范曉東 張敬堂 張宏偉

切口縫合是骨科手術(shù)環(huán)節(jié)中的一項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)，縝密的縫合不僅可減少傷口感染風(fēng)險(xiǎn)［1］，還有更好的美觀效果［2］，利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［3］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）切口縫合多采用傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)伸直位連續(xù)縫合技術(shù)，該技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，達(dá)到切口完全閉合，操作簡便，但是膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)皮膚切口周圍軟組織易發(fā)生皺褶，導(dǎo)致切口錯(cuò)位，縫合后對位欠佳，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［4］。鑒于此，本研究嘗試在膝關(guān)節(jié)屈曲90°狀態(tài)下進(jìn)行切口縫合，探討其在TKA 手術(shù)中的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行單側(cè)TKA 手術(shù)；②具備基本交流溝通能力；③血壓，血糖穩(wěn)定或在藥物控制下可保持穩(wěn)定；④知情同意本研究，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血異常、精神類疾??；②手術(shù)部位局部血液循環(huán)差，合并雷諾綜合征或血管痙攣性疾病；③下肢感覺減退或障礙。

二、一般資料

選擇2017年1月至2019年1月我院收治的122例擬行TKA手術(shù)的病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為兩組，每組61 例，兩組病人性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、側(cè)別、致病原因、Kellgren-Lawrence（KL）分級的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。本研究獲得我院倫理會批準(zhǔn)（倫理審批號：2016-48）。

表1 兩組病人的一般資料

三、手術(shù)方法

兩組病人的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。病人采用腰硬聯(lián)合麻醉，低壓氣囊止血帶縛在大腿根部，膝關(guān)節(jié)正中切口，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌中間入路，切開關(guān)節(jié)囊，適當(dāng)松解軟組織，修整髕骨表面，沖洗關(guān)節(jié)腔，置入Journey ⅡPS 型人工膝關(guān)節(jié)假體（Smith&Nephew 公司，美國），松開止血帶，充分止血后，于股四頭肌肌腱、髕腱和髕周關(guān)節(jié)囊浸潤注射15 mL 雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑，放置一次性引流管，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，縫合切口。觀察組采用可吸收性倒刺外科縫線（河南澤垣醫(yī)療器械銷售有限公司，中國）縫合切口，保持術(shù)肢屈膝90°，采用0 號線從關(guān)節(jié)囊中部進(jìn)針，分別向兩側(cè)連續(xù)縫合至兩端后折返，繼續(xù)縫皮下組織和皮膚，縫合松緊度以無液體從縫合處滲出為宜，縫合過程中屈伸膝關(guān)節(jié)，保證縫線無斷裂和對軟組織的切割情況，3 層繃帶加壓包扎。對照組的病人保持術(shù)肢膝關(guān)節(jié)伸直，采用0 號可吸收縫線對關(guān)節(jié)囊行連續(xù)縫合，再依次縫合筋膜層、皮下組織層及皮膚，縫合方法同觀察組。

術(shù)后每2 h 松開1 層繃帶，6 h 后換無菌紗布包扎，切口每日換藥一次，第2 天拔除引流管。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用頭孢類抗生素預(yù)防感染，術(shù)后6 h應(yīng)用低分子肝素鈉4 000 U皮下注射以預(yù)防血栓形成，每日1次，直至出院。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛48 h，在同一康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行踝泵運(yùn)動訓(xùn)練（術(shù)后即刻）、直腿抬高和屈膝活動訓(xùn)練（術(shù)后6 h左右）。

四、觀察指標(biāo)

①記錄兩組病人的切口長度、縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后失血量、直腿抬高活動時(shí)間、屈膝90°活動時(shí)間、拆線時(shí)間、住院時(shí)間。②切口愈合情況：拆線后采用Hollander 切口愈合量表（Hollander wound evaluation scale，HWES）評分從切口有無錯(cuò)位（0 分無，1 分有）、有無對合不齊（0 分無，1 分有）、是否對合邊距≤2 mm（0 分否，1 分是）、有無邊緣內(nèi)翻（0 分無，1 分有）、有無過度扭曲（0 分無，1 分有）、是否整體美觀（0 分否，1 分是）評估切口愈合情況，總分6 分，分值越高切口愈合越好［5］。③膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、72 h、7 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月評估膝關(guān)節(jié)功能，測量膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分［6］、Rasmussen評分［7］。④疼痛程度：分別于術(shù)后24 h、48 h、72 h、7 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度［8］。⑤術(shù)后并發(fā)癥：包括切口裂開、感染、不愈合或延遲愈合，假體感染等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.00（IBM 公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，K-S 法檢驗(yàn)計(jì)量資料擬合優(yōu)度，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組間性別、并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

