付君 徐馳 倪明 李想 張國強 郝立波 柴偉 陳繼營

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是二十世紀以來最成功且最有效的外科手術(shù)之一［1］，隨著關(guān)節(jié)置換假體工具和手術(shù)技術(shù)的進步，以及人均預(yù)期壽命的延長，潛在的關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例數(shù)逐年增長。據(jù)預(yù)測到2030 年，美國TKA 和THA 的置換數(shù)量將達到348萬和57.2萬［2-3］。越來越多的報道證實了關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效明顯，因此關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的手術(shù)培訓(xùn)需求也是逐漸增加的［4］。而且，骨科手術(shù)的盈利能力不斷下降，促使醫(yī)院采取各種成本控制措施，包括關(guān)節(jié)假體選擇的標準化，提供有限數(shù)量的供應(yīng)商，從而便于控制假體價格；說服供應(yīng)商同意最高限價；讓醫(yī)生參與假體品牌招標等。在選擇特定的關(guān)節(jié)假體供應(yīng)商時，醫(yī)生的介入程度越來越高，這就需要對影響關(guān)節(jié)外科醫(yī)生選擇的因素有更深入的了解［5-6］。

既往關(guān)于外科醫(yī)生選擇關(guān)節(jié)假體的影響因素研究不多見，少量的研究報告主要是基于經(jīng)濟因素的影響。Sharkey 等［7］于1997 年進行了一項涉及美國髖、膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生協(xié)會所有成員的調(diào)研，結(jié)果顯示醫(yī)生更換使用關(guān)節(jié)假體品牌最常見的兩個原因是臨床療效和成本上的改善。其他研究也表明，與關(guān)節(jié)假體公司代表的個人關(guān)系也對外科醫(yī)生選擇假體有重要影響［8-9］。

本研究旨在探究當(dāng)前經(jīng)濟環(huán)境下國內(nèi)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生主治醫(yī)師階段手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的特征，分析關(guān)節(jié)外科醫(yī)生選擇假體和手術(shù)入路的影響因素以及關(guān)節(jié)置換輔助技術(shù)的使用情況等。

資料與方法

一、研究設(shè)計

本研究采用電子表格調(diào)查問卷模式，通過網(wǎng)頁鏈接的形式發(fā)出，調(diào)查人群設(shè)定為有關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)驗的中青年關(guān)節(jié)外科副高及以上醫(yī)師，使用Microsoft Excel 軟件對數(shù)據(jù)進行圖表制作和統(tǒng)計分析。

二、問卷設(shè)計

本次問卷調(diào)查采取自愿參加、匿名填報的形式，不涉及其他利益沖突。問卷由22個問題組成，包括當(dāng)前國內(nèi)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生畢業(yè)后主治醫(yī)師階段手術(shù)培訓(xùn)的環(huán)境和特點、每年初次和翻修TKA/THA的主刀手術(shù)病例數(shù)量、先進技術(shù)輔助關(guān)節(jié)置換手術(shù)的使用、手術(shù)方式和入路的選擇、所使用關(guān)節(jié)假體的品牌以及影響個人選擇的因素。詳見表1。

表1 國內(nèi)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生主治醫(yī)師階段手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查問卷

結(jié) 果

一、一般資料與所在單位手術(shù)量

共回收填寫完整的問卷312 份，受訪醫(yī)生均為副高級和正高級關(guān)節(jié)外科醫(yī)師。從調(diào)查人群一般特征可知，受訪醫(yī)生作為主治醫(yī)師學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時間年限主要分布在1～10年，其中1～3年、4～6年和7～10 年占比分別為14.1%、39.7%和19.2%。56%的受訪醫(yī)生所在單位完成的年關(guān)節(jié)置換手術(shù)量大于200，28%的受訪醫(yī)生所在單位年關(guān)節(jié)置換手術(shù)量大于500（圖1）。

圖1 受訪醫(yī)生所在單位的年關(guān)節(jié)置換手術(shù)量

二、個人手術(shù)量

圖2總結(jié)了受訪醫(yī)生接受問卷調(diào)查時每年完成的初次和翻修TKA 和THA 關(guān)節(jié)數(shù)量。43%的受訪醫(yī)生每年完成50例及以上的初次TKA，22%的受訪醫(yī)生年初次TKA大于100例。58%的受訪醫(yī)生進行TKA翻修手術(shù)，其中44%每年完成少于10例的TKA翻修。54.2%的受訪醫(yī)生報告單髁膝關(guān)節(jié)置換（unicondylar knee arthroplasty，UKA）在自己完成的膝關(guān)節(jié)置換中所占比例不到20%，且高達40.1%的受訪醫(yī)生不做UKA。58%每年完成50 次及以上的初次THA，其中有20%的受訪醫(yī)生年THA 手術(shù)量大于100。76%的受訪醫(yī)生進行了THA翻修，其中23%的受訪醫(yī)生每年進行10例以上的THA翻修。

