陳凌華，林文璇，顏斐斐，高世琴，曾少顏，彭淑梅，黃冬平，李翠蓉

近年支氣管鏡越來越常用于兒科呼吸系統(tǒng)疾病的診療活動[1]，相關(guān)指南雖多但未形成以最佳證據(jù)為指導(dǎo)的術(shù)前管理規(guī)范。兒童支氣管鏡檢查仍常規(guī)采用術(shù)前禁食禁水4～6 h的方案，等待過程中患兒易出現(xiàn)緊張、煩渴、低血糖等不良反應(yīng)，影響檢查順利開展。目前的循證實踐理論模式主要有證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式、KTA(Knowledge-to-action)知識轉(zhuǎn)化模式、渥太華研究應(yīng)用模式等。KTA知識轉(zhuǎn)化模式分為知識合成與知識應(yīng)用2個階段、9個步驟[2-3]，為循證實踐提供了清晰簡潔、可操作性強(qiáng)的步驟指引，是目前循證實踐領(lǐng)域較為熱門的知識轉(zhuǎn)化方法。本研究以KTA知識轉(zhuǎn)化模式為指導(dǎo)，將擇期支氣管鏡檢查的術(shù)前管理最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床并評價效果，為構(gòu)建規(guī)范化的兒童支氣管鏡術(shù)前管理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2019年5月至2020年2月在廣東省婦幼保健院兒科擇期行支氣管鏡檢查的235例兒童作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<14周歲，擇期行支氣管鏡檢查術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：緊急支氣管鏡檢查/異物取出術(shù)。3次審查患兒基本資料比較，見表1。

表1 3次審查患兒基本資料比較

1.2方法

1.2.1知識合成

成立醫(yī)護(hù)聯(lián)合的循證實踐小組(共11人)，其中醫(yī)生3人，護(hù)士8人。按PICO提出循證問題：規(guī)范的術(shù)前管理方案能否提高擇期支氣管鏡檢查術(shù)兒童的安全性與舒適度?減少手術(shù)延遲率?提高患者滿意度?

1.2.1.1知識查閱 按“6S”模型[4]檢索UpToDate、NICE、NGC、JBI Library、Cochrane Library、PubMed、Ovid、Web of Science、EBSCOhost(CINAHL、Medline)、EMbase、CBM、萬方、中國知網(wǎng)、維普、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會、中國麻醉醫(yī)師協(xié)會等指南網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫建庫至2019年7月的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為擇期手術(shù)(支氣管鏡檢查術(shù))的兒童，研究內(nèi)容與兒童擇期手術(shù)術(shù)前管理有關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策及系統(tǒng)評價，語言為中英文。

1.2.1.2知識整合 2名研究者獨立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價、歸納總結(jié)及最佳證據(jù)提取。指南采用AGREE Ⅱ評價[5]，證據(jù)總結(jié)、臨床決策追溯原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的類型使用JBI循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評價工具進(jìn)行質(zhì)量評價。系統(tǒng)評價也使用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價工具進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.2.1.3知識產(chǎn)出 最終納入文獻(xiàn)7篇，包括指南3篇[6-8]，系統(tǒng)評價1篇[9]，證據(jù)總結(jié)2篇[10-11]，臨床決策1篇[12]。將擇期支氣管鏡檢查患兒術(shù)前管理分為6部分，共提取10條最佳證據(jù)。對來源于指南的證據(jù)，直接采用指南所推薦的證據(jù)級別及推薦強(qiáng)度，對來源于證據(jù)總結(jié)及臨床決策的證據(jù)，小組成員通過追溯原文并精讀，使用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)對證據(jù)進(jìn)行分級，結(jié)合JBI證據(jù)推薦強(qiáng)度分級原則，確定推薦強(qiáng)度，見表2。

表2 擇期支氣管鏡檢查患兒術(shù)前管理證據(jù)匯總

1.2.2知識應(yīng)用

1.2.2.1明確最佳證據(jù)與臨床實際的差距 構(gòu)建最佳證據(jù)審查指標(biāo)并確定審查方法，見表3。2019年5～6月對審查指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行基線調(diào)查，除審查指標(biāo)1、8、9的依從性為100%外，其余指標(biāo)依從性僅為0～26.92%。

表3 最佳證據(jù)審查指標(biāo)及審查方法

1.2.2.2將知識引入特定情景 采用FAME結(jié)構(gòu)[13]評價證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性。組織利益相關(guān)者召開FAME論證會議，參會專家共10名，包括科主任、支氣管鏡組主任各1名；護(hù)士長、護(hù)理組長、臨床醫(yī)生及護(hù)士各2名。會前向參會者發(fā)送證據(jù)資料，會議時專家根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)對每條證據(jù)充分討論后表決，最終確定將最佳證據(jù)全部引入臨床實踐。此外對患兒家屬的問卷調(diào)查結(jié)果顯示本次循證實踐支持率為100%。

1.2.2.3評估障礙因素與選擇、剪裁、執(zhí)行干預(yù)措施 借助GRIP分析[14]評估最佳證據(jù)障礙因素、擬定對策與行動方案，見表4。落實指標(biāo)2、指標(biāo)5時，結(jié)合國情及兒童特點用鮮艷的卡通圖案書寫微信公眾號推文，幫助患兒更好理解。

表4 最佳證據(jù)障礙因素、擬定對策

1.2.2.4監(jiān)測知識的應(yīng)用與知識應(yīng)用后效果評價 循證實踐過程中，研究者持續(xù)追蹤醫(yī)護(hù)人員最佳證據(jù)依從性。于2019年10～11月、2019年12月至2020年2月進(jìn)行2輪審查，2輪審查指標(biāo)依從率分別為86.15%～100%、94.44%～100%。

