詹麗萍?闕麗萍?陳晗?吳正宙?劉典典?王開美?徐宏貴?方建培?黃科

【摘要】目的 了解自體臍血造血干細(xì)胞移植（ACBT）治療兒童獲得性再生障礙性貧血（AA）的療效。方法 對(duì)接受ACBT治療的3例獲得性AA患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男2例、女1例。以“再生障礙性貧血”和“自體臍血造血干細(xì)胞移植”（包括中英文）為關(guān)鍵詞，對(duì)以下數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)論文進(jìn)行檢索：PubMed、Web of Science、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，收集檢索到的資料并進(jìn)行分析。結(jié)果 3例患兒均成功獲得造血重建，移植1年后骨髓均未見異常染色體克隆。病例1、2接受移植后繼發(fā)血細(xì)胞減少，調(diào)整免疫抑制治療方案后，血象均恢復(fù)正常，分別于移植后18個(gè)月、15個(gè)月停用免疫抑制劑。病例3接受移植后血象平穩(wěn)，移植12個(gè)月順利停用免疫抑制劑。3例患兒移植后540 d CD3+T淋巴細(xì)胞、CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞、CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)均逐漸達(dá)到或者接近正常水平。檢索到11例接受ACBT治療的獲得性AA患兒，其中8例于ACBT后使用了免疫抑制劑，10例病情完全緩解，1例首次ACBT后無(wú)使用免疫抑制劑，在接受了二次ACBT后死亡。結(jié)論 ACBT是治療兒童獲得性AA的安全有效方法。ACBT后適當(dāng)應(yīng)用免疫抑制劑有助于機(jī)體造血及免疫重建的穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?再生障礙性貧血;自體臍血造血干細(xì)胞移植;免疫抑制;免疫重建

Successful autologous cord blood transplantation in 3 children with acquired aplastic anemia： case report and literature review Zhan Liping， Que Liping， Chen Han， Wu Zhengzhou， Liu Diandian， Wang Kaimei， Xu Honggui， Fang Jianpei， Huang Ke. Department of Pediatrics， Sun Yat-sen Memorial Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120， China Corresponding author， Huang Ke， E-mail： hke@mail. sysu. edu. cn

【Abstract】Objective To evaluate clinical efficacy of autologous cord blood transplantation （ACBT） in the treatment of pediatric acquired aplastic anemia （AA）. Methods Clinical data of three children with acquired AA， 2 male and 1 female， who received ACBT were retrospectively analyzed.Using the keywords of “aplastic anemia” and “autologous cord blood transplantation”， relevant literatures were searched from PubMed， Web of Science， CNKI and Wanfang databases， data were collected and analyzed. Results Successful hematopoietic reconstitution was performed in all three patients. No abnormal chromosomal clones were found after 1-year ACBT. Case 1 and case 2 suffered from cytopenia following ACBT. After adjusting the immunosuppressive therapy， hematopoiesis returned to normal. Both of them received post-transplantation immunosuppression therapy for 18 and 15 months. Case 3 achieved normal persistent hematopoiesis and received routine full-dose? administration of cyclosporine A for 6 months， followed by a 6-month taper. The absolute count of CD3+T cells， CD3+CD4+T cells and CD3+CD8+T cells reached or approached normal levels at 540 d after ACBT. Eleven children with acquired AA undergoing ACBT were retrieved. Eight of them were treated with immunosuppressants after ACBT， 10 cases achieved complete remission， and 1 child died after secondary ACBT without use of immunosuppressants after the initial ACBT. Conclusions ACBT is a safe and efficacious treatment for pediatric acquired AA. Appropriate post-transplantation immunosuppression contributes to stabilizing hematopoietic and immune reconstitution.

