王宜庭,包磊,周英鳳,朱麗群,曹松梅,米元元,劉倩,陳吉祥

術后咽喉疼痛(Postoperative Sore Throat, POST)是全麻后較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.6%～90%[1-2]，具有自限性[3]及高度變異性的特點[4]，是臨床上容易被忽略的問題。研究證實，POST給患者術后康復帶來很大的影響，增加患者的疼痛及焦慮情緒、干擾術后睡眠、降低舒適度[5-7]，成為繼惡心嘔吐后，患者術后主訴最高的麻醉并發(fā)癥。Berkow[8]研究表明，謹慎插管操作及氣道管理能有效預防POST。然而影響POST的因素較多，涉及圍手術期多個環(huán)節(jié)，導致患者術后有關POST的主訴仍未能有效緩解和根除，并且在長時間手術患者中更為突出，需要更系統(tǒng)、全面的措施來預防POST[9]。目前，我國的研究以綜述及原始研究為主，側(cè)重于具體的方法，未形成系統(tǒng)的預防方案，臨床上也缺乏循證證據(jù)指導。本研究通過循證的方法，總結(jié)圍手術期POST預防措施，為臨床醫(yī)護人員進行圍手術期咽喉疼痛預防提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 根據(jù)復旦大學循證護理中心的循證問題確立工具[10]構建本研究循證相關問題。中文檢索詞為：術后咽喉痛，全麻咽喉痛，氣管插管相關咽喉痛。英文檢索詞為：sore throat*，pharyngitides，general anesthesia，intratracheal intubation，intubation，endotracheal，endotracheal intubation等。檢索時根據(jù)數(shù)據(jù)庫特點及檢索結(jié)果不斷調(diào)整檢索策略，以盡可能全面檢索文獻。按照“6S”證據(jù)模型，檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)(SIGN)、美國指南網(wǎng)(NGC)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)、美國圍手術期注冊護士協(xié)會(The Association of Perioperative Registered Nurses，AORN)、PubMed、CINAHL及醫(yī)脈通、中國麻醉官網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(CBM)、知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中所有與圍手術期咽喉疼痛相關的文獻，檢索時間為建庫至2020年8月。

1.2文獻篩選 由2名經(jīng)過循證培訓、考核并與本研究專業(yè)背景相符的研究員獨立篩選文獻，如意見不符時，選擇該領域的權威專家進行最終評定。文獻納入標準：研究人群為接受非口咽部手術的全麻成年患者；涉及POST評估、預防、管理研究；結(jié)局指標包含POST發(fā)生率、嚴重程度及咽喉部損傷等情況；研究類型為臨床決策、推薦實踐、最佳實踐信息冊、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。語種為英語或中文。排除標準：文獻信息不全，文獻類型為計劃書、草案、報告書或摘要、文獻綜述等；進行文獻質(zhì)量評價后，評價結(jié)果不通過的研究。

1.3文獻質(zhì)量評價 臨床決策追溯至原始文獻，根據(jù)原始文獻的類型采取相應的評價標準；指南采用AGREE Ⅱ評價[11]；系統(tǒng)評價采用AMSTAR 2 評價[12]；專家共識、隨機對照試驗、隊列研究[13-15]分別采用JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的評價標準進行評價。其中指南需4名研究員獨立評價，其余文獻由2名研究員獨立完成。評價過程中發(fā)現(xiàn)不同來源的文獻證據(jù)有沖突時，依據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表優(yōu)先、證據(jù)質(zhì)量高優(yōu)先的原則。

1.4證據(jù)匯總 提取后的證據(jù)初稿經(jīng)13名麻醉相關醫(yī)護人員、藥劑師進行2輪專家函詢，根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，對納入的證據(jù)進行評價和等級劃分，證據(jù)等級分為1～5級；證據(jù)的推薦級別結(jié)合證據(jù)的嚴謹性、有效性、臨床意義及可行性分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 初步得到248篇文獻，剔除文獻內(nèi)容不相符、內(nèi)容重復及質(zhì)量不高的文獻后，共納入18篇文獻，分別為臨床決策2篇[8,16]，指南1篇[17]，系統(tǒng)評價13篇[18-30]，專家共識2篇[31-32]。

