錢昆，張保峰，趙鴻

(鶴壁煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河南 鶴壁458000)

腹股溝疝是由于腹腔內(nèi)某些部位的組織或臟器逐漸脫離原來(lái)的位置，通過(guò)先天或后天的原因，由腹股溝的薄弱點(diǎn)或缺損向體表突出的一種良性包塊，是外科常見(jiàn)的疾病，每年約有5%的患者接受腹膜前疝修 補(bǔ) 術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）[1]。腹股溝疝通常包括斜疝、直疝和股疝等，其中，斜疝在成年男性中最常見(jiàn)，腹股溝疝只能通過(guò)手術(shù)治療才能治愈[2]。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在臨床外科的手術(shù)治療中，從最初的傳統(tǒng)張力疝修補(bǔ)發(fā)展到無(wú)張力修補(bǔ)，再到目前臨床最常用TAPP，手術(shù)方式不斷完善[3]。開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者治療效果佳，但是在術(shù)后恢復(fù)較慢，還會(huì)導(dǎo)致患者疼痛等。TAPP具有術(shù)后疼痛程度輕并且恢復(fù)速度快的優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在探討TAPP對(duì)成年男性腹股溝斜疝患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年4月—2019年4月收治的成年男性腹股溝斜疝患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組年齡35～66歲，平均年齡（51.25±3.12）歲；病程1～3年，平均（2.29±0.34）年；腹股溝斜疝類型：左側(cè)斜疝20例，右側(cè)斜疝20例；腹股溝斜疝性質(zhì)：?jiǎn)蝹?cè)6例，雙側(cè)14例。觀察組年齡26～67歲，平均年齡（52.14±3.54）歲；病程1～3年，平均（2.38±0.61）年；腹股溝斜疝類型：左側(cè)斜疝15例，右側(cè)斜疝25例；腹股溝斜疝性質(zhì)：?jiǎn)蝹?cè)9例，雙側(cè)11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為腹股溝斜疝者[4]；年齡在18～70歲之間；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；存在肝腎功能異常者；存在嚴(yán)重凝血功能障礙者；有精神疾病者。

1.2 方法 對(duì)照組給予開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，在硬膜外麻醉方式下選擇合適切口，高位結(jié)扎疝囊后游離出精索，網(wǎng)塞填塞內(nèi)環(huán)口并與周圍固定，平片平鋪于精索后，上與腹內(nèi)斜肌腹橫肌弓狀下緣、內(nèi)與聯(lián)合肌腱、外與腹股溝韌帶、下與恥骨梳韌帶縫合固定，然后縫合肌鞘和韌帶，觀察無(wú)出血后逐層縫合皮下組織和皮膚。觀察組給予TAPP，在全麻方式下進(jìn)行，選擇合適切口，逐層入腹，并建立人工氣腹（壓力維持在15 mmHg），從精索下剝離疝囊后放置聚丙烯補(bǔ)片（10 cm×15 cm），并完全覆蓋恥骨肌孔，用醫(yī)用膠固定在腹直肌下緣，退出腹腔鏡。

兩組患者在術(shù)后均給予常規(guī)止痛、抗生素等對(duì)癥治療以及專科護(hù)理，排氣后給予流質(zhì)飲食，觀察病情變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。（2）凝血功能：在手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，在4℃的環(huán)境中經(jīng)離心沉淀后，分離血清，置于-20℃環(huán)境下保存待用，測(cè)定凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)bg）水平。（3）并發(fā)癥：兩組患者術(shù)后均隨訪1年，比較切口感染、脂肪液化、血腫、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥和1年復(fù)發(fā)率的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL) 首次下床時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 40 75.38±15.31 8±6.74 24.37±3.45 6.53±0.84觀察組 40 54.25±13.87 12.15±2.52 16.83±1.46 3.47±0.36

2.2 兩組患者手術(shù)前后凝血功能的比較 觀察組手術(shù)后PT、APTT降低和Fbg升高幅度均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后凝血功能的比較（（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后凝血功能的比較（（±s）

組別 n PT（s） APTT（s） Fbg（g/L）觀察組 治療前 40 10.49±3.61 30.98±5.52 2.34±0.95治療后 8.12±1.49 26.14±2.59 4.39±0.72對(duì)照組 治療前 40 10.56±3.46 31.01±5.47 2.32±0.98治療后 9.64±2.97 28.68±4.36 3.11±0.42

