楊晶晶 張志文 熊侃 何承建△

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是常見(jiàn)的腰椎退行性疾病，以腰腿痛和神經(jīng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，保守治療無(wú)效的患者需通過(guò)手術(shù)治療進(jìn)行神經(jīng)減壓和脊柱融合[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(Minimally Invasive Surgerytransforaminal Lumbar Interbody Fusion，MIS-TLIF)被廣泛應(yīng)用于脊柱疾病的治療，并取得良好療效[2]。但有文獻(xiàn)報(bào)道，L5/S1節(jié)段存在置釘困難等問(wèn)題[3]。為增強(qiáng)置釘準(zhǔn)確性，筆者在處理L5/S1節(jié)段時(shí)對(duì)原術(shù)式稍作改良，患側(cè)按開(kāi)放TLIF進(jìn)行，但手術(shù)切口小于TLIF，而對(duì)側(cè)仍采用MIS-TLIF術(shù)式。本研究回顧性分析2017年1月至2019年6月湖北省中醫(yī)院骨科采用MIS-TLIF治療的32例LDH患者的臨床資料，探討MIS-TLIF治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院在2017年1月至2019年6月采用MIS-TLIF治療的32例LDH患者資料。其中男19例，女13例；年齡37～68歲，平均(54.69±9.16)歲；病程10～38個(gè)月，平均(26.38±8.56)個(gè)月；病變節(jié)段：L3～45例，L4～517例，L5/S110例。所有患者均為單節(jié)段椎間盤突出，均有不同程度腰及下肢疼痛癥狀，其中12例出現(xiàn)下肢皮膚感覺(jué)異常，6例出現(xiàn)下肢肌力減弱。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)嚴(yán)重的腰和下肢疼痛，經(jīng)影像學(xué)檢查(腰椎X線、CT及 MRI)確診為腰椎間盤突出癥；2)經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效，符合臨床手術(shù)指征；3)簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有腰椎手術(shù)、骨折、腫瘤、感染病史；2)合并嚴(yán)重肝腎功能異?；蚰δ墚惓＃?)多節(jié)段突出或伴椎體滑脫；4)合并全身嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

2 方法

2.1 治療方法

患者全身麻醉后取俯臥位，C臂機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段兩側(cè)上下椎弓根。

若病椎為L(zhǎng)3～4、L4～5,患側(cè)棘突旁2 cm處做一長(zhǎng)約3 cm縱行切口，食指鈍性分離多裂肌和最長(zhǎng)肌肌間隙至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，插入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠芎笾萌隥uadrant工作通道。超聲骨刀切除患側(cè)下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)耳狀面、部分椎板和黃韌帶，經(jīng)椎間孔入路切除椎間盤，擴(kuò)大骨性神經(jīng)根管，用刮勺切除軟骨終板直至上下終板軟骨下骨，過(guò)程中注意保護(hù)患側(cè)的上下神經(jīng)根。在椎間隙的前1/3處植入自體骨顆粒，將合適大小帶骨顆粒的椎間融合器斜向置入椎間隙。移除工作通道后，患側(cè)以手指觸摸“人”字脊頂點(diǎn)的方法，沿肌間隙置入椎弓根螺釘，安裝釘棒系統(tǒng)，適當(dāng)加壓固定。對(duì)側(cè)在透視下經(jīng)皮置入椎弓根釘棒。

若病椎為L(zhǎng)5/S1，沿棘突正中方向作長(zhǎng)約4 cm切口，患側(cè)沿棘突剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露上關(guān)節(jié)突的下1/3，置入椎弓根螺釘，超聲骨刀行半椎板切除減壓，切除椎間盤后按常規(guī)方法行神經(jīng)根減壓和椎間融合，安裝釘棒，適當(dāng)加壓固定。對(duì)側(cè)按MIS-TLIF進(jìn)行，在透視下經(jīng)皮置入椎弓根螺釘。