2.2文獻質(zhì)量評價

2.2.1指南 指南[17]經(jīng)4名評價員評價，組內(nèi)相關系數(shù)(ICC)為0.82(95%CI0.660～0.916)，表明評價員間一致性較好。指南范圍和目的、牽涉人員、開發(fā)嚴謹性、呈現(xiàn)清晰性、適用性、編撰獨立性標準化得分分別為97.22%、54.17%、51.20%、72.92%、36.11%、4.20%，給予B級推薦。

2.2.2系統(tǒng)評價 本研究共評價13篇系統(tǒng)評價[18-30]，其中3篇[25,27-28]與通過臨床決策[8,16]追溯的原始文獻重復。所有系統(tǒng)評價質(zhì)量中至高，全部納入。

2.2.3專家共識 2篇專家共識[31-32]，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，質(zhì)量較高。

2.2.4隨機對照試驗 本研究共評價5篇隨機對照試驗[33-37]，均為臨床決策[8]追溯的原始文獻。所有隨機對照試驗質(zhì)量中至高，全部納入。

2.2.5隊列研究 本研究共評價7篇隊列研究[7,38-43]，通過1篇臨床決策[16]追溯1篇[7]，其余文獻[38-43]通過另1篇臨床決策[8]追溯。所有隊列研究質(zhì)量較高，全部納入。

2.3證據(jù)匯總及描述 共獲取證據(jù)26條。經(jīng)2輪專家咨詢后，從評估、插管策略、藥物預防、套囊管理、拔管管理方面總結(jié)20條最佳證據(jù)，見表1。

表1 全麻氣管插管患者POST預防的最佳證據(jù)

3 討論

3.1評估 評估包括既往病史、危險因素、評估工具及患者影響方面。Lehmann等[40]對8 040例全麻患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，15.28%患者主訴POST的發(fā)生，并最終影響患者滿意度。臨床護士作為患者第一照護者，應將POST列為全麻術后常規(guī)的評估內(nèi)容，將手術時間較長、既往有肺部病史、術中套囊壓力異常、困難氣道等患者作為高風險人群，進行重點交接班，適當增加術后評估頻次，使用簡單易操作評估工具來評估咽喉疼痛程度。目前推薦使用的評估工具有NRS評分及四分級評分法[28]，判斷POST對患者飲食等的影響，早期發(fā)現(xiàn)，盡早安排進食，促進患者康復。

3.2插管策略 Liu等[29]研究證實可視設備能夠較好地暴露咽喉部組織結(jié)構，便于麻醉醫(yī)生快速、準確識別聲門，提高插管成功率，避免反復插管。POST的管理策略重點在于氣道的謹慎操作，Hu等[25]研究表明，使用較小內(nèi)徑的氣管導管能夠有效降低女性患者全麻蘇醒后POST發(fā)生率。但關于性別是否是影響POST的因素，目前還尚有爭議，仍需進一步探討[38]。

