馬騰 許毅博 任程 路遙 李明 孫亮 宋哲 薛漢中 王謙 李忠 張堃

作者單位：710054 陜西，西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

股骨干骨折治療的首選方法是髓內釘固定技術[1]。近年來，隨著髓內釘技術的不斷發(fā)展及其臨床適應證的不斷擴大，文獻報道股骨干骨折髓內釘固定術后骨不連發(fā)生率為 0.8%～2.0%[1]。這已成為影響患者預后的關鍵問題[2]。對于股骨干骨折使用髓內釘固定后其骨折不愈合的治療方法選擇，長期以來一直認為再次擴髓且更換更粗的髓內釘是“金標準”，有報道稱這種方式的治愈率可達 70%～100%[3]。現(xiàn)在隨著對骨不連的不斷深入研究，關于上述治療方法失效率的臨床報道越來越多[4-6]。

隨著國家經濟的發(fā)展，我國外出跨地域務工人員越來越多，在國外及外省骨折且手術治療的病例比比皆是，異地股骨骨折髓內釘治療后骨不連的患者也愈來愈多。對于這些患者治療的難點在于因其在外省或國外所做，所用髓內釘款式各異，導致無法取出；又有些患者是因為經濟原因，無法承擔再次更換髓內釘費用等問題。如何在保留原髓內釘?shù)幕A上再為這些患者手術，且確保治療成功？本研究對 2013 年 7 月至 2019 年 7 月收治的 33 例股骨干骨折髓內釘骨折術后骨不連患者資料進行回顧性分析，均采用 Judet 皮質骨剝離法結合附加波形鋼板結合自體髂骨植骨治療，取得較好的臨床療效，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 ＞ 18 周歲；( 2 ) 股骨骨折髓內釘內固定術后骨不連患者；( 3 ) 無皮膚及軟組織缺損；( 4 ) 隨訪時間 ＞ 12 個月；( 5 ) 臨床及影像學資料完整。

2. 排除標準：( 1 ) 感染性骨不連患者；( 2 ) 鋼板固定患者；( 3 ) 不能耐受手術患者；( 4 ) 失訪患者。

二、一般資料

本研究共納入 33 例患者，男 25 例，女 8 例，年齡為 22～56 歲，平均 43.2 歲。致傷原因：摔傷18 例，交通傷 15 例。首次骨折開放復位 33 例；已接受過單純第二次手術植骨治療 5 例；已接受過第二次附加鋼板且植骨治療 2 例；動力化 25 例。骨不連按 Zahradní ?ek 分型：肥大型 0 例，萎縮型27 例，缺血型 6 例。骨不連持續(xù)時間為 2～6 年，平均 3.1 年。本研究獲得本單位倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

三、手術方法

1. 術前準備：術前全面了解患者既往病史，了解患者心、肺等器官功能狀態(tài)，評估患者手術風險及耐受情況。檢查血沉、C 反應蛋白以及觀察其堿性磷酸酶水平的高低初步排除是否由感染引起的骨不連。根據(jù)患者情況，在全身麻醉下進行手術。內固定選擇普通或鎖定重建接骨板。

2. 手術方法：全身麻醉生效后，既往髂骨粗隆未被取骨或只取過單側的患者仰臥于骨科手術床上，而對于雙側髂骨粗隆已被取過的患者采用側臥位；消毒、鋪無菌巾，對于前者需要暴露雙側髂棘，而對于后者需要將同側髂后上棘顯露于術區(qū)。逐層切開骨不連處皮膚、皮下、闊筋膜，顯露骨不連段，注意保護骨膜及周圍軟組織，避免過多破壞骨不連處血運。仔細檢查骨不愈合處是否存在前后方、側方、旋轉微動。徹底清理骨不愈合處的軟組織，并且在骨不愈合處骨皮質表面使用 Judet 皮質骨剝離法做去皮質化，為后續(xù)進行的植骨治療擴大面積，并將原骨不愈合處髓內釘周圍的纖維膜清除做細菌培養(yǎng)。用咬骨鉗將帶有皮質的自體髂骨咬成纖細條塊狀，髂骨皮質條置于松質骨表面保護松質骨。應用避讓技術固定鋼板，使固定螺釘避開髓內釘。交錯固定到對側，最后將剝離的骨皮質、骨膜連同肌肉一起縫合。將軟組織與骨不連處充分隔離。對于已做髓內釘動力化的患者，重新置入近端或者遠端鎖釘。對于原髓內釘鎖釘斷裂者，取出斷裂的鎖釘后重新置入鎖釘。術中 X 線透視髓內釘在髓腔內有擺動者，置入阻擋釘增加穩(wěn)定性。透視評判植骨及內固定情況，滿意后沖洗，留置 1 根引流管，依次關閉切口。

