劉麗 黃雷 李志奎 王飛燕

作者單位：730050 蘭州，聯(lián)勤保障部隊(duì)第 940 醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 ( 劉麗、王飛燕 )；100101 北京，解放軍第 306 醫(yī)院骨科( 黃雷 )；730050 蘭州，武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院耳鼻喉科 ( 李志奎 )

老年人群體普遍存在骨質(zhì)疏松、缺鈣的問題，因此相較于青壯年人，更容易因?yàn)橥饬υ虬l(fā)生骨折[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至股骨小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折，是老年人常見的骨折類型之一，約占所有骨折類型的 3%～4%[2-3]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要采用手術(shù)治療，內(nèi)固定術(shù)是常用術(shù)式。隨著近年來內(nèi)固定材料的開發(fā)以及內(nèi)固定技術(shù)的創(chuàng)新，其對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果也越來越理想[4]。而在骨折術(shù)后數(shù)天內(nèi)放置引流管在臨床也十分常見，通常認(rèn)為，術(shù)后引流管放置能起到減少傷口積液、降低血腫與感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用[5]。但事實(shí)上，目前臨床仍缺乏骨折術(shù)后放置引流管的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，是否放置引流管多取決于施術(shù)者的操作習(xí)慣與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。也有研究對(duì)骨科術(shù)后是否需要放置引流管存在爭(zhēng)議，認(rèn)為放與不放引流管在骨科術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、肢體腫脹程度及皮膚瘀斑面積等方面并沒有明顯差異，且出于安全性考慮，認(rèn)為還是以不放置引流管為宜[6]。但目前，臨床對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后是否需要放置引流管的相關(guān)研究并不多見。鑒于此，筆者將近年來收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后是否置管引流將患者分為兩組，通過對(duì)比兩組患者的手術(shù)及預(yù)后指標(biāo)，分析內(nèi)固定術(shù)后引流管放置的必要性，現(xiàn)作如下報(bào)道。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) CT、X 線等相關(guān)檢查明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折類型為單側(cè)、閉合性，骨折的 AO 分型在 A1～A3 型之間；( 2 ) 年齡在60 歲及以上，且不合并影響手術(shù)的嚴(yán)重內(nèi)科疾??；( 3 ) 有明確的手術(shù)適應(yīng)證，同意實(shí)施閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療；( 4 ) 新鮮骨折，即傷后 2 周以內(nèi)的骨折；( 5 ) 骨折復(fù)位效果滿意，住院期間無死亡。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 保守治療患者；( 2 ) 非新鮮、非單一的其它類型骨折；( 3 ) 采用其它手術(shù)方案者，如切開復(fù)位、外固定等；( 4 ) 合并手術(shù)禁忌證；( 5 ) 肝腎功能異常；( 6 ) 有長(zhǎng)期抗凝藥應(yīng)用史，或是存在凝血功能異常；( 7 ) 手術(shù)前后診療資料不完善，缺少相關(guān)觀察指標(biāo)。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究在 2016 年 5 月至2020 年 10 月選取 186 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者?；颊呔捎瞄]合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)后是否放置引流管分為兩組，其中對(duì)照組 83 例( 放置引流管 ) 與實(shí)驗(yàn)組 103 例 ( 未放置引流管 )。

三、方法

1. 手術(shù)方法：手術(shù)前配合做好相關(guān)檢查，均為擇期手術(shù)。納入患者均行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)：入手術(shù)室后實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后，透視監(jiān)控下進(jìn)行骨折復(fù)位。復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上做約 2～3 cm 的外側(cè)切口。然后用鈍性分離法將臀中肌分離直至股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，繼續(xù)在透視監(jiān)測(cè)下將導(dǎo)針置入，沿著導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘。再次透視觀察骨折復(fù)位情況，確認(rèn)固定無誤后打入適當(dāng)大小的螺旋刀片，然后將其旋緊，在瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)下安裝遠(yuǎn)端鎖釘以及尾帽。再次透視觀察骨折復(fù)位效果后進(jìn)行切口沖洗。術(shù)后，對(duì)照組患者以常規(guī)方法放置引流管，采用一次性負(fù)壓引流管，經(jīng)手術(shù)切口放置引流管，在皮膚切口處縫合固定，引流袋固定位置低于戳孔平面，以使引流液能夠充分流出，實(shí)驗(yàn)組患者不放置引流管，兩組均以常規(guī)方法縫合切口。