1.2.2.5維持知識的應(yīng)用 將最佳證據(jù)制成流程、醫(yī)療文書等植入診療系統(tǒng)，如在HIS系統(tǒng)醫(yī)囑模板添加支氣管鏡術(shù)前檢查、術(shù)前禁食套餐；編制、改進(jìn)一系列紙質(zhì)文書，包括支氣管鏡預(yù)約表、支氣管鏡治療檢查術(shù)記錄單、支氣管鏡術(shù)前宣教海報及小冊子(醫(yī)護(hù)版及患者版)；編制擇期支氣管鏡患兒術(shù)前管理流程，維持最佳證據(jù)臨床應(yīng)用成效。

1.3評價方法 比較證據(jù)應(yīng)用前后患兒不良反應(yīng)發(fā)生率及檢查延遲率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

證據(jù)應(yīng)用前后患兒不良反應(yīng)發(fā)生率及檢查延遲率比較，見表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后患兒不良反應(yīng)發(fā)生率及檢查延遲率比較 例(%)

3 討論

目前臨床術(shù)前常采取禁食禁水4～6 h、給予靜脈補(bǔ)液的禁食方式，易導(dǎo)致兩大類不良反應(yīng)：影響手術(shù)安全性的誤吸、反流、嘔吐和影響舒適度的口渴、饑餓、哭鬧。本研究將最佳循證證據(jù)在臨床進(jìn)行轉(zhuǎn)化，以解決此問題。WHO將“知識轉(zhuǎn)化(Knowledge Translation, KT)”定義為“利益相關(guān)者對知識的整合、交換和應(yīng)用，以加速全球或區(qū)域性變革，加強(qiáng)衛(wèi)生保健系統(tǒng)，促進(jìn)人群健康”[15]。KTA知識轉(zhuǎn)化模式認(rèn)為知識循環(huán)是一個動態(tài)的過程，它的2個階段、9個步驟相輔相成，知識產(chǎn)生和知識應(yīng)用是相互銜接的兩個循環(huán)，因此知識的生產(chǎn)者與知識應(yīng)用的實踐者必須保持良好的協(xié)作關(guān)系。本研究最佳證據(jù)的總結(jié)者與轉(zhuǎn)化者為同一科室的同事，參與到證據(jù)應(yīng)用的過程中，且小組成員包含了本研究大部分利益相關(guān)群體，有科內(nèi)的醫(yī)療管理者、護(hù)理管理者、支氣管鏡組骨干及護(hù)理骨干，可以隨時溝通證據(jù)應(yīng)用的進(jìn)度，很好地推動了證據(jù)的應(yīng)用。KTA知識轉(zhuǎn)化模式的特色環(huán)節(jié)是知識“剪裁”。本研究知識應(yīng)用的第一個步驟通過FAME論證會議對最佳證據(jù)進(jìn)行評估、調(diào)整使其適用于臨床情境。通過2輪審查，不斷發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)問題，如在醫(yī)囑模板中添加支氣管鏡術(shù)前檢查、術(shù)前禁食套餐，合理安排手術(shù)預(yù)約，增購支氣管鏡、清洗消毒機(jī)，將最佳證據(jù)根植于信息系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通等，提高醫(yī)護(hù)人員對審查指標(biāo)的依從率，規(guī)范支氣管鏡檢查術(shù)前流程，手術(shù)延遲率下降至5.56%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 01)。證據(jù)應(yīng)用后，患兒口渴、饑餓、哭鬧發(fā)生率由84.48%降至7.41%，誤吸、反流、嘔吐發(fā)生率由20.69%降至5.56%，本研究根據(jù)不同食物在胃排空時間不同來確定禁食時間，既保證安全性，又提高舒適度。術(shù)前2 h給予患兒飲用5 mL/kg的5%葡萄糖水，既為患兒補(bǔ)充水分，也為患兒提供了能量，有效緩解患兒口渴、饑餓感，煩躁哭鬧的不良反應(yīng)也有所降低。但第2次審查患兒誤吸/反流/嘔吐發(fā)生率相對高于第1次審查結(jié)果，可能與支氣管鏡檢查術(shù)對患兒刺激較大有關(guān)，新禁食方案仍需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)觀察。

4 小結(jié)

本研究以KTA知識轉(zhuǎn)化模式指導(dǎo)循證知識向臨床實踐轉(zhuǎn)化，有效完善了兒童支氣管鏡檢查術(shù)前流程，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率及檢查延遲率。但由護(hù)士主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)協(xié)作類循證實踐需要醫(yī)生大力支持，調(diào)動醫(yī)生參與是難點。本研究在構(gòu)建循證小組時有意識地將醫(yī)療管理者納入其中，充分發(fā)揮其領(lǐng)導(dǎo)力，為最佳證據(jù)在臨床推廣降低了阻力。同時，循證實踐是總結(jié)和應(yīng)用證據(jù)的過程，研究者應(yīng)持續(xù)關(guān)注行業(yè)動態(tài)，始終為患者提供最新最好的證據(jù)。本研究文獻(xiàn)檢索截止日期為2019年7月3日，之后UpToDate更新了兒童及嬰兒術(shù)前禁食指南[16]，>6個月的嬰兒禁食方案同前，<6個月的嬰兒配方奶禁食4 h，母乳禁食3 h，所有兒童禁飲清液體1 h，兒童術(shù)前禁食禁飲時間更短。但目前我國此類新禁食方案安全性的研究較少，下一步既可以開展新禁食方案的研究，亦可更新最佳證據(jù)，進(jìn)行新循證實踐。