【Key words】Child;Aplastic anemia;Autologous cord blood transplantation;Immunosuppression;Immune reconstitution

獲得性再生障礙性貧血（AA）是一種由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭性疾病，治療方法包括免疫抑制治療（IST）及造血干細(xì)胞移植（HSCT）[1]。AA患者對(duì)IST的反應(yīng)率為30% ～ 70%，但存在復(fù)發(fā)、克隆演變等問(wèn)題[2]。據(jù)報(bào)道接受兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（r-ATG）治療患者10年克隆演變發(fā)生率為5%，復(fù)發(fā)率高達(dá)15%[3]。歐洲骨髓移植協(xié)作組關(guān)于0 ～ 12歲兒童重型AA的數(shù)據(jù)顯示，IST組3年的無(wú)失敗生存率僅為33%[4]。IST治療時(shí)間長(zhǎng)，療效達(dá)平臺(tái)期后足量環(huán)孢素A需維持至少1年，總療程一般需2 ～ 3年，減量過(guò)快、異常免疫損傷清除不徹底將增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。而HSCT見效快，療效徹底，可避免長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及克隆性疾病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)小。全相合異基因造血干細(xì)胞移植長(zhǎng)期生存率超過(guò)90%，無(wú)失敗生存率超過(guò)80%，單倍體相合造血干細(xì)胞移植（Haplo-HSCT）長(zhǎng)期生存率及無(wú)復(fù)發(fā)存活率超過(guò)80%[7-10]。因此，對(duì)于生命周期長(zhǎng)的兒童患者來(lái)說(shuō)，HSCT可能是更為合理的治療選擇。但目前植入失敗及移植物抗宿主?。℅VHD）仍是HSCT面臨的主要問(wèn)題，影響最終移植效果。自體臍血造血干細(xì)胞移植（ACBT）無(wú)發(fā)生GVHD的風(fēng)險(xiǎn)，造血重建后患者的生存質(zhì)量高。目前有文獻(xiàn)顯示，ACBT治療獲得性AA是可行的[11-16]。在此，我們報(bào)道3例獲得性AA患兒，其在接受非清髓性預(yù)處理方案后，接受自體臍血聯(lián)合臍帶血來(lái)源間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）輸注，成功獲得造血重建，在移植后維持1 ～ 1.5年的免疫抑制治療，造血及免疫重建良好。另外，我們還結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容以供臨床參考。

對(duì)象與方法

一、3例獲得性AA患兒臨床資料的收集

收集2018年8月至2019年5月在本中心接受ACBT治療的3例獲得性AA患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

二、文獻(xiàn)檢索方法

以“再生障礙性貧血”和“自體臍血造血干細(xì)胞移植”（包括中英文）為檢索關(guān)鍵詞，對(duì)以下數(shù)據(jù)庫(kù)截至2020年1月收錄的論文進(jìn)行檢索：PubMed、Web of Science、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。收集檢索到的接受ACBT治療的兒童獲得性AA的臨床資料，包括：年齡、性別、預(yù)處理方案、移植后是否接受IST治療、IST治療時(shí)間、造血重建時(shí)間及臨床結(jié)局等相關(guān)信息。

結(jié)果

一、3例獲得性AA患兒病歷資料

1. 基本情況

3例患兒在初診時(shí)常規(guī)行骨髓形態(tài)、骨髓活組織檢查（活檢）、染色體核型分析、先天性骨髓衰竭性疾病相關(guān)致病基因檢測(cè)，排除先天性骨髓衰竭性疾病、骨髓增生異常綜合征等其他血液病。病例1為2歲10個(gè)月男性患兒，診斷為重型獲得性AA，移植前曾接受6個(gè)月的環(huán)孢素、潑尼松、艾曲泊帕治療，效果不佳。病例2為5歲9個(gè)月男性患兒，診斷為非重型獲得性AA，予環(huán)孢素治療1年后血象三系仍呈進(jìn)行性下降，移植前復(fù)查骨髓活檢殘存造血組織僅為5%，考慮預(yù)后不良。病例3為7歲5個(gè)月女性患兒，診斷為極重型獲得性AA，依賴輸血，移植前未接受免疫抑制治療，病程2個(gè)月。3例患兒均無(wú)HLA全相合同胞供體，移植前無(wú)嚴(yán)重感染。

2. 預(yù)處理方案

3例患兒均接受FCA預(yù)處理方案如下：氟達(dá)拉濱150 mg/m2、分5 d， r-ATG10 mg/kg、分4 d;病例1環(huán)磷酰胺為160 mg/kg、分4 d，因考慮免疫清除欠佳，病例2、3環(huán)磷酰胺加量至200 mg/kg、分4 d。