2. 術(shù)后引流管處理方法：對(duì)照組術(shù)后由專業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，進(jìn)行引流管的固定、沖洗以及引流袋的更換等操作。在患者的引流過程中，隨時(shí)監(jiān)測(cè)引流液的情況，如發(fā)現(xiàn)引流液色澤異常 ( 如出現(xiàn)淡紅色、鮮紅色液體 ) 時(shí)，需考慮是否為炎性滲出或出血，及時(shí)對(duì)癥處理[7-8]。術(shù)后 72 h 內(nèi)根據(jù)患者引流情況將引流管拔除，拔管指征：在通暢引流的情況下每天引流量少于 10 ml，且患者皮下未見瘀血、積液等，引流液色清。

3. 術(shù)后常規(guī)處理方法：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)兩組患者生命體征變化情況，進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，觀察骨折內(nèi)固定情況。兩組患者在術(shù)后均遵醫(yī)囑常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染，使用止痛藥物，行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后臥床期做好患者體位護(hù)理，可通過患肢的抬高促進(jìn)血液回流，緩解肢體的腫脹感。術(shù)后第2 天起可指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)卦诖策呑鲆恍┣爝\(yùn)動(dòng)，并逐漸加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。同時(shí)，做好患者飲食、并發(fā)癥等方面的護(hù)理干預(yù)。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

( 1 ) 術(shù)后切口情況：記錄兩組患者的手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后是否出現(xiàn)切口異常情況；( 2 ) 預(yù)后指標(biāo)：通過兩組術(shù)后的 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 ( 滿分 100分，分?jǐn)?shù)越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好 )、術(shù)后 5 天的疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) ( 表示疼痛程度，滿分 10 分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越嚴(yán)重 )及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)，評(píng)估兩組的預(yù)后效果；( 3 )術(shù)后并發(fā)癥：對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行記錄。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以±s表示，組間以t檢驗(yàn)；定性資料以n( % ) 表示，組間以χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者基線資料比較

兩組患者的基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05 ) ( 表1 )。

表1 兩組患者基線資料比較 ( ± s )Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ( ± s )

表1 兩組患者基線資料比較 ( ± s )Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ( ± s )

組別 例數(shù) ( n ) 性別 ( 男 / 女 ) 年齡 ( 歲 ) 骨折到入院時(shí)間 ( 天 ) 骨折類型 [ n ( % ) ]A1 型 A2 型 A3 型對(duì)照組 83 32 / 51 73.8±8.46 1.7±1.25 19 ( 22.90 ) 58 ( 69.88 ) 6 ( 7.22 )實(shí)驗(yàn)組 103 40 / 63 74.3±9.02 1.8±1.33 26 ( 25.24 ) 67 ( 65.05 ) 10 ( 9.71 )t / χ2 值 - 0.002 0.386 0.524 0.593 P 值 - 0.969 0.700 0.601 0.743

二、兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )；實(shí)驗(yàn)組無引流，對(duì)照組術(shù)后引流量 ( 116.5±56.80 ) ml( 表2 )。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 ( ± s )Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups( ± s )

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 ( ± s )Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups( ± s )

手術(shù)時(shí)間( min )組別 例數(shù)( n )術(shù)中出血量( ml )術(shù)中透視時(shí)間( s )術(shù)后引流量( ml )對(duì)照組 8378.2±11.3480.4±24.51 21.4±2.36116.5±56.80實(shí)驗(yàn)組 10375.5±10.9678.2±22.46 20.8±2.88－t 值 - 1.644 0.638 1.529－P 值 - 0.102 0.525 0.128－

三、兩組患者術(shù)后檢查指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后切口發(fā)紅、切口周圍紅腫、體溫以及術(shù)后第 5 天白細(xì)胞、血紅蛋白等檢查指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表3 )。

表3 兩組患者術(shù)后檢查指標(biāo)比較 [ n ( % ) ]Tab.3 Comparison of postoperative examination indexes between the two groups [ n ( % ) ]

四、兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后 Harris 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后 5 天 VAS 評(píng)分更低，術(shù)后住院時(shí)間更短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05 ) ( 表4 )。

表4 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 ( ± s )Tab.4 Comparison of prognostic indicators between the two groups( ± s )

表4 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 ( ± s )Tab.4 Comparison of prognostic indicators between the two groups( ± s )

術(shù)后 Harris評(píng)分 ( 分 )組別 例數(shù)( n )術(shù)后 5 天 VAS評(píng)分 ( 分 )術(shù)后住院時(shí)間( 天 )對(duì)照組 83 78.6± 7.35 3.7±0.52 15.2±3.84實(shí)驗(yàn)組 103 80.8±10.82 3.2±0.48 13.7±2.45 t / χ2 值 - 1.581 6.804 3.232 P 值 - 0.116 0.001 0.002