觀察組屈膝90°活動時(shí)間短于對照組（P＜0.05），兩組切口長度、縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后失血量、直腿抬高活動時(shí)間、拆線時(shí)間、住院時(shí)間、HWES 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)以及術(shù)后指標(biāo)差異（±s）

表2 兩組手術(shù)以及術(shù)后指標(biāo)差異（±s）

組別例數(shù)觀察組對照組t值P值61 61--切口長度（cm）13.02±0.69 13.15±0.72 1.018 0.311縫合時(shí)間（min）23.91±0.52 23.82±0.49 0.984 0.327手術(shù)時(shí)間（min）86.45±12.72 86.12±10.52 0.156 0.876術(shù)后失血量（mL）132.16±36.59 133.95±37.81 0.266 0.791直腿抬高活動時(shí)間（h）8.15±1.52 8.29±1.73 0.475 0.636屈膝90°活動時(shí)間（h）10.21±2.03 12.56±2.11 6.269＜0.001拆線時(shí)間（d）14.21±1.35 14.52±2.64 0.817 0.416住院時(shí)間（d）8.15±1.39 8.64±1.42 1.926 0.057 HWES評分（分）5.21±0.36 5.19±0.28 0.343 0.733

二、兩組膝關(guān)節(jié)功能和ROM比較

兩組HSS評分、Rasmussen評分、膝關(guān)節(jié)ROM與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。觀察組術(shù)后24 h、48 h 的HSS 評分、Rasmussen 評分高于對照組（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)ROM 大于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)前、術(shù)后72 h、7 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月HSS 評分、Rasmussen 評分、膝關(guān)節(jié)ROM的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后HSS評分、Rasmussen評分以及膝關(guān)節(jié)ROM差異（±s）

表3 兩組術(shù)后HSS評分、Rasmussen評分以及膝關(guān)節(jié)ROM差異（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

ROM（°）11.51±2.84 92.35±2.05 99.26±2.36 103.92±3.61 104.32±3.56 105.02±5.24 110.44±6.38 114.77±2.38 124.66±3.28組別時(shí)間組別時(shí)間觀察組（61例）術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月HSS評分（分）24.12±6.25 57.12±9.52*63.26±10.35*68.01±12.04 70.15±12.52 72.26±12.49 81.12±15.37 85.35±13.05 90.12±7.54 Rasmussen評分（分）9.51±2.04 13.24±3.52*13.95±4.10*14.35±4.21 14.95±4.33 15.12±5.62 19.35±6.51 23.15±5.11 26.31±3.52 ROM（°）10.02±2.25 98.24±2.01*103.26±3.26*104.12±3.37 104.65±3.62 105.23±5.62 110.32±6.49 115.35±2.56 124.35±3.59對照組（61例）術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月HSS評分（分）25.01±6.14 53.12±7.83 56.15±8.95 67.96±12.12 70.05±12.36 71.35±10.52 81.29±12.05 86.03±12.47 90.08±6.02 Rasmussen評分（分）9.81±2.15 11.05±3.08 11.63±3.28 14.16±4.13 15.36±4.22 14.96±4.16 19.15±6.09 23.24±4.15 25.99±3.70

三、兩組術(shù)后疼痛程度比較

兩組術(shù)后VAS 評分與術(shù)前比較均明顯降低（P＜0.05），觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h VAS 評分均低于對照組（P均＜0.05），兩組術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評分差異（±s，分）

表4 兩組術(shù)后VAS評分差異（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)61 61--術(shù)后24 h 3.35±0.21 4.95±0.54 21.568＜0.001術(shù)后48 h 2.71±0.19 3.55±0.47 12.941＜0.001術(shù)后72 h 2.34±0.16 3.11±0.32 16.809＜0.001術(shù)后7 d 2.11±0.16 2.15±0.19 1.258 0.211術(shù)后3個(gè)月1.51±0.10 1.55±0.13 1.905 0.059術(shù)后6個(gè)月1.32±0.19 1.35±0.15 0.968 0.335術(shù)后12個(gè)月1.09±0.11 1.11±0.12 0.960 0.339

四、兩組并發(fā)癥比較

兩組病人均未出現(xiàn)切口裂開、感染、不愈合或延遲愈合，亦未發(fā)生假體感染。觀察組發(fā)生2 例切口皮膚發(fā)紅，經(jīng)硫酸鎂濕敷后好轉(zhuǎn)，對照組4例切口皮膚發(fā)紅，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.175，P=0.675）。