3. 干細(xì)胞回輸

3例均接受ACBT，輸注有核細(xì)胞數(shù)分別為2.72×107/kg、3.54×107/kg、3.58×107/kg;CD34+細(xì)胞數(shù)分別為0.24×105/kg、5.66×105/kg、1.11×105/kg。于輸注當(dāng)日、輸注第7日、輸注第14日，加輸注第三方臍帶血來(lái)源MSC 1次，劑量為1×106/kg。

4. 免疫抑制劑

輸注干細(xì)胞前1日起使用環(huán)孢素 2.5 ～ 3.0

mg/（kg·d）抑制免疫，谷濃度維持在150 ～ 200 ng/ml，移植后半年開始減量，1 ～ 1.5年停用。隨診時(shí)根據(jù)血象及感染情況作藥量加減：①甲潑尼龍2 mg/（kg·d）口服，起效后維持治療2周，后緩慢減量;②西羅莫司1 ～ 1.5 mg/（m2·d）口服，谷濃度維持在10 ～ 15 ng/ml;③嗎替麥考酚酯20 mg/（kg·d）口服;④利妥昔單抗注射液每周1次，每次100 mg/m2或375 mg/m2，最多輸注4次。

5. 免疫細(xì)胞的流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)

采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)10例健康兒童外周血CD3+T淋巴細(xì)胞、CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞、CD3+ CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)，計(jì)算其95%CI作為淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的參考范圍。3例患兒分別于移植后第30、90、180、270、360、540日監(jiān)測(cè)外周血CD3+T淋巴細(xì)胞、CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞、CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)。

6. ACBT情況

6.1 病例1

患兒移植后第19日中性粒細(xì)胞植入，第30日血小板植入。粒細(xì)胞植入前出現(xiàn)腹瀉，糞便培養(yǎng)見腸道銅綠假單胞菌，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療后痊愈，ACBT后第31日順利出院。ACBT 3個(gè)月后中性粒細(xì)胞及血小板減少。全血EB病毒、巨細(xì)胞病毒陰性;核周型中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽(yáng)性（1134 U/L）;淋巴細(xì)胞亞群發(fā)現(xiàn)CD20+B淋巴細(xì)胞百分比增高（52.68%）;骨髓形態(tài)有核細(xì)胞增生活躍，見4個(gè)巨核細(xì)胞。予利妥昔單抗注射液100 mg/m2×3療程、375 mg/m2×1療程，同時(shí)調(diào)整為甲潑尼龍聯(lián)合西羅莫司抑制免疫，并輸注8個(gè)療程MSC（1×106/kg、每周輸注1次），患兒血象逐漸恢復(fù)正常。CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)于第270日恢復(fù)正常并維持穩(wěn)定（圖1）。CD3+T淋巴細(xì)胞及CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)于第540日恢復(fù)正常（圖2、3）。ACBT后18個(gè)月停用免疫抑制劑?，F(xiàn)ACBT后27個(gè)月，骨髓增生活躍，血象正常，骨髓染色體核型46，XY（R帶），未見異常染色體克隆[20]。

6.2 病例2

患兒移植后第26日中性粒細(xì)胞植入。因移植后并發(fā)Evans綜合征，血小板及紅細(xì)胞延遲植入，予停用環(huán)孢素，調(diào)整為嗎替麥考酚酯及甲潑尼龍抑制免疫，同時(shí)使用利妥昔單抗注射液（375 mg/m2×3療程+100 mg/m2×1療程），血小板與紅細(xì)胞分別于ACBT后第87日、第76日植入，脫離輸血。在逐漸減停甲潑尼龍后，患兒紅細(xì)胞及血小板再次下降，調(diào)整甲潑尼龍聯(lián)合西羅莫司抑制免疫，血象逐漸好轉(zhuǎn)。ACBT后粒細(xì)胞缺乏期患兒并發(fā)重癥肺炎、急性心力衰竭，發(fā)展為慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)），予口服地高辛治療，目前已停藥，評(píng)估為心功能Ⅰ級(jí)。ACBT后12個(gè)月停用激素，15個(gè)月停用西羅莫司?；純好庖咧亟?，CD3+ CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)于第360日恢復(fù)正常（圖1）。移植后第540日CD3+T淋巴細(xì)胞及CD3+ CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)恢復(fù)正常（圖2、3）?，F(xiàn)ACBT后18個(gè)月，患兒骨髓增生活躍，血象正常，骨髓染色體核型46，XY（R帶），未見異常染色體克隆，已返校上學(xué)[20]。

