張寧 馮青

作者單位：滄州市人民醫(yī)院骨四科，河北滄州061000

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）是常見(jiàn)的骨組織良性瘤樣病變之一，其特征是骨內(nèi)的囊性病損，病變骨出現(xiàn)邊界清晰的圓形或橢圓形溶骨性破壞區(qū)。對(duì)于股骨頸ABC的治療方案，國(guó)內(nèi)外大部分學(xué)者常采取病灶刮除植骨聯(lián)合內(nèi)固定的方式，在確保徹底刮除囊壁的同時(shí)，通過(guò)植骨和內(nèi)固定恢復(fù)股骨頸生物力學(xué)強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)塌陷、病理性骨折等并發(fā)癥的出現(xiàn)，并取得了不錯(cuò)的療效［1-3］。我科采用股骨頸動(dòng)力交叉釘（femoral neck system，F(xiàn)NS）聯(lián)合人工骨植骨治療股骨頸ABC 1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨 床 資 料

病人，女，45歲，入院2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左髖部疼痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，髖關(guān)節(jié)CT示“左側(cè)股骨頸囊性破壞”，給予藥物（具體不詳）治療，效果欠佳。近20 d 疼痛逐漸加重，病人為求進(jìn)一步治療，就診于我院骨科門(mén)診，門(mén)診以“左股骨頸骨囊腫”收入院。入院后專(zhuān)科查體：左髖部皮膚顏色正常，局部壓痛、叩擊痛，左髖關(guān)節(jié)屈伸功能受限，“4”字試驗(yàn)（+），左膝、踝關(guān)節(jié)及左足各趾活動(dòng)良好，左下肢皮膚感覺(jué)及末梢血運(yùn)良好，右下肢及雙上肢未見(jiàn)明顯異常。

術(shù)前X線(xiàn)片、CT及MRI（圖1）可見(jiàn)股骨頸內(nèi)多囊性骨破壞，邊界清楚，診斷ABC，術(shù)前穿刺病理結(jié)果為ABC。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查 a：X線(xiàn)片可見(jiàn)左側(cè)股骨頸囊性病變（箭頭所指）；b：CT示左側(cè)股骨頸橢圓形溶骨性破壞區(qū)，骨皮質(zhì)變薄，連續(xù)性尚存在（箭頭所指）；c、d：MRI可見(jiàn)左股骨頸處囊性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，周?chē)浗M織信號(hào)均勻，無(wú)異常（箭頭所指）

麻醉成功后病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左髖關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)切口，并依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪及筋膜層，使用FNS導(dǎo)向器鉆入定位導(dǎo)針（圖2），“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視正側(cè)位可見(jiàn)導(dǎo)針位于股骨頸中心偏下，與股骨頸長(zhǎng)軸平行，前傾角約15°，測(cè)深后在導(dǎo)針引導(dǎo)下鉆入空心鉆頭進(jìn)行擴(kuò)孔。在大粗隆頂點(diǎn)下方2 cm，使用FNS 導(dǎo)向器鉆入另1 枚定位導(dǎo)針，導(dǎo)針定位鉆入后，在導(dǎo)針引導(dǎo)下鉆入空心鉆頭進(jìn)行擴(kuò)孔，上下兩個(gè)孔道交替伸入刮匙將腫瘤囊壁徹底刮除。9%氯化鈉沖洗囊腔，95%酒精滅活腫瘤創(chuàng)面15 min，使用9%氯化鈉徹底沖洗髓腔后，人工骨填入，待人工骨填充滿(mǎn)意后，沿之前擴(kuò)孔處置入導(dǎo)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下鉆入空心鉆頭再次擴(kuò)孔，透視無(wú)誤后打入動(dòng)力棒鎖定鋼板，沿著FNS導(dǎo)向器上的抗旋釘位置鉆孔，測(cè)深后置入抗旋釘，“C”型臂X 線(xiàn)機(jī)透視滿(mǎn)意，再利用FNS 導(dǎo)向器將鎖定釘固定，大量生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，于傷口內(nèi)放置1 枚引流管，清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后，逐層縫合手術(shù)切口（圖3）。

圖2 新型FNS動(dòng)力系統(tǒng) a：植入物由鋼板及鎖定螺釘（成角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)），螺栓（圓鈍頭，可與螺栓鎖定），抗旋螺釘（增強(qiáng)抗旋穩(wěn)定）組成。螺栓與抗旋螺釘鎖在一起，整體可動(dòng)力加壓；b：導(dǎo)針位置的精準(zhǔn)放置可通過(guò)該工具里的角度調(diào)整定位器實(shí)現(xiàn)，可允許一定程度的平移，或5°的調(diào)整；c：多功能瞄準(zhǔn)架，可以安裝板和螺釘，也是抗旋螺釘?shù)拿闇?zhǔn)架，也可作為抗旋導(dǎo)針和鎖定釘?shù)拿闇?zhǔn)架，能外接打擊器

圖3 手術(shù)過(guò)程圖片 a：手術(shù)切口設(shè)計(jì)及術(shù)前定位；b：沿主釘方向擴(kuò)孔；c：于大粗隆頂點(diǎn)下方2 cm另開(kāi)一孔，并擴(kuò)孔；d～g：術(shù)中上下兩孔道交替伸入刮匙，徹底刮除囊壁；h：術(shù)畢透視內(nèi)固定物正位片；i：術(shù)后透視內(nèi)固定物側(cè)位片；j：術(shù)中刮除的囊壁；k：手術(shù)切口

