段曉娟 鄧春 王歡黎 戴平華 陳文慧

摘要：隨著工作壓力和生活環(huán)境的改變，腸易激綜合征發(fā)病率逐年升高，臨床上以腹瀉型腸易激綜合征較為多見，此病纏綿難愈，易反復發(fā)作，影響患者生活質(zhì)量。導師陳文慧教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認為本病常見于情志致病，情志失調(diào)導致肝疏泄失常，影響脾胃運化而生濕、化熱、傷陰等，進而影響腸腑功能而發(fā)為本病。從疏肝健脾、平肝利濕、柔肝止瀉三法論治，治法獨特，用藥精簡，臨床上療效頗佳。

關(guān)鍵詞：腹瀉型腸易激綜合征;從肝論治;探析

中圖分類號：R256.34?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）09-0004-03

腸易激綜合征（IBS）是一種反復腹痛，并伴排便異?；蚺疟懔晳T改變的功能性腸病[1]。臨床上可表現(xiàn)為腹瀉型、便秘型、混合型、不定型等，以腹瀉型最為多見，癥狀表現(xiàn)為腹瀉、腹痛，可以合并上消化道癥狀或其他系統(tǒng)癥狀，部分患者可伴有明顯的焦慮、抑郁傾向，常無特異性臨床體征[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學從胃腸動力障礙、腦-腸軸功能紊亂、內(nèi)臟高敏狀態(tài)、精神心理因素等多角度揭示腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）的病理機制。在西醫(yī)治療方面尚無特效藥物治療，主要以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、促進胃腸動力、緩解腸道痙攣、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗抑郁焦慮等對癥治療為主，臨床療效不穩(wěn)定，易反復發(fā)作。中醫(yī)藥通過辨證施治，在臨床實踐中治療此病療效優(yōu)勢顯著。

導師陳文慧教授，博士研究生導師，云南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學、科研30余年，有豐富的臨床經(jīng)驗，在治療消化系統(tǒng)疾病方面有較深的造詣，臨床療效顯著。筆者有幸?guī)煆年愇幕劢淌趯W習，受益頗深，現(xiàn)將陳文慧教授的診治腹瀉型腸易激綜合征的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)學“泄瀉”、“腹痛”范疇[1]。本病致病因素較多，導師認為本病最主要的病因為情志失調(diào)，病位與肝密切相關(guān)，亦與飲食不節(jié)、先天不足、后天失養(yǎng)等有關(guān)。現(xiàn)在社會環(huán)境中，工作、學習壓力較大，大部分人常處于精神高度緊張狀態(tài)，過于謀慮，或因此病反復發(fā)作，患者過于擔憂，甚者可伴隨焦慮或抑郁狀態(tài)，導致肝疏泄失常?！稄堈溆襻t(yī)案醫(yī)論醫(yī)話集》提出：“肝之疏泄失常，分為太過、不及兩端，疏泄太過……稱肝氣逆，疏泄不及……稱肝氣郁?！备斡魵鉁?，木郁不達則木不疏土，土失納運，濕濁內(nèi)生，下趨腸腑則發(fā)為泄瀉，正如清代唐容川《血癥論》中記載“木之性土于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化;設(shè)肝之清舊不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免”。長期肝郁氣滯，郁久化火，或暴怒傷肝，肝陽亢盛，肝氣橫逆犯脾，脾虛生濕，濕從熱化，下迫大腸發(fā)為熱瀉[3]。肝旺日久可耗散肝陰，肝陰不足，失于濡養(yǎng)固澀，則可加重腹痛泄瀉。病久陰損及陽，陰陽兩虛，病程長久難愈。病初以肝郁脾虛為主，逐漸生濕、化熱、傷陰、陰陽兩虛，為疾病發(fā)生發(fā)展的過程。

