王瑩,周婷,陳俏依

異基因造血干細(xì)胞移植(Allogenous Hematopoietic Stem Cell Transplantation，allo-HSCT)是治療惡性血液病的常用手段，術(shù)后5年生存率逐漸提高，可達(dá)80%[1]?；颊咭浦财陂g入住封閉、無家屬陪護(hù)的無菌正壓層流病房會產(chǎn)生不同程度的心理痛苦，如緊張、焦慮、恐懼等[2-6]。相對于自體造血干細(xì)胞移植，allo-HSCT患者軀體癥狀更明顯，住院時間更長，醫(yī)療費(fèi)用、移植后復(fù)查頻次、移植后并發(fā)癥等給患者的壓力更大。刁向媛[7]研究顯示，allo-HSCT患者移植前1周心理痛苦檢出率達(dá)57.6%,心理痛苦與移植后無病生存率相關(guān)。為進(jìn)一步了解allo-HSCT患者在移植不同階段的心理痛苦程度及問題來源，本研究對180例患者進(jìn)行縱向研究，為有針對性地開展心理護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用方便抽樣法選擇我院2018年4月至2020年9月allo-HSCT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確定行allo-HSCT，包括二次移植；②自我表達(dá)能力正常；③年齡≥18歲；④無精神類疾病；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自體移植；②有服用抗抑郁等精神類藥物史；③合并嚴(yán)重的器官衰竭等病情危重者。納入180例患者，男109例，女71例；年齡18～65(39.76±11.30)歲；大專以上文化程度86例，高中以下94例；有配偶153例，無配偶47例；急性淋巴細(xì)胞白血病29例，急性髓系白血病79例，骨髓增生異常綜合征23例，重型再生障礙性貧血12例，淋巴瘤(包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、NK/T細(xì)胞淋巴瘤、肝脾T細(xì)胞淋巴瘤等)30例，慢性髓系白血病3例，原發(fā)性骨髓纖維化4例；細(xì)胞植入(連續(xù)3 d中性粒細(xì)胞>0.5×109/L)時間8～22(12.22±2.33)d；首次移植173例，二次移植7例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查問卷。自行設(shè)計(jì)，包括患者年齡、文化程度、婚姻狀況、診斷、移植方式等基本信息。②心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer，DT)及問題列表。美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)發(fā)布的心理痛苦處理指南[8]，推薦使用DT量表及問題列表對患者心理問題進(jìn)行評估。DT量表是0～10分的視覺評分尺，0分表示沒有痛苦，1～3 分為輕度痛苦，4～6 分為中度痛苦，7～9 分為重度痛苦，10分為極度痛苦。4分為臨界點(diǎn)[8-9]，即≥4分需要心理專家進(jìn)一步評估或治療。問題列表共39個條目，包括5個類別：實(shí)際問題、家庭問題、情感問題、軀體問題和信仰/宗教方面。本研究采用齊偉靜等[10]的中文翻譯版。

1.2.2調(diào)查方法 統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格3名血液移植病房護(hù)士為調(diào)查員。一般資料信息從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)直接獲取，調(diào)查員兩人核對。DT量表及問題列表由患者自行填寫，不能自行填寫者由調(diào)查員協(xié)助完成。調(diào)查時間分別為入層流病房時、預(yù)處理期、造血抑制期(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.01×109/L)和細(xì)胞重建期(白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù))。由于細(xì)胞植入的中位時間在移植后12 d，分別于入層流病房當(dāng)日(T1)，預(yù)處理結(jié)束后1 d(T2)，移植后第7天(T3)和移植后第14天(T4)開展調(diào)查。180例患者均完成4個時間點(diǎn)調(diào)查。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入Excel2019后導(dǎo)入SPSS23.0軟件。采用廣義估計(jì)方程比較4個時間點(diǎn)心理痛苦得分，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者移植不同時間心理痛苦水平 見表1。

表1 患者移植不同時間心理痛苦水平(n=180)

2.2患者移植不同時間心理痛苦的主要問題來源 見表2。

表2 移植不同時間患者心理痛苦的主要問題來源(n=180)

3 討論

3.1allo-HSCT患者移植不同時間心理痛苦水平 本研究顯示，allo-HSCT患者在移植不同階段心理痛苦程度先升后降，整體處于輕度水平。DT得分低于對腫瘤患者的相關(guān)研究結(jié)果[11-12]。盡管與郭彩玲等[2]調(diào)查時間點(diǎn)和量表選擇不同，但得分隨時間變化而先升后降的趨勢相同。allo-HSCT患者DT≥4分主要是預(yù)處理結(jié)束后1 d(43.9%)和移植第7天(47.2%)，與Hefner等[13]的研究結(jié)果接近(44%)。因此，護(hù)士應(yīng)動態(tài)評估患者移植不同階段的心理痛苦水平，尤其是預(yù)處理結(jié)束后至細(xì)胞植入這段時間，及時給予相應(yīng)的干預(yù)措施，減少中度以上心理痛苦發(fā)生率。

