曹 穎，劉錦鈺

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是婦科常見急腹癥，系指受精卵著床于子宮體腔外的部位，臨床病情兇險，甚至導致死亡[1-2]。目前EP的診斷方法包括經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，但由于臨床存在妊娠不明位置(pregnancy of unknown location,PUL)、癥狀不明顯、特殊的解剖位置等原因，導致臨床仍然存在一定的診斷錯誤。目前關(guān)于經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲診斷EP的比較研究較多，但仍較少有研究探討影響超聲診斷EP準確率的相關(guān)因素。我們采用追蹤方法學分析我院超聲診斷EP的準確率，并分析其影響因素，以期為提高EP的超聲診斷準確率提供參考依據(jù)?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2012-2020年在我院婦產(chǎn)科住院治療的因停經(jīng)4～6周經(jīng)超聲科診斷為疑似EP病人。納入標準：(1)有明確的手術(shù)病理診斷；(2)年齡18～45歲育齡婦女；(3)超聲檢查方法包括經(jīng)陰道超聲檢查和經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查。排除標準：因超聲醫(yī)師工作年限、職稱的不同，會造成人為偏倚，故本研究排除初級職稱的超聲醫(yī)師診斷病歷。最終共納入EP病人156例，年齡19～43歲；全部病人均有停經(jīng)史，臨床癥狀僅有停經(jīng)史31例，2種及以上臨床癥狀125例，其中陰道不規(guī)則出血47例，下腹痛45例，陰道出血和腹痛33例。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 (1)經(jīng)腹部超聲檢查。病人提前飲水使膀胱充盈，急腹癥者注射0.9%氯化鈉溶液使膀胱充盈。取仰臥位，腹部超聲探頭涂抹耦合劑后緊貼病人腹部逐步掃查，探頭頻率3.5 MHz，先行灰階超聲檢查行縱、橫、斜等切面掃查，然后對包塊附近和內(nèi)部進行彩色血流成像檢查。(2)經(jīng)陰道超聲檢查。病人排空尿液，膀胱截石位，陰道探頭涂抹耦合劑套安全套，探頭頻率8.0 MHz，將探頭緩慢置入陰道行全方位、多角度掃查，然后轉(zhuǎn)換為彩色血流檢查模式檢查[3]。

1.2.2 資料收集 查找超聲診斷為疑似EP的中級職稱以上醫(yī)師的超聲報告單，再依據(jù)病人姓名和年齡等信息查找我院電子病歷系統(tǒng)，追蹤病人經(jīng)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)的病理報告，核對病人超聲診斷與病理報告診斷的一致性并收集超聲診斷EP準確率的影響因素進行分析。參考文獻[4-5]并結(jié)合納入病例合并疾病病種篩選出年齡、生育史、盆腔炎癥性疾病、血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、停經(jīng)時間、臨床癥狀、超聲聲像圖、孕囊是否破裂、超聲檢查方式等影響因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果 156例病人中經(jīng)陰道超聲檢查124例，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查32例，最終經(jīng)病理證實125例，診斷準確率為80.1%；超聲檢查明確見到孕囊144例，初次超聲檢查未發(fā)現(xiàn)孕囊的PUL病人12例。125例病理證實聲像圖中不均質(zhì)包塊型9例(見圖1)、胚芽型10例(見圖2)、孕囊型12例(見圖3)、輸卵管環(huán)型94例(見圖4)。

2.2 超聲診斷EP準確率的影響因素 單因素分析顯示，有無盆腔炎癥、是否檢測血清β-hCG和不同停經(jīng)時間、EP聲像圖表現(xiàn)病人的超聲診斷準確率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。以超聲診斷結(jié)果為因變量(準確=1，錯誤=0)，盆腔炎癥、檢測血清β-hCG、停經(jīng)時間、EP聲像圖表現(xiàn)為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，盆腔炎癥、檢測血清β-hCG、停經(jīng)時間>6周均為超聲診斷EP準確率的獨立影響因素(P<0.01)(見表2)。

