次白 次仁央金 嘎松卓嘎 竇紅濤 秦緒珍 羅桑次珍

（1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，西藏 拉薩 850000；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100005）

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源收集。從實驗室信息系統(tǒng)中，提取西藏自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗科2018 年全年臨床標本中分離鑒定出的細菌2035株（剔除同一患者同一部位的重復分離株）。

1.1.2 抗菌藥物紙片和培養(yǎng)基。HTM 培養(yǎng)基在流感嗜血菌藥敏試驗中使用，5%羊血MH瓊脂培養(yǎng)基在肺炎鏈球菌使用，MH 瓊脂培養(yǎng)基在普通細菌藥敏試驗使用。英國OXOID 公司的抗菌藥物紙片。鄭州安圖生物工程有限公司萬古霉素和青霉素Etest條。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗和菌種鑒定。細菌鑒定用法國生物梅里埃公司的ATB 鑒定板。質控菌株為肺炎鏈球ATCC49619、銅綠假單胞菌ATCC27853、流感嗜血菌ATCC49247大腸埃希菌ATCC25922、和腸球菌ATCC29212，金黃色葡萄球菌ATCC25923/ATCC29213、肺炎克雷伯菌ATCC700603。每周1 次常規(guī)質量控制程序，要求在穩(wěn)定的實驗條件下實行。

1.2.2 數據分析和藥敏結果的判讀。納入數據分析。使用WHONET5.6 軟件對數據進行分析，結果判讀應參照CLSI的標準[1]。

2 結果

2.1 標本來源

2035 株細菌的主要標本來源包括痰液（58%）、尿（11%）、血液（9%）和分泌物（10%）等。不同標本分離菌株數組成詳見表1。

表1 標本構成情況

2.2 菌種分布

2018 年共收集患者非重復細菌2035 株，其中革蘭陽性菌671株，占33%，革蘭陰性菌1364株，占67%.

2.3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性和耐藥性

2.3.1 葡萄球菌。671 株葡萄球菌中，金黃色葡萄球菌284株，占革蘭陽性菌的42%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為（Methicillin-resistant Staphy‐lococcus aureus,MRSA) 53%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出率為（Methicillin-resistant coagu‐lase-negative staphylococcus，MRCNS）83%，未發(fā)現利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素不敏感的葡萄球菌（見表2）。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.2 腸球菌屬。腸球菌屬細菌共39 株，除氯霉素外，屎腸球菌對其它抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌，未發(fā)現利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥的腸球菌（見表3）。

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.3 肺炎鏈球菌。157 株肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、阿奇霉素耐藥率大于80%，無對利奈唑胺、萬古霉素、莫西沙星耐藥的鏈球菌（見表4）。

表4 157株肺炎鏈球菌對抗生素的耐藥率

表4（續(xù)表）

2.4 革蘭陰性菌對抗菌藥物敏感性和耐藥性

2.4.1 腸桿菌科細菌。此次監(jiān)測腸桿菌科細菌主要分離率是：大腸埃希菌386 株（占革蘭陰性菌28.3%）、肺炎克雷伯菌156 株（占革蘭陰性菌11.4%）、腸桿菌屬19株（占革蘭陰性菌1%）。大腸埃希菌對頭孢曲松和頭孢噻肟耐藥率均在50%以上，但對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率低于5%，同樣肺炎克雷伯菌對除頭孢他啶之外的三代頭孢菌素的耐藥率也較高達到48%，至今未發(fā)現對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌（見表5）。

表5 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.4.2 非發(fā)酵菌。鮑曼不動桿菌，除米諾環(huán)素、復方新諾明外對大多數藥物的耐藥率均在70.0%以上。而銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率大于10%，但對其它抗菌藥物耐藥率在5%～10.0%之間。嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率明顯低于前兩種非發(fā)酵菌（見表6）。

表6 銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.4.3 革蘭氏陰性苛養(yǎng)菌。176株流感嗜血桿菌對復方新諾明、氨芐西林、四環(huán)素耐藥率大于20%，而對喹諾酮類、頭孢類抗生素敏感率大于99%（見表7）。

表7 176株流感嗜血桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

3 討論

此次監(jiān)測數據顯示，2018年西藏自治區(qū)人民醫(yī)院臨床分離菌中革蘭陰性桿菌占比大于革蘭陽性球菌，與2017、2018 年CHINET 監(jiān)測報道一致［2］；大腸埃希菌是檢出最多的細菌，占25.3%，與2017 年細菌耐藥監(jiān)測數據31.5%有所下降。大腸埃希菌對多種常用抗菌藥物的耐藥性較高，對頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松和復方磺胺甲噁唑的耐藥率均大于18%～20%，肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類、復方磺胺甲噁唑藥物同樣具有較高的耐藥性。未檢出碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，提示該藥物可以作為治療上述菌重癥感染時的首選經驗用藥之一，但須謹慎使用。而銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌分別占8%和12%，比2017 年我院監(jiān)測數據9%和5%有所增長。我院檢出碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌為74%，與全國耐藥監(jiān)測網發(fā)布的2018 年碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為55.4%，相比我院的較高于全國平均水平。泛耐藥的鮑曼不動桿菌(PR-ABA)和銅綠假單胞菌(PDR-PA)是經常遇到的問題。采取有效的措施并高度重視，阻斷多重耐藥菌在進一步的播散。革蘭氏陽性菌中，MRSA 檢出率為53%，檢出率低于2017 年的55%，主要檢出科室是ICU，可能和強化手衛(wèi)生干預措施及MRSA 感染者的接觸隔離有關。未發(fā)現對利本奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素耐藥的葡萄球菌。腸球菌屬中未發(fā)現對萬古霉素的耐藥菌株。肺炎鏈球菌從痰液中檢出130 株，對青霉素敏感率100%，血液和腦脊液中檢出27 株，對青霉素耐藥率100%.肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率處于較高水平，全國平均為95.4%，西藏自治區(qū)最低，為67.4%.

西藏整體耐藥監(jiān)測較晚于全國其他省市，全區(qū)進入耐藥監(jiān)測網的醫(yī)院僅有7個地市的人民醫(yī)院及拉薩市內的3～4 家人民醫(yī)院，醫(yī)護人員特別在縣鄉(xiāng)級醫(yī)院醫(yī)護人員對抗菌藥物知識的嚴重不足，抗菌藥物種類的不齊全，以及就醫(yī)患者對抗菌藥物的“迷信”不管任何疾病均存在自行服用以青霉素為主藥物的現象，以上諸多因素導致西藏的耐藥監(jiān)測存在嚴重的潛在風險及抗菌藥物管理不當的現象，有待相關部門及我們醫(yī)護人員的對重點農牧民就醫(yī)人群需要進行抗菌藥物常識的宣傳教育及知識普及。