2 治療經(jīng)驗

2.1 疏肝健脾 肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，促進脾胃運化，肝疏泄不及而表現(xiàn)為抑郁不通者，為肝郁，肝失調(diào)暢，脾失運化，形成肝郁脾虛證，通過文獻證候要素研究證實肝郁脾虛證為IBS-D最常見的證型[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，腹瀉型腸易激綜合征的肝郁脾虛證的發(fā)病機制與現(xiàn)代醫(yī)學中免疫失調(diào)、血流障礙、胃腸功能紊亂、腦腸肽異常等方面有諸多契合點。針對木不疏土或土虛木乘，則用疏肝健脾法，如趙獻可的《醫(yī)貫》中提及：“世人皆曰木克土，而余獨升木以培土”，即通過升達肝木之氣來培補中焦脾土。導師常用小柴胡湯來疏泄肝郁，既可疏肝又可健脾，郁去則脾胃之困自除，再合用參苓白術(shù)散加強健脾之功，又可滲濕止瀉。如情志抑郁不舒較重，肝郁明顯者，則加佛手、青皮、枳殼、炙香附等加強疏肝理氣作用，肝木暢達則可推動脾土運化。如脾濕較重者，則加藿香、菖蒲、蒼術(shù)等芳香之物加強燥濕之功。王淼蕾等[6]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)疏肝健脾法可降低肝郁脾虛型IBS-D大鼠腸道通透性，進而改善大鼠腹瀉癥狀。

2.2 平肝利濕 情志過極，肝疏泄太過，如暴怒傷肝，或肝郁日久而化火，皆可致肝氣旺盛而發(fā)生氣逆。肝氣逆除表現(xiàn)為氣血上沖頭目之外，還可表現(xiàn)為橫逆脾胃之像，如腸鳴泄瀉、脘腹脹痛、反酸嘈雜等。肝旺乘脾，脾虛運化無權(quán)，濕邪內(nèi)生，濕從熱化，濕熱蘊結(jié)下趨腸腑，如《素問·至真要大論》：“暴注下迫，皆屬于熱”，表現(xiàn)為腸鳴腹痛、腹瀉、瀉下急迫臭穢等熱瀉之像，可歸于肝旺脾虛濕盛。導師常用天麻、鉤藤、菊花、郁金、生牡蠣、生龍骨等清肝平肝之藥消除肝逆之氣，用黨參、茯苓、白術(shù)四君之類扶助脾土運化以助化濕，合用葛根芩連湯以清蘊于腸道之濕熱。如濕重者，加砂仁、陳皮、法半夏等健脾燥濕，同時制約芩連苦寒之性。如熱重者，則加大黃、馬齒莧等清熱燥濕。胡珂教授在臨證中也認為肝旺脾虛型泄瀉多見，治以“瀉肝健脾”法，療效可觀[7]。

2.3 柔肝止瀉 肝屬剛臟，肝主藏血，體陰而用陽，若疏泄太過、肝郁化火或謀慮過度，損傷肝體，耗散肝陰。肝陰不足，失于濡養(yǎng)，則疏泄功能無物質(zhì)保障，可加重肝郁或肝逆，致使久瀉不止;機體絡(luò)脈失于肝陰濡養(yǎng)，可出現(xiàn)脘腹、脅肋等隱痛不休，正所謂“不榮則痛”。導師常用白芍、炙甘草養(yǎng)肝陰止腹痛;用烏梅、焦山楂酸甘化陰，止久瀉;仙鶴草入肝經(jīng)，可收斂補虛，用以補肝血養(yǎng)肝陰，止久瀉久痢。如久瀉損傷陰液，陰損及陽，可見畏寒喜暖、腰膝酸冷等，則加杜仲、桑寄生、菟絲子等用以陰陽雙補，助肝行氣;若陽虛內(nèi)寒甚者，可見脘腹冷痛、四肢不溫等，則用姜、附之類以溫中散寒。柔肝止瀉法不用拘泥于特定證型，凡有久瀉者，應盡早使用，以防津液損傷，輕者造成泄瀉遷延日久，重者造成厥、脫等危證。部分學者對成分不同的柔肝止瀉湯進行臨床研究，皆發(fā)現(xiàn)其可改善慢性腹瀉的癥狀[8-9]。