四、術后處理及隨訪

術后常規(guī)預防感染 24 h，術后 48 h 拔除引流管，積極行抗骨質疏松治療。術后常規(guī) X 線片評估，4 天傷口換藥，2 周傷口拆線。術后 1、2、3、6、12 個月隨訪，1 年后每 6～12 個月隨訪 1 次。X 線片示骨痂形成后允許患肢部分負重，X 線片示骨不愈合處愈合后允許患肢完全負重。

五、觀察指標

記錄使用 Judet 皮質骨剝離法結合自體髂骨植骨附加波形鋼板治療股骨干髓內釘骨折，術后髓內釘無法取出的無菌性缺血性骨不連的患者切口愈合情況、總引流量、骨生長情況、骨折愈合時間、并發(fā)癥 ( 內固定物松動、斷裂、深部感染、骨不連 ) 發(fā)生情況，采用術后 Samantha X 線評分標準評估骨愈合( 表1 )。

表1 Samantha X 線評分標準Tab.1 The Samantha X-line scoring standard

結 果

1 例患者術中發(fā)現(xiàn)為低毒感染，當即改為清創(chuàng)外固定，原髓內釘予以破壞性取出。3 例術后失訪。其余 29 例患者術后獲 12～24 個月隨訪，平均 17.4 個月。本組患者傷口于術后 2 周拆線，均甲級愈合。術后無感染、肺炎、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。術后 3 個月患者骨折端Samantha X 線評分平均為 4.3 分。附加波形鋼板位置正常。術后 6 個月波形鋼板位置正常、牢靠，未出現(xiàn)退釘、松動、斷裂等，Samantha X 線評分平均為 5.7 分。29 例患者骨折端于術后 3～6 個月 ( 平均4.2 個月 ) 獲得骨性愈合，未出現(xiàn)骨不連、再骨折等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，32 歲，摔傷致右股骨干骨折，于當?shù)蒯t(yī)院行股骨髓內釘內固定 ( 切開復位 )，術后 1 年未愈合于當?shù)蒯t(yī)院行動力化治療 a、b：動力化 5 個月后正側位 X 線片；c、d：采用 Judet 皮質骨剝離法結合自體髂骨植骨結合附加波形鋼板治療術后第 2 天正側位X 線片示植骨充分，內固定滿意；e、f：術后 9 個月正側位 X 線片示骨折獲愈合；g、h：同期隨訪時患者的大體功能位照片F(xiàn)ig.1 A 32-year-old female. Fracture of the right femoral shaft after a fall was internally fixed with a femoral intramedullary nail ( open reduction )at a local hospital; the fracture did not heal 1 year after the operation and was treated with mobilization in a local hospital a - b: AP and lateral images 5 months after mobilization treatment; c - d: After cortical bone stripping and additional plate bone grafting, the AP and lateral radiographs showed adequate bone grafting. e - f: AP and lateral radiographs at 1 year after surgery showed that the fracture was healed; h - i: General functions

