李麗麗

（隴西縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 隴西 748100）

腦卒中屬于急性腦血管疾病，吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不僅對(duì)患者的進(jìn)食、發(fā)音造成影響，而且還可降低患者的治療效果[1]。吞咽障礙可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水?dāng)z入量不足，進(jìn)一步造成氣道阻塞性窒息、吸入性肺炎等癥狀，即便是癥狀較輕的吞咽障礙患者，在生活、語(yǔ)言等方面都會(huì)造成影響，并產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前治療方案雖明顯降低了腦卒中的病死率，但所遺留的并發(fā)癥依然嚴(yán)重影響患者的生活。因此，為腦卒中患者提供有效的護(hù)理措施，以改善吞咽功能仍是當(dāng)前護(hù)理重中之重的問(wèn)題。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，康復(fù)護(hù)理也廣泛應(yīng)用到臨床中，并獲得滿意效果。對(duì)此，本次研究對(duì)綜合康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙的干預(yù)效果進(jìn)行分析，進(jìn)而為改善護(hù)理效果提供可靠依據(jù)，現(xiàn)將護(hù)理結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取隴西縣中醫(yī)醫(yī)院2018 年11 月-2019 年11 月收治的腦卒中吞咽障礙患者86 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組43 例。對(duì)照組中男22 例，女21 例，年齡35～76 歲，平均年齡為（49.25±5.86）歲；病程為3～46 h，平均（16.05±1.78）h，其中缺血性腦卒中者23 例，出血性腦卒中者20例。觀察組中男23 例，女20 例；年齡36-78 歲，平均年齡為（50.41±6.03）歲；病程為3-48 h，平均（16.13±1.81）h，其中缺血性腦卒中者22 例，出血性腦卒中者21 例。比較兩組患者的年齡、性別等資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)倫理委員會(huì)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）經(jīng)洼田飲水實(shí)驗(yàn)證實(shí)存在吞咽障礙[4]；（3）臨床存在飲水或進(jìn)食中具有咳嗽、聲音嘶啞等癥狀；（4）患者均知情同意并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）咽喉部發(fā)生局部病變者；（2）精神障礙且無(wú)法溝通者；（3）嚴(yán)重心、肝、肺功能異常者；（4）依從性較差者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，主要包括對(duì)患者講解發(fā)病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性及效果，患者出院時(shí)對(duì)其及家屬講解注意事項(xiàng)。

觀察組采用綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，實(shí)施全面康復(fù)護(hù)理的措施。內(nèi)容主要包括：（1）心理干預(yù)：醫(yī)護(hù)人員耐心與患者溝通，認(rèn)真聽(tīng)取患者的每一個(gè)問(wèn)題，詳細(xì)為患者講解心中的疑問(wèn)；介紹成功案例，減少患者的不良心理，改善患者負(fù)面情緒，讓患者一直保持一個(gè)良好的心態(tài)來(lái)配合護(hù)理；強(qiáng)調(diào)康復(fù)需要時(shí)間，避免患者因護(hù)理時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生糾紛；向患者講述實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理的措施讓患者了解，避免患者對(duì)其抱有過(guò)高的期望，以免最后達(dá)不到預(yù)期的效果。（2）飲食訓(xùn)練：患者進(jìn)食時(shí)，輔助患者取自然坐姿，并考慮患者體力進(jìn)行調(diào)整；指導(dǎo)患者練習(xí)咬合、鼓腮動(dòng)作，有利于恢復(fù)口腔肌的功能。飲食時(shí)以流質(zhì)食物為主，然后逐漸過(guò)渡到普通食物。（3）舌部肌肉訓(xùn)練：讓患者控制舌頭做伸展動(dòng)作并進(jìn)行左右擺動(dòng)訓(xùn)練，保持每次訓(xùn)練的時(shí)間在10 min 左右，按照從上到下的順序，控制舌頭掃刮牙齒部位，利于激活舌部的靈活度，另外，進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，讓患者先從單詞訓(xùn)練，到達(dá)一定效果后訓(xùn)練句子發(fā)音，可達(dá)到改善吞咽功能的效果。（4）壓舌板壓迫：使用壓舌板壓迫患者的口腔內(nèi)壁，力度以患者的感受為準(zhǔn)，要讓患者感受到壓力，然后再用冰棉棒和濕潤(rùn)的溫棉棒交替刺激患者的舌頭與口腔內(nèi)壁，使其感受到溫度。然后用蘸取強(qiáng)烈液體的棉棒刺激患者的舌頭，有利于患者的恢復(fù)。（5）口腔護(hù)理：患者在餐前、餐后要清理口腔，以免細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致口腔感染。（6）針灸治療：選取廉泉穴位，用針斜刺于舌根方向，并選取完骨、翳風(fēng)、風(fēng)池穴位，刺入喉結(jié)，一次20 min，每天1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）評(píng)價(jià)患吞咽功能，分?jǐn)?shù)為18-46 分，分?jǐn)?shù)越高代表吞咽功能越差[5]。（2）比較兩組患者護(hù)理前和護(hù)理后三個(gè)月日常生活能力量表[6]（Activity of Daily Living Scale，ADL）和生活質(zhì)量量表[7]（The MOS 36-item Short-Form Health Survey，SF-36），總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高代表能力越強(qiáng)。（3）比較護(hù)理期間兩組患者食道感染、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 吞咽功能改善療效判定