生理鹽水沖洗后常規(guī)放置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)中全程神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后3 d常規(guī)抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后48 h視具體情況拔除引流管，術(shù)后2周拆線，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，佩戴支具適度下地。3個(gè)月內(nèi)避免腰部過(guò)度屈伸運(yùn)動(dòng)，6個(gè)月內(nèi)避免腰部負(fù)重運(yùn)動(dòng)。

2.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等情況。術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分(VAS)[4]及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]評(píng)價(jià)患者疼痛情況及生活質(zhì)量恢復(fù)狀況?；谛g(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后12個(gè)月的X線片，測(cè)量椎間隙高度(Disc Height，DH)、腰椎前凸角(Lumbar Lordosis，LL)、融合節(jié)段角(Fused Segment Angle，F(xiàn)SA)。采用Bridwell方法[6]評(píng)估椎間融合情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，獲得(12.9±0.7)個(gè)月(12～15個(gè)月)的有效隨訪。手術(shù)時(shí)間為(191.34±42.34)min(123～269 min)，術(shù)中出血量為(154.38±42.14) mL(97～262 mL)，術(shù)后引流量為(61.03±19.21) mL(32～94 mL)。

1例患者術(shù)后第2天發(fā)生切口淺表感染，出現(xiàn)發(fā)熱、傷口紅腫等癥狀，通過(guò)加強(qiáng)換藥及應(yīng)用敏感抗生素后感染得到控制。1例患者術(shù)后X線發(fā)現(xiàn)置釘位置不佳，但無(wú)神經(jīng)癥狀，未做特殊處理，術(shù)后7個(gè)月影像學(xué)提示椎間融合，末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)不適。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、血管損傷等并發(fā)癥，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)融合器移位、下沉及內(nèi)固定裝置松動(dòng)斷裂等情況。末次隨訪時(shí)椎間融合Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)3例，融合率為90.62%。

術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)，VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨時(shí)間推移，患者VAS評(píng)分及ODI持續(xù)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后1周及術(shù)后12個(gè)月，DH、LL、FSA均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后12個(gè)月上述指標(biāo)均較術(shù)后1周略有下降，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周時(shí)DH、LL、FSA恢復(fù)到最好，術(shù)后12個(gè)月時(shí)均較術(shù)后1周略有丟失，但相比術(shù)前仍明顯改善。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI比較

典型病例影像資料見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，42歲，診斷為腰椎間盤突出癥，采用改良MIS-TLIF治療

表2 手術(shù)前后DH、LL、FSA比較

4 討論

MIS-TLIF是新近發(fā)展的術(shù)式，其采用Wiltse入路，經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的天然肌間隙進(jìn)入，避免廣泛剝離椎旁肌，盡可能保護(hù)多裂肌的生理功能及脊柱后柱韌帶復(fù)合體的完整，從而降低腰背部疼痛發(fā)生率[7]。本研究顯示，所有患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均顯著低于文獻(xiàn)中報(bào)道的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[8]，提示MIS-TLIF具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)勢(shì)。吳曉淋等[9]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，Wiltse入路可避免多裂肌缺血性壞死及失神經(jīng)支配，其對(duì)多裂肌起止點(diǎn)的保護(hù)有利于恢復(fù)脊柱冠狀位及矢狀位的平衡。Quadran通道系統(tǒng)可均勻擴(kuò)張椎旁肌，不破壞肌纖維的正常解剖結(jié)構(gòu)，減少椎旁肌的損傷；取出通道后椎旁肌能完全閉合，減少死腔形成及感染發(fā)生的概率[10]。