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)照組40例，切口感染3例，脂肪液化2例，血腫2例，疼痛4例，1年復(fù)發(fā)2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.50%；觀察組40例，脂肪液化1例，血腫1例，疼痛2例，1年復(fù)發(fā)1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，腹股溝疝的發(fā)病率逐漸增加[5-6]，斜疝是目前臨床上最常見(jiàn)的腹股溝斜疝類型。腹股溝疝發(fā)病的主要原因是由于腹壓長(zhǎng)期增高，致使腹橫筋膜與恥骨肌逐漸被破壞，腹橫筋膜過(guò)于薄弱而無(wú)法承受較大壓力時(shí)，就形成腹股溝疝。隨著醫(yī)療器械、高分子材料的研制以及對(duì)人體腹溝股區(qū)解剖結(jié)構(gòu)部位不斷的深入研究，治療腹股溝疝已經(jīng)有越來(lái)越多的術(shù)式。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是臨床最常用的術(shù)式，在手術(shù)過(guò)程中不需縫合組織缺損附近的其他肌肉，有效解決了張力的問(wèn)題，也獲得了患者和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可。在目前臨床治療中，由于腹腔鏡的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下修補(bǔ)腹股溝疝也有較多術(shù)式，TAPP為應(yīng)用最廣泛的一種[7]，手術(shù)過(guò)程中在腹膜間隙放置聚丙烯補(bǔ)片，不僅能夠很好的修補(bǔ)缺損的部位，還可以很有效的覆蓋恥骨肌孔間較為薄弱的區(qū)域，由于腹壁吻合位置和補(bǔ)片平行并且質(zhì)地較為柔軟，因此，置入體內(nèi)以后，疼痛以及不適感減輕較為明顯，更符合人體解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后還具有對(duì)機(jī)體損傷小、康復(fù)速度快以及疾病復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

腹股溝疝在早期可無(wú)任何明顯臨床癥狀，隨著疾病的不斷進(jìn)展，可回納疝逐漸變?yōu)椴豢苫丶{的難復(fù)性疝，稍微嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性劇烈的嘔吐和腹痛等表現(xiàn)。觀察組手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組。在臨床治療中，只有手術(shù)修補(bǔ)恥骨肌才能從根本上治療腹股溝疝，開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)由于對(duì)患者的創(chuàng)傷很大，在手術(shù)過(guò)程中與外界接觸的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在手術(shù)過(guò)程中出血量較多，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。TAPP能夠在腹腔鏡監(jiān)視器的指引下操作[8]，操作者可以獲得較好的的手術(shù)視野，提高操作的精確度，避免對(duì)周圍臟器組織造成損傷，能夠減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，在手術(shù)過(guò)程中出血量相對(duì)較少，術(shù)后患者疼痛較輕，減少止痛劑的使用，還縮短了首次下床時(shí)間，更有利于患者預(yù)后。

手術(shù)是目前治療成年男性腹股溝疝最有效方法，但是，手術(shù)過(guò)程中會(huì)損傷患者機(jī)體，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，還會(huì)激活機(jī)體凝血功能。觀察組手術(shù)后PT、APTT降低和Fbg升高幅度均高于對(duì)照組。在開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中，由于創(chuàng)傷導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)、血管壁損傷和術(shù)后臥床血流減慢三個(gè)因素導(dǎo)致機(jī)體深靜脈血栓形成，影響機(jī)體的凝血功能。TAPP雖然對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者機(jī)體炎癥反應(yīng)輕，但在手術(shù)過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，血流速度減慢，細(xì)小靜脈血液淤積，會(huì)對(duì)機(jī)體凝血功能造成影響。劉家鑫等[9]腹股溝疝患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及對(duì)策的研究中，與本研究結(jié)果一致。

在腹股溝疝的治療中，由于手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者機(jī)體造成損傷，導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)切口感染、脂肪液化、血腫和疼痛等并發(fā)癥[10]，還有患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。觀察組術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組。開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中，通過(guò)疝囊的結(jié)扎以及修補(bǔ)腹股溝管壁時(shí)，由于手術(shù)時(shí)切口和對(duì)患者的損傷較大，手術(shù)過(guò)程中出血量較多，術(shù)后疼痛更明顯，導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力和免疫力降低，增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。TAPP在手術(shù)過(guò)程中，能夠?yàn)椴僮髡咛峁└己玫靡曇埃恍枰蛛x解剖腹股溝管，減少對(duì)機(jī)體的損傷，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，降低術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，TAPP治療成年男性腹股溝斜疝患者效果確切，能夠通過(guò)創(chuàng)傷小、能減少對(duì)患者機(jī)體得損傷，減輕患者的疼痛，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，改善患者凝血功能，降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，值得推廣。