duì)癥支持治療。據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（表1）和患者癥狀、體征，考慮為菌血癥、感染性休克，給予抗感染（頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南）治療，癥狀有所緩解。2021年1月5日血培養(yǎng)結(jié)果：需氧瓶中解甘露醇羅爾斯頓菌生長，對(duì)環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、頭孢吡肟、頭孢曲松敏感，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素（哌拉西林/他唑巴坦）使用，患者逐漸好轉(zhuǎn)；2021年1月7日轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)靜脈滴注敏感抗生素；2021年1月14日患者體溫正常，頸部切口愈合良好，完整拆除縫線，白細(xì)胞介素-6、降鈣素原和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常（表1），出院。病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

圖1 病例影像學(xué)資料

2 討論

解甘露醇羅爾斯頓菌細(xì)胞壁中的脂多糖為其致病因子，另外，hemH基因表達(dá)產(chǎn)物（原卟啉亞鐵螯合酶）很可能是其損傷組織細(xì)胞、參與炎性反應(yīng)的致病因子［7］。郁文燕等［8］的研究顯示，解甘露醇羅爾斯頓菌的金屬蛋白酶結(jié)構(gòu)與功能提示RS-MP48和RS-MP50有可能是其潛在的致病因子。

解甘露醇羅爾斯頓菌感染后，患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果表現(xiàn)不一。張杜超等［1］報(bào)道的36例患者中，咳嗽、咳痰、呼吸困難占100%，發(fā)熱占75%，靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高占50%，C反應(yīng)蛋白升高占80.6%。邵海連等［9］報(bào)道1例賁門癌術(shù)后感染解甘露醇羅爾斯頓菌患者，術(shù)后第2天體溫升高至39.2℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.7×109/L，C反應(yīng)蛋白水平為53.30 mg/L，降鈣素原水平高于30 ng/mL。壽曉嵐等［10］報(bào)道的病例與邵海連等［9］報(bào)道的病例相似，也表現(xiàn)為體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高。本研究病例術(shù)后4 h即出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫最高達(dá)40.3℃，血壓、血氧飽和度持續(xù)下降且難以糾正，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原急劇升高，病情兇險(xiǎn)。Liu等［11］報(bào)道3例腫瘤術(shù)后患者發(fā)生解甘露醇羅爾斯頓菌感染，急性發(fā)作進(jìn)展迅速，與本研究病例相似。

年老體弱、自身有各種基礎(chǔ)疾病者易感染解甘露醇羅爾斯頓菌［12-13］。邵海連等［9］報(bào)道1例80歲女性患者術(shù)后感染解甘露醇羅爾斯頓菌。張杜超等［1］報(bào)道36例解甘露醇羅爾斯頓菌感染的患者中，80歲以上占88.9%，合并慢性阻塞性肺病者占58.3%，合并腦血管病者占52.8%，合并糖尿病者占44.4%，合并原發(fā)性高血壓者占38.9%。Zong等［14］也報(bào)道1例慢性阻塞性肺病患者術(shù)后感染解甘露醇羅爾斯頓菌。此外，先天性膽道閉鎖患兒行肝移植手術(shù)后發(fā)生的感染細(xì)菌中解甘露醇羅爾斯頓菌占11.1%，排第2位［15］。

張杜超等［1］報(bào)道的36例解甘露醇羅爾斯頓菌感染的患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)氨曲南、美羅培南、頭孢哌酮、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率分別為100.0%、97.5%、95.0%、81.8%、66.7%，對(duì)復(fù) 方新諾明、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、亞胺培南的敏感率分別為100%、100%、95%、97.5%、92.3%、87.5%、67.5%。邵海連等［9］、壽曉嵐等［10］、徐存來等［16］報(bào)道結(jié)果與張杜超等［1］相似。葛玉梅等［7］報(bào)道1例解甘露醇羅爾斯頓菌感染患者對(duì)慶大霉素、阿米卡星敏感。

綜上，脊柱外科手術(shù)后解甘露醇羅爾斯頓菌感染少見，其引起的感染常常較為嚴(yán)重，感染死亡率為17.8%～85.0%［1，16-17］。解甘露醇羅爾斯頓菌感染是醫(yī)院獲得性感染，發(fā)生感染后應(yīng)立即進(jìn)行環(huán)境采樣，去除污染源。該病發(fā)病突然、進(jìn)展迅速，及早發(fā)現(xiàn)給予對(duì)癥支持并使用適當(dāng)?shù)目股刂委煼浅Ｖ匾?8］。當(dāng)發(fā)生解甘露醇羅爾斯頓菌感染而藥敏結(jié)果尚未回報(bào)時(shí)，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥（復(fù)方新諾明、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）及時(shí)給予抗生素靜脈滴注，藥敏結(jié)果回報(bào)后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用。