考慮本組患者以單側(cè)下肢癥狀為主，筆者操作時(shí)經(jīng)單側(cè)椎間孔到達(dá)患側(cè)進(jìn)行減壓。所有患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著改善，提示該手術(shù)方式可有效解除脊髓及神經(jīng)壓迫，緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。英龍等[11]研究表明，精準(zhǔn)減壓是改善患者癥狀的前提，過(guò)度減壓可能增大手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生幾率。術(shù)中保留對(duì)側(cè)的椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎旁肌，有利于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)；但單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除易導(dǎo)致醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)[12]，因此結(jié)合雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定以增強(qiáng)脊柱前后柱穩(wěn)定性。本組患者術(shù)后DH、LL、FSA均較術(shù)前增加，末次隨訪時(shí)椎間融合率良好，且未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，表明雙側(cè)固定能較好恢復(fù)椎間隙高度及腰椎前凸角，為脊柱提供良好的穩(wěn)定性。對(duì)側(cè)采用經(jīng)皮置釘，避免因椎旁肌的阻擋造成螺釘位置不佳。對(duì)于MIS-TLIF采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘固定的選擇仍存在爭(zhēng)議[13]。于圣會(huì)等[14]報(bào)道單側(cè)內(nèi)固定可達(dá)到和雙側(cè)內(nèi)固定一樣的療效。然而單側(cè)固定具有固定不對(duì)稱的特點(diǎn)，在側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)時(shí)，單側(cè)固定的椎弓根螺釘承擔(dān)的應(yīng)力較雙側(cè)固定顯著增大，這會(huì)增大內(nèi)固定失敗及融合器下沉移位的可能[15]。一旦發(fā)生內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)，將給翻修帶來(lái)極為棘手的局面。相較于單側(cè)固定，雙側(cè)固定能提供足夠的內(nèi)固定強(qiáng)度，其具有更優(yōu)的力學(xué)性能及更高的椎間融合率，適用于大多數(shù)LDH患者。

值得注意的是，術(shù)后12個(gè)月的DH、LL、FSA較術(shù)后1周均略有丟失，但是與術(shù)前相比仍明顯改善，未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，這三者的逐漸丟失是腰椎承受載荷所致的結(jié)果，可能與融合器形狀、大小、位置不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。因此，為提高融合率，術(shù)中盡量使用較大尺寸的融合器，融合器應(yīng)斜行放在椎間隙前緣以更有效的撐開(kāi)椎間隙、最大限度增加節(jié)段性前凸。

由于MIS-TLIF在通道下進(jìn)行，手術(shù)視野及操作空間有限，給置釘、減壓、融合等操作帶來(lái)不便，因此其手術(shù)適應(yīng)證有一定側(cè)重性。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF尤適用于外側(cè)型椎間盤突出和椎間孔型椎間盤突出；而中央型椎間盤突出或有關(guān)節(jié)突增生伴嚴(yán)重狹窄的LDH患者，傾向于采用TLIF手術(shù)以擴(kuò)大手術(shù)視野及操作空間。此外，L5/S1節(jié)段行減壓融合時(shí)，受S1椎體較大、椎間孔更遠(yuǎn)離中線位置以及髂嵴部分遮蔽等因素的影響，患側(cè)若采用Wiltse入路，手術(shù)切口距離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)，通道下顯露置釘點(diǎn)、進(jìn)行減壓較為困難。準(zhǔn)確置釘是避免神經(jīng)根損傷、內(nèi)固定失敗的基礎(chǔ)[16]。鑒于上述原因，筆者處理L5/S1節(jié)段時(shí)在常規(guī)MIS-TLIF基礎(chǔ)上稍作改良，患側(cè)沿棘突向兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露上關(guān)節(jié)突的下1/3后進(jìn)行減壓融合。患側(cè)手術(shù)操作與開(kāi)放TLIF類似，但切口較TLIF術(shù)式小，而對(duì)側(cè)仍按MIS-TLIF術(shù)式進(jìn)行。本研究中10例患者為L(zhǎng)5/S1節(jié)段椎間盤突出，均采用改良MIS-TLIF術(shù)式，術(shù)后療效滿意，證實(shí)了這一術(shù)式的可行性。

綜上所述，MIS-TILF治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，能解除神經(jīng)壓迫、維持脊柱穩(wěn)定性，改善患者的疼痛癥狀和腰椎功能。本研究不足之處在于隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪證實(shí)；且由于樣本量較小，L5/S1節(jié)段改良術(shù)式的臨床療效尚需大量研究證實(shí)。