顯效：基本吞咽功能恢復(fù)正常，偶爾有嗆咳；有效：吞咽功能明顯改善，可在提示下自主完成吞咽動(dòng)作，嗆咳次數(shù)減少；無(wú)效：不能自主完成進(jìn)食，要用其他方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水分，頻繁出現(xiàn)咳癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（χ2）描述，t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）描述，用檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種模式下患者吞咽功能改善情況比較

觀察組患者在實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理的措施下吞咽功能改善總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組有明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者吞咽功能改善情況比較 例（%）

2.2 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理后三個(gè)月SSA 評(píng)分比較

護(hù)理前SSA 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理三個(gè)月后SSA 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理后三個(gè)月SSA 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理后三個(gè)月SSA 評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組患者護(hù)理前和護(hù)理后ADL、SF-36 評(píng)分比較

護(hù)理前ADL、SF-36 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理三個(gè)月后觀察組ADL、SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后ADL、SF-36 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者護(hù)理前后ADL、SF-36 評(píng)分比較（，分）

2.4 兩種護(hù)理模式下患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%明顯低于對(duì)照組的23.26%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

腦卒中是因腦部血管破裂、阻塞等引起的腦組織受損疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡，是社會(huì)矚目的一種疾病。吞咽功能是由大腦中樞、口腔咽部食管肌肉和顱神經(jīng)共同完成的，而腦卒中患者受假性球麻痹影響，常伴有唇、軟腭等功能受損，會(huì)造成運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、吞咽反射減弱等后果，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽功能障礙，患者難以進(jìn)食，易造成嚴(yán)重不良風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。腦卒中吞咽患者受難以進(jìn)食的影響，機(jī)體會(huì)長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，不僅會(huì)增加肺部感染的幾率，還會(huì)增加致死率。此外，腦卒中吞咽患者容易出現(xiàn)抑郁、絕望等不良心理，影響康復(fù)護(hù)理的效果。藥物治療腦卒中吞咽功能障礙疾病很難達(dá)到較好的效果，因此需要聯(lián)合護(hù)理來(lái)達(dá)到想要的效果[10]。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，患者的依從性不高，同樣無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果。臨床研究顯示，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有助于改善患者的吞咽功能[11]。綜合康復(fù)護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，可有效改善吞咽障礙患者的臨床癥狀，有利于恢復(fù)病人的神經(jīng)功能。綜合康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理是指早期實(shí)施綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)神經(jīng)興奮性進(jìn)行改善，在最佳時(shí)機(jī)形成一條傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到吞咽功能恢復(fù)的目的[12]。早期實(shí)施綜合性康復(fù)訓(xùn)練是為了減少營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量。綜合康復(fù)訓(xùn)練可對(duì)患者進(jìn)行全面的訓(xùn)練，恢復(fù)口腔肌肉的運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)腦部的血液流量，修復(fù)腦功能，發(fā)揮腦細(xì)胞的可塑性[13]。中醫(yī)認(rèn)為針刺可以改善腦部供血[14]。在康復(fù)護(hù)理的過(guò)程中，需要護(hù)理人員對(duì)患者有耐心，照顧細(xì)致，工作積極，所以護(hù)理人員扮演著重要角色。綜合康復(fù)護(hù)理可緩解患者的焦慮、緊張等不良心理，有助于患者的身體恢復(fù)，另外，該護(hù)理模式可給患者一個(gè)良好的環(huán)境，供患者居住，避免患者因外界因素產(chǎn)生不良心理，影響患者恢復(fù)。心理干預(yù)可改善患者神經(jīng)抑制，提高患者訓(xùn)練的依從性，從而達(dá)到治療的目的。有研究指出，在腦卒中吞咽障礙患者的病情穩(wěn)定的情況下，綜合康復(fù)護(hù)理實(shí)施的越早，患者痊愈的機(jī)率就越大[15]。

本研究將綜合康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于治療腦卒中吞咽障礙患者中，結(jié)果表明，觀察組患者在實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理的措施下吞咽功能改善總有效率明顯高于對(duì)照組，提示綜合康復(fù)護(hù)理可有效改善患者吞咽功能障礙，推測(cè)可能因綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)患者的全面訓(xùn)練，提高了改善的效率。護(hù)理后SSA 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，提示綜合康復(fù)護(hù)理可提高患者的吞咽能力，推測(cè)可能因綜合康復(fù)護(hù)理針對(duì)吞咽功能的訓(xùn)練，提高了吞咽能力。護(hù)理后觀察組ADL、SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，提示綜合康復(fù)護(hù)理可提高患者的生活能力和質(zhì)量，推測(cè)可能因綜合康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練提高了患者自身能力。此外，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示綜合康復(fù)護(hù)理可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，推測(cè)可能因綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)患者的細(xì)致照顧，減少了可誘發(fā)并發(fā)癥的因素。

綜上所述，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理，可明顯改善患者吞咽能力，減少誘發(fā)并發(fā)癥的因素，提升患者的康復(fù)效果，并提高患者的生活能力、質(zhì)量。因臨床研究時(shí)間限制，納入病例數(shù)不足，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成誤差，因此需在后期臨床研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，明確綜合康復(fù)護(hù)理效果。