扎西桑姆 盧海燕

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是目前我國(guó)很常見的一種動(dòng)脈局部或彌漫瘤樣性擴(kuò)張的血管疾病疾病，臨床上常見于腎動(dòng)脈平面以下腹主動(dòng)脈及其分支瘤樣性擴(kuò)張?；颊咭坏┐_診腹主動(dòng)脈瘤，大多數(shù)需要急診手術(shù)，目前我國(guó)腹主動(dòng)脈瘤最常用治療方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)［1］。臨床上AAA患者手術(shù)前，術(shù)者根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)條件、動(dòng)脈瘤大小、部位等情況為患者制定最合理的個(gè)體化治療方案［2］。隨著我國(guó)微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展之迅速，更多的術(shù)者目前更傾向于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤，而避開傳統(tǒng)開放手術(shù)，甚至幾乎趨于淘汰狀態(tài)，本研究通過綜合評(píng)價(jià)Meta分析的方法，探討腹主動(dòng)脈瘤兩種手術(shù)治療方式在術(shù)中出血量、術(shù)后患者住院天數(shù)差異，評(píng)價(jià)兩種手術(shù)在臨床實(shí)際應(yīng)用中的價(jià)值，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生術(shù)前為患者選擇并制定合理的個(gè)體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

分別檢索中文四大文庫(kù)發(fā)表的臨床對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，檢索年限為2013—2020 年，以“腹主動(dòng)脈瘤、治療”為中文主題詞逐一檢索萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)及百度學(xué)術(shù)，剔除各文庫(kù)重復(fù)的文章，對(duì)剩余文獻(xiàn)的文題、摘要、關(guān)鍵詞進(jìn)行仔細(xì)分析，進(jìn)一步確定檢索關(guān)鍵詞，運(yùn)用相關(guān)關(guān)鍵詞進(jìn)行再次檢索，如果摘要符合標(biāo)準(zhǔn)則初步納入標(biāo)準(zhǔn)，最后查找并閱讀全文。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)篩選方法。首先制定文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)，各自閱讀及篩選原始文獻(xiàn)，包括文獻(xiàn)題目、文獻(xiàn)摘要，再排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)于基本符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)反復(fù)確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)；最后多次核對(duì)文獻(xiàn)，并記錄結(jié)果。

1.2.2 文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)。包括：（1）患者入院時(shí)均確診為腹主動(dòng)脈瘤；（2）文章有兩種手術(shù)的對(duì)比（傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)）；（3）每組患者數(shù)不少于15例；（4）舍棄重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)以及提供信息不完整的文獻(xiàn)。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用Jadad 量表質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，1～2 分為低質(zhì)量研究，3～5 分為高質(zhì)量研究。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）是否隨機(jī)化分組；（2）是否描述隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（3）是否采用盲法；（4）是否描述撤出或退出的人數(shù)和原因；（5）是否隱藏分配。

1.2.4 資料收集。提取文獻(xiàn)題目、第一作者、發(fā)表年限等一般信息，研究對(duì)象的一般特征、各組患者的數(shù)量、干預(yù)措施等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用RevMan 5.1、Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析,首先采用Q 檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.1表示兩組手術(shù)方式無異質(zhì)性，即使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若異質(zhì)性檢驗(yàn)P0.1 表示兩組手術(shù)方式有異質(zhì)性，即使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，再根據(jù)Z值得到該合并效應(yīng)量的P值判斷有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，若P0.05 表示合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)連續(xù)性變量采用SMD/MD及其95%CI 表示。

2 結(jié)果

2.1 符合標(biāo)準(zhǔn)并納入文獻(xiàn)的基本情況

按照上述關(guān)鍵詞檢索上述數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)共151篇，排除綜述，報(bào)道及無法獲取全文的文獻(xiàn)，再經(jīng)全文閱讀后，最終納入7 篇［3-9］，納入樣本量總共為696 例，納入的流程（見圖1）。

圖1 文章納入流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 最終入選文獻(xiàn)共7 篇。共有696 例患者入選，其中394 例患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，302 例患者行開放手術(shù)，7篇文獻(xiàn)的基本情況（見表1）。

表1 7篇納入文獻(xiàn)基本情況

2.2.2 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚通過散點(diǎn)圖來表示（見圖2），通過圖示可以看出不對(duì)稱分布的數(shù)據(jù)點(diǎn)，可認(rèn)為存在文章發(fā)表偏倚。

圖2 發(fā)表偏倚性漏斗圖

2.2.3 研究間發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（P＜0.00001，=96%，=86%）即采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果示：腔內(nèi)組術(shù)中輸血量少于開放組（SMD=-2.15，95% CI：-2.35～-1.94，P＜0.0001）（見圖3），腔內(nèi)組術(shù)后患者住院天數(shù)少于開放組（MD=-6.23，95% CI：-6.82～-5.64，P＜0.0001）（見圖4）。故兩種手術(shù)方式在術(shù)中出血量及術(shù)后患者住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與開放術(shù)術(shù)中出血量對(duì)比森林圖

