楊芷蕊 朱霞 李曉蒙 張立實(shí) 陳錦瑤

摘 要：綜述中風(fēng)、冠心病及心血管疾病總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與鈉攝入量的關(guān)系的研究進(jìn)展，并從試驗(yàn)設(shè)計(jì)、鈉攝入量估計(jì)方法、膳食影響因素、人群特征等方面分析不同人群流行病學(xué)研究結(jié)果存在差異的原因，為控制鈉攝入以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：心血管疾病;鈉;中風(fēng);冠心病

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出，我國(guó)心血管疾?。–VD）患病率及死亡率仍處于上升階段，已成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。在心血管疾病的眾多危險(xiǎn)因素中，膳食鈉與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)間存在相關(guān)性已成為共識(shí)[2]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，在過(guò)去40年期間，中國(guó)各年齡段人群的鈉攝入量約為世界衛(wèi)生組織推薦攝入量最高限（2 000mg）的2倍[3]，提示“高鈉膳食”在中國(guó)居民中仍普遍存在。鈉攝入量影響血壓水平已成為共識(shí)，其中高鈉攝入與高血壓發(fā)生存在正相關(guān)關(guān)系[4]，而多項(xiàng)研究均表明，高血壓是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素[5-6]。但目前不同研究就鈉攝入量與心血管疾病的關(guān)系尚未得出一致結(jié)論，本文主要關(guān)注鈉攝入量與中風(fēng)、冠心病以及心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率的相關(guān)性，就其與鈉攝入量關(guān)聯(lián)的最新人群研究證據(jù)進(jìn)行綜述，并分析不同研究存在差異的原因，為從鈉攝入量角度制定防治心血管疾病的措施提供參考。

1 鈉攝入量與心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

目前雖已確定高鈉攝入與血壓升高的正相關(guān)關(guān)聯(lián)，但鈉攝入量與不同心血管疾病事件（中風(fēng)、冠心病等心血管疾?。┲g的關(guān)聯(lián)仍不一致。

1.1 鈉攝入與中風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

國(guó)內(nèi)外研究評(píng)估鈉攝入量與中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的前瞻性研究較多，但尚未得出一致的結(jié)論，而高血壓為中風(fēng)的相關(guān)性最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素[1]，因此理論上來(lái)說(shuō)降低鈉攝入量可以降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)[7]。程萌等[6]對(duì)10篇前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，鈉攝入量與中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系，相比于低鈉攝入組，高鈉攝入量組中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高15%[相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）：1.15，95%CI：1.01～1.31）]。Strazzullo等[8]對(duì)13項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，每日鈉鹽攝入量增加5 g，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加23%（RR=1.23，95%CI：1.06～1.43，P=0.007）。

歐洲食品安全局（EFSA）專家組2019年的評(píng)估中根據(jù)三個(gè)大型隊(duì)列研究（PREVEND，EPOGH/FLEMENGHO和Finnish隊(duì)列）得出的結(jié)論為尿鈉排泄量（UNa）與中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)之間呈負(fù)相關(guān)。在PREVEND隊(duì)列中（共7 330名男性和女性）[9]，UNa每減少51 mmol/24 h，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)比（HR）95%CI為1.44（1.14～1.82）。在Finnish的隊(duì)列中（2 420名男性和女性）[10]，UNa每增加100 mmol/24 h，中風(fēng)HR 95%CI為1.13（0.84～1.51）。在EPOGH/FLEMENGHO隊(duì)列中（3 681名男性和女性）[11]，與整個(gè)隊(duì)列總體風(fēng)險(xiǎn)相比，UNa的低、中和高三分位數(shù)的中風(fēng)HRs 95%CI分別為1.05（0.56～1.96）（13起事件）、1.28（0.75～2.17）（13起事件）、0.78（0.46～1.33）（7起事件）。關(guān)于鈉對(duì)中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)研究較少。美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）[12]對(duì)納入的三項(xiàng)干預(yù)研究（Gilleran等[13]的隨機(jī)對(duì)照平行研究、Charlton等[14]在南非進(jìn)行的雙盲對(duì)照試驗(yàn)和Appel等[15]進(jìn)行的老年人非藥物干預(yù)試驗(yàn)）進(jìn)行系統(tǒng)綜述后得出，有低強(qiáng)度的證據(jù)表明降低成年人的鈉攝入量可能不會(huì)降低中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。