術(shù)后按要求應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染，并服用利伐沙斑預(yù)防下肢靜脈血栓?；贾诓糠重?fù)重狀態(tài)下行左髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后病理結(jié)果顯示ABC。術(shù)后3 d 復(fù)查X 線(xiàn)片示內(nèi)固定物位置良好，人工骨填充滿(mǎn)意。病人左髖關(guān)節(jié)術(shù)后兩周疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分為1分。術(shù)后1、2、3個(gè)月、半年復(fù)查X線(xiàn)片，隨時(shí)間推移植骨密度明顯改善，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)（圖4）。

圖4 術(shù)后影像學(xué)資料 a、b：術(shù)后3 d復(fù)查X線(xiàn)片可見(jiàn)植骨處填塞均勻，內(nèi)固定位置良好；c：術(shù)后半年復(fù)查X線(xiàn)片

討 論

ABC 雖然屬于良性腫瘤，但仍然具有侵襲性和破壞性。目前其病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是局部血管組織異?；蜓簞?dòng)力學(xué)變化，使靜脈壓明顯增高，從而使病變處產(chǎn)生怒張的血管床［4］。

該疾病常見(jiàn)于四肢長(zhǎng)骨的干骺端，主要是股骨遠(yuǎn)端，其次有脛骨、尺骨等，疼痛和腫塊是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)［5-6］。股骨頸ABC的發(fā)病率較低，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)約2/3病人在初期并未有明顯癥狀，最終在因病理性骨折就診時(shí)確認(rèn)［7-8］。

由于病人術(shù)前行全身骨掃描后未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，因此治療重點(diǎn)為對(duì)局部腫瘤的治療及病變骨骼的功能保留或者重建。為了防止復(fù)發(fā)，需要對(duì)囊腫及囊壁徹底清除。徹底清除病灶，恢復(fù)股骨頸生物力學(xué)強(qiáng)度，預(yù)防股骨頸骨折、關(guān)節(jié)面塌陷、股骨頭壞死。目前關(guān)于股骨頸ABC內(nèi)固定應(yīng)用指征通常認(rèn)為，對(duì)瘤體較大而病變未累及關(guān)節(jié)面者，可應(yīng)用內(nèi)固定預(yù)防術(shù)后股骨頸骨折，但并未明確選取何種內(nèi)固定裝置［9］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者分別采用了不同內(nèi)固定物聯(lián)合病灶清除植骨的治療方式［1-3］，總體效果滿(mǎn)意。

FNS具備優(yōu)越的抗內(nèi)翻變形能力，結(jié)合了成角穩(wěn)定與微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)［10］，且外側(cè)板較小，在保證與股骨干堅(jiān)強(qiáng)固定的同時(shí)縮小了植入物的足印面。一項(xiàng)關(guān)于FNS 的生物力學(xué)研究表明，F(xiàn)NS相較于傳統(tǒng)的空心釘具有更高的整體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，與動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）系統(tǒng)的穩(wěn)定程度相似［11］。

結(jié)合該病人特點(diǎn)，我們于術(shù)中主釘?shù)脑瓟U(kuò)孔通道伸入刮匙，并于大粗隆頂點(diǎn)下方2 cm再擴(kuò)一孔伸入刮匙，通過(guò)應(yīng)用直徑10.7 mm 動(dòng)力棒擴(kuò)孔鉆將股骨粗隆外側(cè)皮質(zhì)向骨囊腫方向擴(kuò)孔，伸入刮匙刮出腫物，依靠孔內(nèi)直視結(jié)合“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視將腫物完整刮除。這樣既能無(wú)死角刮除囊壁，又能最大程度減少對(duì)骨質(zhì)及血供的破壞。同時(shí)考慮到DHS術(shù)式切口較長(zhǎng)，植入物體積較大，因此采用FNS 聯(lián)合人工骨植骨方式。FNS因其對(duì)周?chē)浗M織破壞較少，從而減少了對(duì)股骨頭周?chē)┑钠茐?，并且因其切口小、手術(shù)瘢痕短，病人更樂(lè)于接受。FNS 操作簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間有利于降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。FNS是為股骨頸骨折設(shè)計(jì)，其動(dòng)力棒在滑動(dòng)中起到加壓效果，該病人為ABC刮除后植骨，內(nèi)固定的支撐作用預(yù)防股骨頸病理性骨折，若動(dòng)力棒仍起到滑動(dòng)作用，則存在術(shù)后股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中測(cè)量動(dòng)力棒長(zhǎng)度為80 mm，加上FNS最大滑動(dòng)距離為20 mm，因此術(shù)中采用100 mm動(dòng)力棒，使其尾部露出鎖定鋼板，防止其滑動(dòng)，只利用其主釘成角穩(wěn)定，起到支撐作用防止病理性骨折發(fā)生。因此，F(xiàn)NS聯(lián)合人工骨植骨為股骨頸ABC提供了一種可行的治療方案，但仍需要進(jìn)一步的隨訪(fǎng)和更多的相關(guān)研究。