討 論

Judet 最早報道了使用皮質骨剝離方法治療股骨干性骨折術后骨不連并取得了良好的療效，但其是基于在使用鋼板固定后的病例上，對于股骨使用髓內釘術后發(fā)生骨不連的并未進行臨床研究。近年來隨著生物力學在骨科基礎中的應用，附加鋼板治療股骨骨折術后骨不連逐漸在臨床上出現(xiàn)部分報道，在日常工作中也偶爾會見到在原鋼板或髓內釘固定的基礎上附加額外一塊鋼板，但其治療最終結果并不令人滿意，尤其是在保留原髓內釘?shù)幕A上附加鋼板病例其失敗率更為顯著。但在 Uneng 所報道的17 例股骨干骨折髓內釘固定術后骨不連的病例，其采用保留原髓內釘、附加接骨板內固定、自體骨移植術治療股骨干骨折髓內釘術后骨不連后，患者均愈合[7]。對比分析臨床所見到使用同樣治療手段失敗的病例和 Uneng 治療成功的病例后，考慮雖然采用了同樣的治療手段，但操作并不一致，故而導致了結果上的差異性。

Wu 等[8]對其治療髓內釘術后骨不連的 19 例患者，除了更換粗髓內釘增加穩(wěn)定性外，又采用了自體松質骨植骨，其結果為這 19 例均達到了骨愈合，愈合率為 100%。Oh 等[9]對其治療股骨髓內釘術后骨不連的 15 例僅采用更換粗髓內釘治療，但其最終骨愈合率為 93%，仍舊存在 7% 的不愈合率。Swanson 等[10]報道的 50 例股骨髓內釘術后骨不連予以更換髓內釘后其愈合率為 100%，平均愈合時間為 7 個月 ( 3～26 個月 )。雖然后者報道的愈合率為100%，但是對于骨不連未進行分型，若全部為肥大型，僅僅更換更粗的髓內釘進行治療也不足為奇，此外，其愈合時間為 3～26 個月，平均 7 個月。對比筆者使用 Judet 皮質骨剝離法結合自體髂骨植骨結合附加波形鋼板治療后的患者，不僅愈合率達到100%，且愈合時間平均為 4.2 個月。

附加鋼板在治療股骨干骨折髓內釘術后無菌性骨不連的過程中，其主要的優(yōu)勢在于該療法保留了原髓內釘，并在此基礎上通過運用附加鎖定加壓鋼板保證了患者的軸向穩(wěn)定性和抗彎曲穩(wěn)定性，并且通過附加側板的運用，有效地增強了骨折斷端的旋轉穩(wěn)定性[11]。那么對于附加鋼板采用 3.5 mm 系統(tǒng)還是 4.5 mm 系統(tǒng)？使用普通還是鎖定螺釘？進行單皮質還是雙皮質固定？馬顯志等[12]通過比較不同螺釘種類和數(shù)量輔助鋼板治療股骨干骨折髓內釘固定術后骨折不愈合的生物力學性能后，建議每側 3 枚螺釘固定的抗扭轉強度明顯強于每側 2 枚螺釘固定。在螺釘數(shù)量相同時，單皮質鎖定螺釘固定與雙皮質普通螺釘固定之間無顯著性差異。建議采用每側3 枚單皮質鎖定螺釘或雙皮質普通螺釘固定。但作者指出，在臨床中由于部分患者有骨質疏松病史，尤其是老年患者，筆者更傾向于采用雙皮質普通螺釘固定。Gautier 等[13]在其研究中指出，單皮質鎖定螺釘固定必須要有足夠的皮質厚度，這樣才能提供力學穩(wěn)定性，尤其是對于骨質疏松患者。在筆者臨床中所接觸到既往使用單皮質鎖定螺釘進行附加固定的失敗病例，分析其原因后與上述結論有著一致的看法。由于股骨干髓內釘固定后，殘余空間有限，再使用 4.5 mm 系統(tǒng)螺釘進行附加固定時，很難達到雙皮質固定，另外鎖定鋼板及螺釘系統(tǒng)由于其本身內在特點，無法大角度進行螺釘角度調整，因此在經歷摸索后，建議使用 3.5 mm 系統(tǒng)普通螺釘進行雙皮質固定。

綜上所述，對于股骨干髓內釘骨折術后髓內釘無法取出的無菌性缺血性骨不連患者，采用 Judet 皮質骨剝離法結合自體髂骨植骨治療結合附加波形鋼板固定是一種有效的治療方式。對于附加鋼板建議使用 3.5 mm 系統(tǒng)普通螺釘進行雙皮質固定。