鈉攝入量與中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)間存在關(guān)聯(lián)，但關(guān)聯(lián)的方向有待進(jìn)一步確證。目前主要通過(guò)人群膳食評(píng)估和尿液測(cè)量的方法估計(jì)鈉的攝入量，而這兩種方法所得結(jié)果間的可比性尚未得出一致結(jié)論。中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)與研究的隨訪時(shí)間長(zhǎng)度有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，鈉攝入對(duì)中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的影響越大[8]。

1.2 鈉攝入和冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

Bibbins-Do-mingo等[16]應(yīng)用冠心?。–HD）的策略模型預(yù)計(jì)，人群10年每日膳食中減鹽3 g（1 200 mg鈉），每年可顯著減少60 000～120 000例冠心病的發(fā)生。在PREVEND隊(duì)列中（7 543名男性和女性）[17]，UNa每增加1 g/d（43 mmol/24 h），冠心病的HR為1.07（0.98～1.18）。在Finnish隊(duì)列中 [10]，UNa增加100 mmol/24 h，冠心病的HR 95%CI為1.34（1.08～1.67）。在EPOGH / FLEMENGHO隊(duì)列（3 681名男性和女性）中[11]，與整個(gè)隊(duì)列的總體風(fēng)險(xiǎn)相比，UNa低、中和高性別特異性三分位數(shù)的冠心病HR 95%CI分別為1.41（0.99～2.01）、1.15（0.87～1.52）、0.87（0.66～1.15）。目前針對(duì)鈉攝入量和冠心病風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果較為一致，即鈉攝入量和冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間存在正相關(guān)關(guān)聯(lián)。UNa與血壓水平（冠心病的1個(gè)已確定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）/高血壓發(fā)病率之間的正相關(guān)關(guān)聯(lián)也支持了這種相關(guān)性。

1.3 鈉攝入和心血管疾病總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

研究表明，較高的鈉攝入量與CVD風(fēng)險(xiǎn)之間呈正相關(guān)關(guān)系。Cook等[18]對(duì)30～54歲的高血壓前期成年人實(shí)施TOHP試驗(yàn)（高血壓預(yù)防試驗(yàn)），試驗(yàn)分為兩個(gè)階段（TOHP Ⅰ為期18個(gè)月，共2 182名參與者;TOHP Ⅱ?yàn)槠?6個(gè)月，共2 382名參與者），將參與者隨機(jī)分配到降鈉干預(yù)組或?qū)φ战M，并采集24 h尿液樣本。進(jìn)行UNa與致命和非致命CVD事件風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系評(píng)估發(fā)現(xiàn)UNa每增加43 mmol（1 g）/24 h，CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)線性增加17%（P=0.054）。

2018年的AHRQ系統(tǒng)綜述[12]對(duì)9項(xiàng)報(bào)告了鈉攝入與CVD死亡率相關(guān)數(shù)據(jù)的試驗(yàn)[13，15，19-24]進(jìn)行Meta分析顯示，無(wú)論結(jié)果報(bào)告的是CVD的死亡率還是總死亡率，結(jié)果均表明，減少鈉攝入量總體上是有益的[合并風(fēng)險(xiǎn)比=0.80（95% CI：0.67～0.96）]。2019年IOM委員會(huì)將上述使用鹽替代品的試驗(yàn)排除后，仍納入了3項(xiàng)心血管疾病患病率的大型試驗(yàn)（在3項(xiàng)個(gè)體研究中收集的心血管疾病事件為心肌梗死、心絞痛、充血性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)、中風(fēng)、短暫性缺血性發(fā)作、心律失常），RR為0.74 （95% CI：0.58～0.93，I2=0%）[15，22]，認(rèn)為有中等強(qiáng)度的證據(jù)表明減少鈉攝入量與降低CVD死亡率間存在因果關(guān)聯(lián)。