3.2allo-HSCT患者移植不同階段心理痛苦的問題來源

3.2.1入層流病房時 患者剛?cè)雽恿鞑》繒r心理痛苦整體處于輕度水平，心理痛苦發(fā)生率2.8%，低于刁向媛[7]移植前1周研究結(jié)果，可能與本研究首次移植患者比例高有關(guān)。表2顯示，剛?cè)雽恿鞑》啃睦硗纯嗟闹饕獑栴}來源是情感問題方面的擔(dān)憂、緊張不安和害怕。患者擔(dān)心疾病預(yù)后，獨(dú)自住在層流病房不習(xí)慣，認(rèn)為移植過程非常痛苦，擔(dān)心移植過程中的各種并發(fā)癥，擔(dān)心細(xì)胞采集會對親緣供者產(chǎn)生影響，擔(dān)心移植費(fèi)用給家庭帶來壓力[4, 14-16]。因此，建議在患者入層流病房前強(qiáng)化心理護(hù)理和健康教育，介紹層流病房的環(huán)境、移植期間的飲食注意事項(xiàng)，耐心回答患者的問題等，緩解患者緊張焦慮，減少擔(dān)憂，為移植做好充分的心理準(zhǔn)備。

3.2.2預(yù)處理期 患者在預(yù)處理期因放化療引起的胃腸道反應(yīng)、乏力等軀體癥狀，會有輕中度心理痛苦。進(jìn)食、疲勞、惡心是預(yù)處理期主要的問題來源。進(jìn)食問題來源于以下幾個方面：惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致胃口不佳，家屬配送的飲食不合胃口，無菌飲食導(dǎo)致食物味道變化，不知曉正確的飲食方法等。因此，在預(yù)處理期需重點(diǎn)關(guān)注軀體癥狀，提前告知患者移植過程可能會有的軀體癥狀，并詳細(xì)講解預(yù)防措施，讓患者有心理準(zhǔn)備。預(yù)見性使用藥物預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，如給予合適的止吐、安眠、鎮(zhèn)痛等治療。軀體癥狀明顯時，護(hù)士給予正向引導(dǎo)，介紹成功案例增強(qiáng)患者信心，教會患者應(yīng)對措施，并通過循證及多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。家屬的支持可以幫助患者減輕痛苦[17]。鼓勵家屬每日與患者視頻，給予患者心理支持。

3.2.3造血抑制期 造血抑制期(移植后第7天)的主要問題是進(jìn)食、對日常生活失去興趣等。進(jìn)食問題主要由口腔潰瘍、腹瀉等癥狀導(dǎo)致患者無法經(jīng)口進(jìn)食，而此時惡心嘔吐較預(yù)處理期明顯好轉(zhuǎn)。文獻(xiàn)證據(jù)指出，進(jìn)行營養(yǎng)評估和篩查、合理的飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)教育、明確選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的指征、選擇合適的營養(yǎng)素及制定個性化的營養(yǎng)方案等，是促進(jìn)造血干細(xì)胞移植患者營養(yǎng)管理的重要手段[18]。因此，建議從預(yù)處理前就對患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，采用宣傳冊、視頻教育、科普文章等方式。對日常生活失去興趣可能也因軀體問題引起，在細(xì)胞“零”期，極易發(fā)生細(xì)菌、真菌或病毒感染，加重其軀體癥狀；加之患者無法知曉造血干細(xì)胞何時能夠成功植入,容易產(chǎn)生焦慮等心理問題[16]。可以采用音樂療法、肌肉放松法等指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，減輕心理痛苦。

3.2.4細(xì)胞重建期 在細(xì)胞重建期(移植后第14天)，患者心理痛苦程度下降至輕度水平，出院回家后的外出、化療藥物引起的脫發(fā)和皮膚色素沉著等外貌改變、服藥相關(guān)問題是此階段患者主要的問題來源。護(hù)士需重視患者心理需求的變化，肯定患者積極想恢復(fù)出院的狀態(tài)，提高治愈信心，促進(jìn)回歸社會；同時，對出院后的感染預(yù)防、自我管理、服藥事項(xiàng)等進(jìn)行健康教育，幫助患者做好出院準(zhǔn)備。研究表明，細(xì)胞恢復(fù)期細(xì)胞是否正常植入對患者心理痛苦程度的影響極為明顯，而且影響后期生活質(zhì)量[19]。應(yīng)每日關(guān)注患者的血常規(guī)變化，對移植后第14天細(xì)胞仍未有增長趨勢的患者要給予更多的心理干預(yù)。

綜上所述，成人allo-HSCT患者移植期間存在輕度心理痛苦，總體呈先升后降的趨勢。預(yù)處理期和免疫抑制期患者心理干預(yù)的需求較高，主要問題來源于軀體問題和情感問題。護(hù)士需要動態(tài)評估患者的心理狀況，并針對移植不同階段的心理問題給予癥狀管理、聯(lián)合治療、家庭支持和心理干預(yù)。本研究樣本量較小且局限，需進(jìn)一步開展多中心、大樣本研究驗(yàn)證。