五、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后延遲愈合、切口感染、尿路感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表5 )；兩組均未出現(xiàn)深部感染、胃腸道出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后住院期間均未出現(xiàn)病情加重而死亡的病例。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [ n ( % ) ]Tab.5 Comparison of postoperative complications between the two groups [ n ( % ) ]

討 論

在人口老齡化日益嚴(yán)重及交通事故發(fā)生率逐年增長(zhǎng)的背景下，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也逐年上升。目前，臨床對(duì)于此類骨折的治療方法有多種，可采用切開復(fù)位動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等不同手術(shù)治療，不耐受手術(shù)者也可采用下肢牽引外固定保守治療。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實(shí)施切開復(fù)位或股骨頭、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，會(huì)對(duì)患者肌肉和軟組織造成較大創(chuàng)傷，容易延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，目前臨床多傾向于鋼板外固定術(shù)、閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。相比于其它術(shù)式，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)效果更好，可顯著縮短主釘?shù)母軛U力臂，增加內(nèi)置物的生物力學(xué)強(qiáng)度，從而有效控制骨折的短縮和旋轉(zhuǎn)[9-10]。且髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷較小，對(duì)肌肉及軟組織的損傷較小，固定確切可靠，能加快患者肢體功能的恢復(fù)[11]。

本次研究中，186 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均以閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后功能恢復(fù)理想，觀察手術(shù)效果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后第 2 天即可下地行走，且術(shù)中不需要輸血，進(jìn)一步驗(yàn)證了該術(shù)式的臨床應(yīng)用效果。臨床一般會(huì)在骨折手術(shù)后放置引流管，引流的目的主要是及時(shí)將手術(shù)區(qū)域、手術(shù)創(chuàng)面的積液、滲出液及積血等引流出來，以防止切口感染，進(jìn)一步促進(jìn)切口愈合，加快術(shù)后恢復(fù)[12]。然而，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后是否需要引流臨床尚存在一定爭(zhēng)議。若采用切開復(fù)位或關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，為減少傷口積液，降低血腫，一般會(huì)在術(shù)后放置引流管進(jìn)行引流。而本研究采用的閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后的滲液滲血量也較少，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的平均出血量均 ＜100 ml，這種情況下，術(shù)后是否需要放置引流管，就成為一個(gè)值得討論的課題[13]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后放置引流管的合理性尚未統(tǒng)一。通常認(rèn)為，引流管放置與施術(shù)者術(shù)中操作技巧、工作經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人習(xí)慣等因素相關(guān)。

本研究中，對(duì)照組患者術(shù)后放置了引流管，而實(shí)驗(yàn)組沒有放置。比較發(fā)現(xiàn)，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間、切口發(fā)紅、切口周圍紅腫、體溫、術(shù)后 5 天白細(xì)胞與血紅蛋白、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)中均無顯著性差異。但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后 5 天的 VAS 評(píng)分與術(shù)后住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組。且兩組患者住院期間均未出現(xiàn)深部感染、胃腸道出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例?？傊瑥念A(yù)后恢復(fù)效果方面考慮，不放置引流管更好。

再者，在本次研究中還發(fā)現(xiàn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后放置引流管存在一些問題，這在類似研究中也有過報(bào)道[14-15]。第一，引流管放置期間，容易因?yàn)榛颊咴陝?dòng)等原因?qū)е乱鞴苊摮?、斷裂，或是引流不暢造成阻塞，給患者身體帶來創(chuàng)傷與痛苦，甚至引起嚴(yán)重感染與再次手術(shù)；第二，術(shù)后放置引流管本身就屬于一種創(chuàng)傷性操作，術(shù)后引流時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，若無菌操作不嚴(yán)格，易增加感染率，甚至引發(fā)逆行感染；第三，放置引流管期間，引流口處皮膚對(duì)合不良，易引起切口延遲愈合，且引流管及引流口創(chuàng)傷對(duì)周圍組織的刺激，還會(huì)增加腰痛、血栓等并發(fā)癥。再者，老年骨折患者的新陳代謝較慢，免疫力下降，在手術(shù)后自我修復(fù)速度較慢，且老年人多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，皮膚血供較差，易發(fā)生微循環(huán)障礙，若再放置引流管進(jìn)行引流，不僅引流效果不好，還會(huì)影響術(shù)后早期恢復(fù)。這可能也是本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛評(píng)分及住院時(shí)間均低于對(duì)照組的原因之一。

綜上所述，術(shù)后放置引流管對(duì)促進(jìn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后恢復(fù)及降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯助益，而且未放置引流管的患者術(shù)后疼痛評(píng)分更低、住院時(shí)間更短，這提示術(shù)后放置引流管并不是必要條件，反而不放置更好。