討 論

TKA 手術(shù)切口較長，切口周圍組織相對薄弱，加之術(shù)后需要早期行屈伸功能鍛煉，因此TKA手術(shù)對切口縫合要求較高。膝關(guān)節(jié)伸直位連續(xù)縫合切口可引起組織錯(cuò)位，影響術(shù)后切口組織血液循環(huán)，并可導(dǎo)致切口處強(qiáng)度降低。當(dāng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲鍛煉時(shí)易牽拉切口緣組織，增加病人疼痛程度和切口裂開風(fēng)險(xiǎn)［4］。屈膝時(shí)切口組織受張力影響處于伸展的狀態(tài)，屈膝位縫合可獲得良好的對位關(guān)系，減少膝關(guān)節(jié)伸直位縫合活動時(shí)疼痛、縫線易斷裂的弊端，屈膝90°可保持切口局部張力均勻，避免過度屈曲時(shí)張力過大，切口不能完全閉合。但是屈曲位縫合操作相對復(fù)雜，需在切口等分處留存尾線打結(jié)，增加操作時(shí)間［3］。

倒刺縫線是一種擁有螺旋形、連續(xù)排列的雙向倒刺結(jié)構(gòu)的新型縫合材料，其特有結(jié)構(gòu)能實(shí)現(xiàn)免打結(jié)連續(xù)縫合切口，縫合切口時(shí)能錨定組織，維持組織張力［9］，且縫合固定牢靠，能有效防止組織滑動，減少傳統(tǒng)縫線線結(jié)脫落、斷裂以及感染等并發(fā)癥［10］?，F(xiàn)有研究顯示，倒刺縫線能縮短縫合時(shí)間，降低瘀斑和針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)［11］，不會增加TKA術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率，且切口美觀［12］。本研究觀察組采用膝關(guān)節(jié)屈曲90°倒刺縫線連續(xù)縫合技術(shù)，結(jié)果顯示兩組縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采用倒刺縫線可優(yōu)化膝關(guān)節(jié)屈曲90°縫合效果，避免膝關(guān)節(jié)屈曲90°縫合時(shí)間較長的弊端。

觀察組屈膝90°活動時(shí)間短于對照組，術(shù)后24 h、48 h VAS 評分低于對照組，HSS 評分、Rasmussen 評分高于對照組，膝關(guān)節(jié)ROM 大于對照組，說明膝關(guān)節(jié)屈曲90°縫合可減輕切口疼痛程度，利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)鍛煉和功能恢復(fù)。分析原因?yàn)橄リP(guān)節(jié)屈曲90°縫合可保證關(guān)節(jié)囊及皮下組織，切口對合良好，維持適中的組織張力，減小病人在術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉時(shí)切口的張力，進(jìn)而降低切口疼痛程度，利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。兩組遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能、活動ROM以及疼痛程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩組術(shù)后持續(xù)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，切口瘢痕形成等有關(guān)。K?mürcü等［13］指出在TKA術(shù)中采用屈膝位縫合可改善術(shù)后屈肌力量。Pepe 等［14］指出屈膝位縫合切口不影響術(shù)后屈膝程度和膝關(guān)節(jié)功能，并能促使股四頭肌的力量恢復(fù)。這也可能解釋了本研究觀察組術(shù)后屈膝90°活動時(shí)間較對照組縮短的原因。觀察組屈膝90°活動時(shí)間較對照組平均縮短了2 h左右，術(shù)后24 h、48 h膝關(guān)節(jié)ROM活動度較對照組分別增加6°和4°，且術(shù)后7 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月HSS 評分、Rasmussen 評分、膝關(guān)節(jié)ROM 與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明膝關(guān)節(jié)屈曲90°縫合對近期膝關(guān)節(jié)功能和活動度的作用有限，其遠(yuǎn)期效果與膝關(guān)節(jié)伸直位連續(xù)縫合切口類似。相關(guān)研究［15］報(bào)道中也顯示在TKA 術(shù)中采用屈曲或伸直位縫合均不影響術(shù)后12 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能和ROM，與本研究結(jié)論一致。本研究兩組術(shù)后均未出現(xiàn)切口裂開、感染、不愈合或延遲愈合，假體感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥均為切口部位皮膚發(fā)紅，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，說明膝關(guān)節(jié)屈曲90°倒刺縫線連續(xù)縫合技術(shù)不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。

綜上，與膝關(guān)節(jié)伸直位連續(xù)縫合切口比較，膝關(guān)節(jié)屈曲90°連續(xù)縫合切口可減輕術(shù)后早期疼痛程度，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。配合倒刺縫線可降低膝關(guān)節(jié)屈曲縫合的操作難度，縮短縫合時(shí)間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。