圖2 受訪醫(yī)生個人的年初次關(guān)節(jié)置換（a）與翻修手術(shù)量（b）

三、假體與手術(shù)技術(shù)的選擇

關(guān)于TKA 假體選擇方面，78.9%的受訪醫(yī)生使用后方穩(wěn)定型（posterior stabilized, PS）假體。另外有17.7%、2.0%和1.4%的受訪醫(yī)生傾向于使用后交叉韌帶保留型（cruciate retaining, CR）、內(nèi)軸膝和雙叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體。74.5%的受訪醫(yī)生初次TKA手術(shù)時90%以上的病例會選擇同一個廠家的假體。其中，影響受訪醫(yī)生選擇TKA假體廠家的因素包括：主治醫(yī)師階段的經(jīng)歷（26%）、個人經(jīng)驗的積累（18%）、現(xiàn)在的單位（25%）以及廠家和市場的推動（20%）。進行TKA 翻修手術(shù)時，66.9%的受訪醫(yī)生會選擇與初次TKA相同廠家的關(guān)節(jié)假體（圖3）。

圖3 TKA假體選擇的影響因素

關(guān)于THA 假體選擇方面，65.9%的受訪醫(yī)生初次THA 手術(shù)時90%以上的病例會選擇同一個廠家的假體。其中，影響受訪醫(yī)生選擇THA假體廠家的因素包括：主治醫(yī)師階段的經(jīng)歷（27%）、個人經(jīng)驗的積累（23%）、現(xiàn)在的單位（22%）以及廠家和市場的推動（19%）。進行THA 翻修手術(shù)時，57.1%的受訪醫(yī)生會選擇與初次THA 相同廠家的關(guān)節(jié)假體（圖4）。

圖4 THA假體選擇的影響因素

關(guān)于THA手術(shù)入路選擇方面，受訪醫(yī)生使用的入路主要集中在后外側(cè)入路（78%）和前外側(cè)入路（12%），其他入路還包括側(cè)臥位直接前方入路（direct anterior approach，DAA，8%）和平臥位DAA（2%，圖5）。影響受訪醫(yī)生手術(shù)入路選擇的主要因素有：主治醫(yī)師階段的經(jīng)歷（42%）、個人經(jīng)驗的積累（26%）、現(xiàn)在的單位（15%）以及廠家和市場的推動（10%），見圖6。本次受訪醫(yī)生THA 術(shù)中摩擦界面的選擇占比分配如下：陶-聚乙烯（ceramic-on-polyethylene,，COP，45%）、陶-陶（ceramic-on-ceramic，COC，29%）和金-聚乙烯（metal-on-polyethylene，MOP，17%），見圖7。

圖5 THA手術(shù)入路選擇分布圖

圖6 THA手術(shù)入路選擇的影響因素

圖7 THA摩擦界面的選擇分布圖

23.4%的受訪醫(yī)生目前仍使用學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)置換手術(shù)時使用的廠家關(guān)節(jié)假體，而更換為其他廠家假體的原因有：單位招標的影響（47.3%）、廠家更好的服務(wù)（24.3%）、醫(yī)保因素（11.7%）、病人療效差（4.2%）。

四、關(guān)節(jié)置換輔助技術(shù)的使用

59.0%的受訪醫(yī)生在關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用了關(guān)節(jié)置換輔助技術(shù)：透視（40%）、導(dǎo)航（8%）、個性化截骨技術(shù)（patient-specific instrument，PSI，7%）、機器人（3%，圖8）。其中，使用輔助技術(shù)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生中有40.8%的醫(yī)生報告輔助技術(shù)的使用影響了假體選擇。

圖8 關(guān)節(jié)置換輔助技術(shù)使用情況

討 論

根據(jù)本次問卷調(diào)查結(jié)果，影響關(guān)節(jié)假體選擇的因素主要為：主治醫(yī)師階段的經(jīng)歷、個人經(jīng)驗的積累、單位和廠家的影響。而在后續(xù)的主刀生涯中，受訪醫(yī)生改變關(guān)節(jié)假體廠家的最常見原因是單位招標的影響和廠家更好的服務(wù)。