3.3藥物預防 藥物預防包括全身及局部用藥。地塞米松、氯胺酮、鹽酸芐達明、鎂劑等預防POST已在多篇系統(tǒng)評價中涉及[19，22，26，28]，為臨床預防用藥提供了參考。文獻指出，誘導前30 min靜脈使用0.2 mg/kg地塞米松[26]或套囊表面涂抹倍他米松凝膠[30]能夠有效預防POST ，但需關注患者是否患有糖尿病等禁忌證。使用鎂劑[19]、氯胺酮[28]等漱口時，會造成味覺不適，依從性較差，咽喉部噴射鹽酸芐達明可引起喉部麻木及燒灼感等[22]。Yu等[23]研究發(fā)現(xiàn)，術前霧化能夠減少一些不適感及誤吸等反應，提高依從性，其中首推皮質(zhì)類固醇。囊內(nèi)注射利多卡因是較為便捷的方法，并且適當采用堿化的碳酸氫鈉，加快了利多卡因在囊內(nèi)的通透性，提高了效果[27]，但拔管前需將囊內(nèi)藥液抽盡。因此臨床醫(yī)護人員仍需根據(jù)藥物使用途徑、療效、價格、氣味、相關禁忌證以及患者依從性等恰當選擇藥物。針對高風險患者也可嘗試采用多模式用藥，李坤河等[44]研究靜脈使用地塞米松復合導管套囊局部涂抹用藥等方式取得較好的效果，但此類研究結(jié)果仍然需要大樣本、多中心臨床研究來證實。

3.4套囊管理 套囊管理包括套囊壓力監(jiān)測方法、時機、填充方式等方面。劉健慧等[45]研究指出，術中控制套囊壓力有助于減少氣管插管相關并發(fā)癥的發(fā)生。Jaillette等[46]研究顯示，套囊壓力過低時(<25 cmH2O)可能會發(fā)生誤吸及呼吸機相關性肺炎等危險。在套囊監(jiān)測時可使用壓力表，但有研究指出壓力表測量套囊壓力后，需要注意測壓操作引起的囊內(nèi)壓力損失，可能會造成漏氣等情況[47-48]。因此臨床醫(yī)護在進行臨床應用轉(zhuǎn)化時仍需綜合考慮患者可能發(fā)生的所有并發(fā)癥，不能顧此失彼。另外由于手術過程中通過指感法判斷套囊壓力較為便捷，得到大多數(shù)麻醉科醫(yī)護的青睞，但往往會發(fā)生套囊過度充氣[41]，造成黏膜損傷、甚至壞死，因此，此觀念需要得到臨床醫(yī)護的重視，不推薦使用此方法。

3.5拔管管理 拔管管理包含拔管期間吸痰操作及導管拔除。氣道吸痰是臨床護士的常規(guī)操作，專家共識指出吸痰壓力過高、次數(shù)頻繁會加重氣道黏膜損傷，增加患者的嗆咳反應，因此建議在患者蘇醒期間，麻醉護士根據(jù)痰液的性狀、量選擇恰當?shù)奈祲毫蜁r間，目前一般選擇-10.64～-15.96 kPa低負壓吸痰[32]。為了盡量減少吸痰嗆咳同時保證吸痰效果，建議麻醉護士根據(jù)患者血氧飽和度、痰鳴音、氣道壓報警、患者咳嗽、血氣分析結(jié)果及麻醉深淺等選擇吸痰時機。袁璐等[49]研究顯示，在麻醉蘇醒期間選擇較深麻醉下吸痰能減少應激反應、嗆咳等POST的危險因素。蔣凱等[48]發(fā)現(xiàn)，在拔管過程中套囊放氣不徹底可能會引起套囊卡頓在聲門部位引起拔管困難，繼而加重POST的發(fā)生，而且用注射器抽氣的方式要優(yōu)于剪斷套囊導管。針對肺部感染、痰液黏稠無法吸盡者，可以考慮在纖維支氣管引導下吸痰、提高效率，但此方法需要在充分鎮(zhèn)靜下進行，會延遲患者蘇醒，因此不作常規(guī)推薦使用。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)總結(jié)了全麻氣管插管患者咽喉疼痛預防的最佳證據(jù)，旨在提高臨床醫(yī)護及時進行咽喉疼痛評估及預防，降低POST發(fā)生率，促進患者快速康復。在循證證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化過程中，需要依據(jù)證據(jù)的內(nèi)容結(jié)合圍手術期多個環(huán)節(jié)的具體情景，考慮人員、財務、設備、環(huán)境等多個因素，結(jié)合障礙因素分析，合理進行臨床實踐，以取得最大的臨床效果。