3 典型病案

羅某某，男，50歲，2020年8月30日因“反復腹痛、腹瀉20余年”前來就診，患者20余年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便日行2～5次，質(zhì)稀，夾帶黏液，曾多次到各醫(yī)院就診，多次行腸鏡檢查示：大腸黏膜未見異常，診斷為：腹瀉型腸易激綜合征，予口服“雙歧桿菌、匹維溴銨等”治療，癥狀緩解不明顯?？滔掳Y見：腹痛隱隱，腹痛欲瀉，大便日行4～5次，質(zhì)稀，夾帶黏液，納眠可。查：面色萎黃，眉頭緊蹙，舌淡紅，苔薄膩，脈弦緩。診斷：泄瀉?。ǜ斡羝⑻撟C），以疏肝健脾，滲濕止瀉為治則，處方：醋炒柴胡10 g，炒黃芩10 g，法半夏15 g，防風10 g，炒白芍15 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，蓮子30 g，黃連6 g，干姜6 g，烏梅6 g，仙鶴草15 g，馬齒莧15 g，炙甘草10 g，6劑，配方顆粒，共36袋，溫水沖服，1日3次，1次1袋，服藥期間忌酸冷，飲食宜清淡富有營養(yǎng)易消化。

2020年9月27日二診，患者訴：大便情況改善，大便先干后稀，日行2～3次，仍夾帶黏液，腹痛稍緩解，納眠可。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。處方：醋炒柴胡10 g，炒黃芩10 g，法半夏15 g，防風10 g，炒白芍15 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，蓮子30 g，黃連6 g，干姜6 g，仙鶴草15 g，馬齒莧15 g，炙甘草10 g，白附片15 g，芡實30 g，6劑，配方顆粒，服藥方法及醫(yī)囑同上。

2020年12月20日三診，患者剛進診室便面露喜色訴到：大便情況已明顯改善，大便日行2次，質(zhì)可，未見黏液，偶感腹痛，口干，舌尖灼熱感，納眠可。舌淡紅，苔薄白微膩，脈弦數(shù)。處方：醋炒柴胡10 g，炒黃芩10 g，法半夏15 g，炒白芍15 g，防風10 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，山藥30 g，蓮子30 g，黃連6 g，陳皮10 g，仙鶴草15 g，炙甘草10 g，砂仁5 g，石菖蒲15 g，竹茹6 g，6付，服藥方法及醫(yī)囑同上。

按：此患者病史較長，病情反復，常為此病擔憂而各處就診，憂郁之色露于面，肝郁不舒，脾失運化，濕邪內(nèi)生，直趨腸腑而下，故見泄瀉、大便夾帶黏液。木不疏土，氣機不暢，不通則痛，故見腹痛欲瀉，正如《醫(yī)方考》：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。此外，肝郁日久，耗傷肝陰，肝陰不足失于濡養(yǎng)，故見腹痛隱隱。導師認為此病以肝郁脾虛證為主證，在治療上以疏肝健脾為基礎(chǔ)，合以柔肝利濕止瀉，以醋炒柴胡、防風疏解肝郁;以黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥、薏苡仁、蓮子健脾滲濕;黃芩、黃連、馬齒莧清腸利濕，干姜、法半夏、陳皮等健脾燥濕，同時制約芩、連苦寒之性;炙甘草、炒白芍養(yǎng)陰止痛;烏梅、仙鶴草等收斂止瀉。二診時患者大便次數(shù)減少，腹痛稍減輕，在此基礎(chǔ)上加入白附片，與干姜、炙甘草組方為四逆湯，用以溫中散寒止痛，加用芡實，以加強補虛止瀉之功。三診時患者腹痛、腹瀉情況明顯改善，大便正常，感口干不適，舌淡紅，苔薄膩，脈弦數(shù)，考慮有化熱之像，去白附片、干姜以防溫熱之藥傷津，加用砂仁、石菖蒲、炒蒼術(shù)健脾燥濕，加小劑量竹茹以反佐清熱，繼續(xù)服藥鞏固治療。

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（收稿日期：2021-04-09）