表1 EP超聲診斷準確率的單因素分析[n；百分率(%)]

表2 超聲診斷EP準確率的logistic回歸分析

3 討論

追蹤方法學最初用于醫(yī)院評審評價，近年來開始用于醫(yī)院藥事質(zhì)量和護理質(zhì)量管理等[6-7]，本文采用追蹤方法學評價超聲診斷EP的準確率，采用logistic回歸分析法分析其影響因素。有研究[3,8]認為超聲醫(yī)師的熟練程度和技術(shù)水平直接影響EP超聲檢查準確率，基于上述原因，本次研究排除初級職稱的超聲醫(yī)師診斷病歷，篩選9種可能影響超聲檢查準確率的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有無盆腔炎癥、是否檢測血清β-HCG和停經(jīng)時間均為影響超聲診斷EP準確率的獨立影響因素。

續(xù)表1

育齡期婦女由于流產(chǎn)、分娩或其他生殖道和宮腔操作，破壞了防御功能，導致機體免疫力下降，可引起盆腔炎癥，包括輸卵管炎、卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔腹膜炎等，受精卵在輸卵管中無法正常通行，可導致發(fā)生EP[9]。盆腔炎由于復雜多樣造成臨床診斷難點加大，隨著盆腔炎病情的發(fā)展，超聲聲像圖也不斷變化，并發(fā)其他婦科急腹癥時容易造成誤診和漏診[10]。本次研究提示有盆腔炎的EP病人超聲診斷準確率明顯低于無盆腔炎病人。EP病人血清β-hCG水平低于正常妊娠婦女，但β-hCG水平偏低尚不能完全篩查EP，因此，血清β-hCG聯(lián)合超聲檢查有助于提高早期EP診斷的準確率[4]。本次研究提示檢測血清β-hCG的EP病人超聲診斷準確率明顯高于未檢測血清病人。文獻[3]報道，妊娠4～6周屬于早期妊娠，早期妊娠多無特殊臨床表現(xiàn)且PUL多發(fā)生于早期妊娠，EP病人在6周后常常出現(xiàn)腹痛、陰道出血等臨床癥狀，聯(lián)合臨床癥狀更容易結(jié)合超聲確診，本次研究提示停經(jīng)時間>6周的EP病人超聲診斷準確率明顯高于停經(jīng)時間≤6周病人。

目前手術(shù)病理是EP診斷的金標準，但超聲檢查具有操作無創(chuàng)、簡便、快速的優(yōu)點，臨床廣泛使用[11-12]。盡管近年來超聲技術(shù)取得較大發(fā)展，但仍存在一定的誤診現(xiàn)象。梁星新等[3]報道經(jīng)陰道超聲診斷EP準確率為68.86%，侯智文等[13]報道經(jīng)陰道超聲診斷EP準確率為98.1%，經(jīng)腹部超聲診斷EP準確率為67.1%。EP與異位葡萄胎的臨床特征無顯著特異性，易誤診誤治[14]，本研究有4例異位葡萄胎病人誤診為EP，其中1例合并宮頸腫瘤。子宮角妊娠雖然發(fā)病率較低，但由于解剖位置特殊也容易造成誤診[15]，本研究2例誤診為子宮肌瘤，1例誤診為滋養(yǎng)細胞疾病。PUL的臨床結(jié)局包括EP、宮內(nèi)妊娠、流產(chǎn)型PUL和持續(xù)性PUL，需要通過臨床表現(xiàn)和血β-hCG的變化并結(jié)合隨訪，多次超聲檢查來確認妊娠位置，從而影響EP的超聲診斷準確率[3,16]，本次研究12例PUL發(fā)生5例誤診。

綜上，近年超聲技術(shù)水平不斷提高，但臨床仍然存在一定誤診。超聲醫(yī)師在EP的臨床診療過程中，尤其要特別關(guān)注早期EP和盆腔炎病人，對于不能確診的病人，結(jié)合臨床癥狀、實驗室檢查和隨訪超聲檢查，盡可能提高EP的診斷準確率。