然而部分研究表明，鈉攝入量降低可能與CVD死亡率增加有關(guān)[25]。Eeuwijk等[26-28]基于美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查（NHANES）的3項(xiàng)縱向隨訪研究的系統(tǒng)綜述表明，鈉攝入量可能與CVD死亡率呈反比關(guān)系。Lamelas等[29]評(píng)估了4個(gè)南美國(guó)家17 033名（35～70歲）參與者尿鈉與重大心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較低的鈉攝入量（<3g/d）與參考組相比，患嚴(yán)重CVD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（OR=1.50、95%CI：1.01～2.24），鈉攝入量與CVD死亡率之間呈J型關(guān)系。O’Donnell等[30]估計(jì)了17個(gè)國(guó)家的101 945名受試對(duì)象的尿鈉排泄與CVD死亡率和主要CVD事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果表明，與每天4.00～5.99 g的鈉排泄估計(jì)值（參考范圍）相比，更高的鈉排泄估計(jì)值（≥7.00 g/d）與CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（OR=1.15、95% CI：1.02～1.30），但每日鈉排泄量低于3.00 g也與CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（OR=1.27，95%CI：1.12～1.44），鈉攝入量與CVD死亡率之間呈J型關(guān)系。綜上，針對(duì)鈉攝入量水平與CVD死亡率及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間是否存在單調(diào)的線性關(guān)聯(lián)，尚未得出一致結(jié)論。

2 人群研究影響因素分析

鈉攝入量與心血管疾病關(guān)系的人群研究結(jié)果尚未形成共識(shí)的原因可能如下：一是觀察性研究的局限性;二是鈉攝入量估計(jì)方法不一致;三是膳食混雜因素的影響;四是人群特征。

2.1 研究設(shè)計(jì)的局限性

由于精加工食品的大量存在和難以改變的膳食模式，較難實(shí)施低鈉攝入量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，尤其是針對(duì)心血管疾病等慢性疾病。因此大多數(shù)評(píng)估鈉攝入量和心血管疾病關(guān)系的研究證據(jù)來(lái)自觀察性研究。而即便是前瞻性的觀察性研究仍存在多種混雜因素[31]，如難以準(zhǔn)確估計(jì)鈉攝入量導(dǎo)致不能建立良好的因果關(guān)系;樣本量大、隨訪時(shí)間長(zhǎng)等原因?qū)е伦C據(jù)強(qiáng)度較弱。

2.2 鈉攝入量估計(jì)方法的不一致

觀察性研究中對(duì)鈉攝入量評(píng)估的方法存在不一致性，常用尿鈉排泄量測(cè)定和膳食回顧法估計(jì)鈉攝入量。由于膳食攝入的鈉絕大多數(shù)由尿液排出，故部分研究采用尿鈉排泄量來(lái)估計(jì)鈉攝入量[10，18，30]。對(duì)35項(xiàng)試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果表明，尿中可排泄92.8%的鈉（95% CI：90.7～95.0，Ⅰ2=95.1%），采用24 h尿鈉估計(jì)長(zhǎng)期鈉攝入量最為準(zhǔn)確[32]，但易受到操作繁瑣、測(cè)量者收集不完全、個(gè)體差異大的影響[33]?，F(xiàn)場(chǎng)尿鈉排泄量的測(cè)量操作簡(jiǎn)單快速，但受膳食內(nèi)容、測(cè)量時(shí)間和飲水量等多因素的影響[34]，因此現(xiàn)場(chǎng)尿鈉排泄量測(cè)量不適用于評(píng)估長(zhǎng)期鈉攝入和暴露[35-37]。Ji等[38]對(duì)現(xiàn)場(chǎng)尿鈉排泄量估計(jì)24 h尿鈉排泄量的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，二者相關(guān)系數(shù)范圍較寬（r=0.17～0.86），難以確定其有效性。且最新研究表明，皮膚和肌肉中也有部分鈉貯存[39]。因此，尿鈉排泄量不能完全反映日常鈉攝入量，導(dǎo)致鈉攝入量的估計(jì)產(chǎn)生偏倚[39]。

部分研究采用膳食回顧法[27-28]，但也存在其局限性。首先，膳食回顧法依賴受試者的膳食回憶，不可避免地會(huì)存在回憶偏倚[40]。其次，食品中鈉的含量估計(jì)不精確，在天然未加工食品中約有14%的鈉消耗，烹飪時(shí)和餐桌上的調(diào)味添加分別約占6%和5%[41]，在外就餐占據(jù)了大部分鈉攝入。這就需要餐廳提供食物相關(guān)信息和及時(shí)更新食物成分表，也會(huì)導(dǎo)致鈉攝入量的估計(jì)產(chǎn)生誤差。