Kurtz等［10］分析了1990年至2004年美國初次和翻修關(guān)節(jié)置換手術(shù)的全國住院病人數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示全國進行髖、膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的關(guān)節(jié)外科占比分別為47%和39%。盡管在他們的研究期間進行髖、膝關(guān)節(jié)翻修的初級外科醫(yī)生的數(shù)量略有增加，但這些數(shù)字遠遠低于我們調(diào)查人群中進行髖、膝關(guān)節(jié)翻修的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生比例（76%和58%）。這可能部分反映了進行髖、膝關(guān)節(jié)翻修的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生比例的持續(xù)增加；然而，這更有可能是由于我們調(diào)查的所有受訪醫(yī)生都接受過關(guān)節(jié)外科主治醫(yī)師手術(shù)培訓(xùn)。

一項對美國紐約2008年至2015年321 555例機器人和計算機導(dǎo)航的使用情況分析發(fā)現(xiàn)，輔助技術(shù)在關(guān)節(jié)置換病例中占5.1%（膝關(guān)節(jié)7.3%，髖關(guān)節(jié)1.9%），從2008 年的2.8%上升到2015 年的8.6%［11］。數(shù)據(jù)顯示，2008年只有6.2%的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生使用機器人輔助關(guān)節(jié)置換，而2015 年這一比例增加至17.1%。此外，大規(guī)模關(guān)節(jié)手術(shù)中心醫(yī)院（年手術(shù)量大于300 例）的使用率也明顯高于規(guī)模較小的醫(yī)院。本研究調(diào)查結(jié)果顯示本次受訪醫(yī)生使用導(dǎo)航和機器人輔助技術(shù)進行關(guān)節(jié)置換的比例分別為8%和3%，要遠遠低于國外文獻報道。這也符合目前國內(nèi)關(guān)節(jié)外科發(fā)展的最新形式，近年來國內(nèi)涌現(xiàn)出大批的國產(chǎn)導(dǎo)航和機器人系統(tǒng)，說明國內(nèi)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對關(guān)節(jié)輔助新技術(shù)的接受和應(yīng)用在逐步增加。這也對未來青年關(guān)節(jié)外科主治醫(yī)師的手術(shù)培訓(xùn)提出了更多的要求。

主治醫(yī)師階段的經(jīng)歷是影響THA 手術(shù)入路選擇最重要的因素（占受訪醫(yī)生42%），Berry 等［12］于2009年調(diào)查分析了美國髖、膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生協(xié)會成員手術(shù)入路的選擇情況，結(jié)果顯示THA手術(shù)入路選擇最多的是后外側(cè)（65%），其次是前外側(cè)（20%）和DAA（12%）。本研究的結(jié)果依次為：后外側(cè)入路（78%），前外側(cè)入路（12%），DAA入路（10%）。與文獻報道有所不同，其原因可能是國內(nèi)大部分醫(yī)生還是認可髖關(guān)節(jié)后外側(cè)的優(yōu)勢與便利，加上近些年來重視對外旋肌群和關(guān)節(jié)囊的重建，后外側(cè)入路的脫位率并不高于其他入路。另外的原因也可能是本研究納入人群的影響，因為前外側(cè)入路在包括加拿大、丹麥、瑞典等許多國家仍然是一種流行手術(shù)入路方法［13］。

本研究存在的局限性：①納入的受訪醫(yī)生人群傾向于中年化（40 歲以下受訪醫(yī)生僅占比17.9%），因此無法分析主刀年限較短的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生存在的潛在差異性。②52%受訪醫(yī)生個人TKA初次年手術(shù)量小于50例，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。③調(diào)查問卷時因個人隱私未統(tǒng)計受訪醫(yī)生所在單位的級別和分布地理位置，無法分析出地區(qū)差異、醫(yī)療資源分布等對主治醫(yī)師手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的影響。

根據(jù)本研究調(diào)查結(jié)果，主治醫(yī)師階段的經(jīng)歷、個人經(jīng)驗以及單位和廠家的影響仍然是目前國內(nèi)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生選擇假體和手術(shù)技術(shù)的最主要因素。

致謝

感謝唯醫(yī)骨科工作人員幫助發(fā)放和收集問卷，感謝各位填寫問卷的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生。