6.3 病例3

患兒ACBT后第16日中性粒細(xì)胞植入，第28日血小板植入。ACBT期間未發(fā)生感染，第33日順利出院。移植后血象三系平穩(wěn)，半年后復(fù)查骨髓象增生活躍，環(huán)孢素開始減量，移植后12個(gè)月停用。ACBT后CD3+T淋巴細(xì)胞、CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞、CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)平穩(wěn)增長(zhǎng)。CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)于第180日恢復(fù)正常。移植后第540日CD3+T淋巴細(xì)胞、CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)接近正?！，F(xiàn)ACBT后19個(gè)月，患兒骨髓增生活躍，血象正常，骨髓染色體核型46，XX（R帶），未見異常染色體克隆，已返校上學(xué)[20]。

二、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到11例接受ACBT治療的獲得性AA患兒的報(bào)道，其中8例于ACBT后使用了免疫抑制劑，10例病情完全緩解，1例首次ACBT后無(wú)使用免疫抑制劑，在接受了二次ACBT后死亡，見表1。

討論

目前HLA全相合同胞造血干細(xì)胞移植是重型AA、極重型AA患兒一線治療方法。對(duì)于缺乏同胞全相合供體或者IST治療失敗者，可接受替代供體移植，但GVHD發(fā)生率高。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于兒童AA接受替代供體移植結(jié)果顯示，Ⅱ ～ Ⅳ度急性GVHD發(fā)生率為39.4%，慢性GVHD發(fā)生率為30.7%[17]。為盡快恢復(fù)骨髓正常造血功能，減少輸血及嚴(yán)重感染，對(duì)存有自體臍血的AA患兒，排除先天性骨髓衰竭性疾病后，ACBT也是一種安全有效的治療方法。本文3例獲得性AA患兒缺少同胞供體，2例患兒接受環(huán)孢素治療6個(gè)月以上效果不佳后行ACBT治療，1例確診2個(gè)月后首選ACBT治療，移植后均成功獲得造血重建，脫離輸血。病例1 CD34+細(xì)胞數(shù)僅0.24×105/kg，中性粒細(xì)胞及血小板均在30 d內(nèi)植活?？梢娮泽w臍血中少量的CD34+細(xì)胞數(shù)亦可以重建造血，獲得良好的效果。病例3在確診后未行IST治療，很快接受ACBT治療，造血及免疫功能均順利獲得重建，并在1年內(nèi)停用IST。

ACBT預(yù)處理方案對(duì)療效存在影響。在既往報(bào)道的ACBT治療獲得性AA病例中，多采用含ATG及環(huán)磷酰胺的預(yù)處理方案[11， 14-16]。Sun等[16]采用低劑量FCA方案：氟達(dá)拉濱（90 mg/m2）+環(huán)磷酰胺（900 mg/m2）+ATG（7.5 mg/kg）治療4例重型AA患兒，其中3例獲得緩解。本文3例患兒同樣采用FCA方案，病例1預(yù)處理環(huán)磷酰胺160 mg/kg，移植后血象三系再次下降，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽(yáng)性，調(diào)整免疫抑制劑后獲得緩解，考慮免疫清除欠佳。因此，病例2及病例3環(huán)磷酰胺劑量加至200 mg/kg，病例2移植后并發(fā)心功能不全，可能與患兒病史長(zhǎng)及大劑量環(huán)磷酰胺的心臟毒性相關(guān)。適當(dāng)強(qiáng)度免疫抑制的預(yù)處理方案聯(lián)合ACBT治療獲得性AA是安全有效的。在已經(jīng)聯(lián)用氟達(dá)拉濱及ATG情況下，環(huán)磷酰胺劑量可根據(jù)疾病病程及嚴(yán)重程度適當(dāng)減量，減少不良反應(yīng)。Liang等[14]報(bào)道1例肝炎相關(guān)AA患兒接受ATG聯(lián)合環(huán)磷酰胺的預(yù)處理方案，環(huán)磷酰胺總劑量?jī)H為80 mg/kg，移植后造血重建良好。在異基因造血干細(xì)胞移植治療AA的研究中，針對(duì)FCA預(yù)處理方案中環(huán)磷酰胺的劑量同樣存在爭(zhēng)議。大劑量環(huán)磷酰胺可提高植入率，減少繼發(fā)性植入失敗，同時(shí)也增加了移植相關(guān)死亡率[18]。而減少環(huán)磷酰胺劑量需面臨移植后混合嵌合及遲發(fā)性全血細(xì)胞減少等問(wèn)題[19-20]。最合適的環(huán)磷酰胺劑量仍需要更多研究驗(yàn)證。