2.3 膳食混雜因素的影響

不同國(guó)家、地區(qū)具有不同的膳食結(jié)構(gòu)，如以植物、橄欖油為基礎(chǔ)的地中海飲食能夠降低心血管疾病死亡率[42]，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家存在高脂高鈉飲食模式，患心血管疾病人群數(shù)量較多。不同膳食模式中食物來(lái)源提供的鈉不同，而除去鈉成分外的其他食物成分會(huì)對(duì)心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響[43-44]。由于高鈉飲食對(duì)身體健康存在的危害，世界各國(guó)均制定相應(yīng)限鈉標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)居民膳食鈉攝入進(jìn)行干預(yù)控制。如日本2010年規(guī)定的平均需要量（EAR）為0.6 g/d，D-A-CH（Deutschland-sterreich-Schweiz，德國(guó)-奧地利-瑞士）的適宜攝入量（AI）為1.5 g/d[45]。而中國(guó)居民膳食指南推薦鈉攝入量限值為每人2 g/d[46]。由于不同國(guó)家對(duì)鈉限量的不同要求，可能會(huì)對(duì)人群機(jī)體產(chǎn)生長(zhǎng)期效應(yīng)，導(dǎo)致不一樣的觀察結(jié)果[47]。

2.4 人群特征不同

不同個(gè)體對(duì)鈉的敏感性不同，存在不同的味覺(jué)感受，對(duì)于高鈉或低鈉飲食，生理反應(yīng)可能差別很大。部分鹽敏感性人群受鈉攝入量影響較大，攝入高鹽飲食后血壓明顯升高，限制鹽攝入后可使升高的血壓下降。血壓正常人群若存在鹽敏感性，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[48]。Cobb等[49]發(fā)現(xiàn)，招募患病者（患有CVD和糖尿?。┑娜巳嚎赡軐?dǎo)致存在高度系統(tǒng)誤差，招募具有心血管疾病危險(xiǎn)因素（如高血壓）的人群，可能導(dǎo)致存在中度系統(tǒng)誤差，誤差原因部分是由于患者因醫(yī)生建議或疾病相關(guān)因素主動(dòng)或被動(dòng)減少鈉消耗，可能導(dǎo)致鈉攝入量和疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系間產(chǎn)生J型關(guān)系，并非減少鈉攝入而引起疾病。此外，研究對(duì)象存在不同的年齡、性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生不同影響，不同特征人群也會(huì)存在不同的膳食選擇和變化[49]。

3 結(jié)論

本文主要關(guān)注鈉攝入量與心血管疾病相關(guān)性的最新研究證據(jù)，除冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)外，目前研究就鈉攝入量與中風(fēng)、心血管疾病總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均未得出一致的結(jié)論。觀察性研究的局限性、鈉攝入量估計(jì)方法不一致、膳食混雜因素的影響以及不同人群特征可能是導(dǎo)致結(jié)論不一致的原因。且由于目前有關(guān)鈉攝入量過(guò)低與心血管疾病間關(guān)聯(lián)性的研究較少，對(duì)心血管是否具有不良效應(yīng)也存在不確定性，因此有待進(jìn)一步開(kāi)展不同鈉攝入量與心血管疾病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)及機(jī)制研究?！?/p>

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Research Progress on The Relationship Between Sodium Intake and Cardiovascular Disease

YANG Zhi-rui，ZHU Xia，LI Xiao-meng，ZHANG Li-shi，CHEN Jin-yao

（West China School of Public Health/West China Fourth Hospital，Sichuan University/Food Safety Monitoring and Risk Assessment Key Laboratory of Sichuan Province，Chengdu 610041，China）

Abstract：This article reviewed the latest population-based evidence on the relationship between sodium intake and risk of stroke，coronary heart disease，and overall cardiovascular disease.Then analyzed the reasons for the differences in different epidemiological research results from the aspects of experimental design，sodium intake estimation methods，dietary factors，and population characteristics，to provide scientific basis for controlling sodium intake to reduce the risk of cardiovascular disease.

Keywords：cardiovascular disease;sodium;stroke;coronary heart disease