圖4 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與開放術(shù)術(shù)后患者住院天數(shù)對(duì)比森林圖

3 討論

腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病的最根本原因是因各種原因降解組成動(dòng)脈血管壁的纖維組織，從而致血管機(jī)械硬度明顯被降低，最后導(dǎo)致部分血管壁膨脹而形成動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤通常發(fā)生于60～70 歲男性，男性發(fā)病率大約是女性的5倍。當(dāng)瘤體直徑較小時(shí)大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤患者無明確癥狀，常于體檢時(shí)被檢出［10］。通常腹主動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是其直徑達(dá)正常直徑50%以上，即腹主動(dòng)脈瘤直徑3 cm［11］。

我國(guó)目前治療腹主動(dòng)脈瘤被許可并且通常用的手術(shù)方式有兩種，即腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和開放手術(shù)。我國(guó)大部分城市腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤病例數(shù)已居世界前列，大部分患者能夠及時(shí)被準(zhǔn)確治療［11］，而我國(guó)部分偏遠(yuǎn)地區(qū)仍以開放手術(shù)為主。雖然我國(guó)目前關(guān)于腹主動(dòng)脈瘤治療方面已經(jīng)是世界前茅，但是關(guān)于療效評(píng)價(jià)的研究明顯落后于臨床實(shí)際治療應(yīng)用，缺乏有力分析評(píng)價(jià)研究，只有部分回顧性研究和病例報(bào)道，缺乏兩種手術(shù)全方面比較前瞻性研究。

本研究最終納入臨床研究文獻(xiàn)7 篇中文，都采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，首先用Jadad 分析進(jìn)行文章質(zhì)量評(píng)價(jià)（表1），可以發(fā)現(xiàn)文章隨機(jī)設(shè)計(jì)，無采用盲法；散點(diǎn)圖來表示文章發(fā)表偏倚情況（圖2），通過圖示可以看出數(shù)據(jù)點(diǎn)分不對(duì)稱，可以認(rèn)為文章存在發(fā)表偏倚。偏倚可能來源如下因素：（1）納入的試驗(yàn)總體質(zhì)量較差；（2）本研究納入文獻(xiàn)7篇，樣本量較小；（3）發(fā)表年限導(dǎo)致文章偏倚。通過森林圖（圖3 和圖4）發(fā)現(xiàn)Q 檢驗(yàn)P＜0.1，I2＞50%，故研究間存在異質(zhì)性，異質(zhì)性可能來源以下因素：（1）（胡明2019）該文章納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象年齡大于80 歲；（2）本研究統(tǒng)計(jì)2013—2020 有關(guān)腹主動(dòng)脈瘤治療相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)表年限導(dǎo)致文獻(xiàn)間異質(zhì)性；（3）（胡明2019）該文章樣本對(duì)照量過大（99/57）。

本文章通過Meta分析方式，系統(tǒng)評(píng)價(jià)開放術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)兩種手術(shù)方式在治療腹主動(dòng)脈瘤術(shù)中出血量及術(shù)后患者住院天數(shù)，為術(shù)者術(shù)前選擇合理的手術(shù)方案提供理論依據(jù)，確保腹主動(dòng)脈瘤患者及時(shí)得倒一個(gè)正確治療方式，降低患者死亡率。通過Meta分析發(fā)現(xiàn)（圖3和圖4)P＜0.00001，腹主動(dòng)脈瘤兩種手術(shù)方式術(shù)在中出血量及術(shù)后患者住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故治療腹主動(dòng)脈瘤術(shù)中出血量及術(shù)后患者住院天數(shù)方面腔內(nèi)修復(fù)術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)。

臨床醫(yī)生對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤患者治療，無論選擇腔內(nèi)修復(fù)術(shù)還是傳統(tǒng)開放手術(shù)，都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握患者手術(shù)指征，同時(shí)掌握兩種手術(shù)方式適應(yīng)癥及禁忌癥，并全面評(píng)價(jià)兩種手方式的優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者不能主觀性選擇手術(shù)方式，更不能盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍。對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤治療方式選擇，一般來說：對(duì)于全身狀況良好、能耐受手術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤患者一般選擇開放手術(shù)，其中大部分患者是中年青年以及解剖形態(tài)復(fù)雜不適合進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)者首選開放手術(shù),尤其動(dòng)脈瘤破裂患者，往往以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主；其余患者一旦被確診腹主動(dòng)脈瘤首選腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，從而減少患者術(shù)中出血量，減少患者術(shù)后住院天數(shù)。