免疫異常因素在獲得性AA中起著重要作用。ACBT后接受適當(dāng)?shù)腎ST，有助于調(diào)整異常免疫對(duì)骨髓造血的損傷。既往文獻(xiàn)顯示AA患者接受ACBT后再接受維持12個(gè)月的環(huán)孢素治療有助于降低疾病復(fù)發(fā)率[15-16]。本文3例患兒移植后準(zhǔn)備接受環(huán)孢素維持治療1年。病例3移植后12個(gè)月停用環(huán)孢素，血象平穩(wěn)。病例1及病例2移植后繼發(fā)血細(xì)胞減少，免疫抑制劑分別延長(zhǎng)至移植后15個(gè)月、18個(gè)月，停藥后血象均平穩(wěn)，骨髓增生活躍。ACBT聯(lián)合1 ～ 1.5年的IST可以修復(fù)AA骨髓免疫紊亂，重建造血的同時(shí)免疫系統(tǒng)也得到調(diào)節(jié)。3例患兒停用IST后，T淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)均逐漸恢復(fù)正常。

既往研究顯示MSC與造血干細(xì)胞共移植，可以促進(jìn)造血干細(xì)胞植入[21-22]。為改善造血微環(huán)境，促進(jìn)血象恢復(fù)，3例患兒均接受了臍血聯(lián)合第三方MSC輸注，未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，2例患兒中性粒細(xì)胞及血小板均在移植后30 d內(nèi)順利植入。移植后血象下降時(shí)，再次輸注MSC時(shí)仍有一定的效果。因此，3例患兒應(yīng)用MSC后均獲益，但有效性及安全性仍需經(jīng)臨床大數(shù)據(jù)分析證實(shí)。

本文無(wú)法驗(yàn)證ACBT后造血重建來(lái)源于患兒骨髓殘存造血干細(xì)胞還是自體臍血造血干細(xì)胞。但本方案的免疫清除強(qiáng)度大于強(qiáng)烈免疫抑制聯(lián)合異基因臍血輸注的方案[23]。本文病例1、2 環(huán)孢素治療6個(gè)月至1年無(wú)效，病例3為極重型AA，3例患兒除免疫因素外，可能存在造血干細(xì)胞及骨髓微環(huán)境異常，單純免疫清除難于達(dá)到理想治療效果。經(jīng)預(yù)處理免疫清除后輸注自體臍血及MSC，兼顧了3個(gè)可能的致病因素，更大程度地提高治愈機(jī)率。而強(qiáng)烈免疫抑制聯(lián)合異基因臍血輸注更多的是糾正免疫紊亂問(wèn)題，臍血只是起到短期替代造血的作用。

ACBT治療3例獲得性AA患兒均可以恢復(fù)造血及重建免疫功能，1 ～ 1.5年可以停用免疫抑制劑，避免了長(zhǎng)期使用IST。因此，排除先天性骨髓衰竭因素后，ACBT是治療獲得性AA的一種安全有效方法。

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（收稿日期：2020-12-28）

（本文編輯：洪悅民）