許國強,王子健,王 剛,趙 亮,李亞東,高 化,劉振宇,白曉冬,陳文韜,王寶軍

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050)

隨著國民生活水平的提高，國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人口壽命逐漸延長，社會老齡化逐漸加劇。老年人身體機能下降，對外界突然事件的反應能力降低，再加上鈣的流失，骨質(zhì)疏松，骨脆性的增加，一旦發(fā)生低能量損傷，極易出現(xiàn)骨折[1]，尤其是髖部骨折[2-3]，手術是其首選治療方法[4]。老年髖部骨折有較高的致殘率和致死率，有報道顯示，老年髖部骨折在全部骨折中的死亡率較高，其術后1年生存率為67.0%～91.6%[5-6]。較高的死亡率可能與髖部骨折術后一系列并發(fā)癥有關，而老年髖部骨折患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率為7%～40%[7-8]。目前，對老年髖部骨折圍術期并發(fā)癥的研究主要集中在肺部感染和下肢靜脈血栓形成等方面[9]，對尿路感染 (UTI) 的研究也只局限在引起該并發(fā)癥的影響因素上，而關于UTI對圍術期的影響研究較少。為了確定UTI對老年粗隆間骨折患者圍術期的影響，本課題組進行了一項回顧性臨床觀察研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2020年1月本院收治的397例老年粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡大于或等于55歲，性別不限；(2)影像學明確診斷為單側股骨粗隆間或粗隆下骨折并已行手術治療；(3)受傷至手術時間小于或等于60 h；(4)入院記錄患者社會人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)及既往病史完整；(5)疾病治療過程積極配合治療；(6)無其他嚴重基礎疾病。排除標準：(1)手術部位局部感染；(2)開放骨折、多發(fā)骨折；(3)病理性骨折；(4)嚴重的軟組織損傷、血管損傷；(5)基線數(shù)據(jù)不詳實；(6)惡性腫瘤、惡病質(zhì)影響短期觀察。以是否發(fā)生UTI為標準，將患者分為UTI組和非UTI組。

1.2 方法

1.2.1圍術期準備

所有患者手術時均留置導尿管，以便在圍術期得到更好的護理，直至患者有尿意并能自主排尿后方可拔出。有以下任意情況則認為發(fā)生UTI:(1)存在尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀；(2)疲乏、虛弱、發(fā)熱、恥骨上區(qū)壓痛等體征；(3)通過流式尿沉渣全自動分析發(fā)現(xiàn)樣本里存在白細胞和亞硝酸鹽；(4)尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌數(shù)大于105/mL。收集患者臨床資料，記錄患者術前常規(guī)檢查結果，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、心電圖、胸部及髖部X線片，心臟彩超、血氣分析等。

1.2.2治療過程

患肢制動，下肢皮牽引。常規(guī)行鎮(zhèn)痛、抗凝、祛痰、吸氧、補液、通便等治療。尿常規(guī)有問題者均進行了復查，同時進行尿液培養(yǎng)。UTI患者首選口服抗生素治療。根據(jù)病原學檢查結果、藥敏試驗等再實施個體化治療?；颊吖钦酆?0 h內(nèi)均接受手術治療。術前常規(guī)放置導尿管，采用腰硬聯(lián)合麻醉下髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。術前30 min預防性給予第2代頭孢菌素(頭孢美唑2 g)治療，頭孢菌素類抗生素過敏者給予鹽酸去甲萬古霉素0.8 g。術后12 h常規(guī)低分子抗凝治療。翻閱手術記錄，并記錄手術時間。

1.2.3觀察指標

(1)收集患者的社會人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分、骨折前Barthel生活自理能力指數(shù)(BI)值[10]和骨折前Charlson合并癥指數(shù)(CCI)值[11]。此外，收集患者在醫(yī)療記錄中的合并癥。(2)院內(nèi)死亡和傷口感染，住院期間死亡則計為存在。通過分析患者在住院期間的臨床表現(xiàn)、生化和細菌實驗室檢查進行判斷，診斷為傷口感染，同時排除其他感染灶。傷口感染的臨床體征(傷口紅腫、皮溫增高、局部疼痛和持續(xù)性傷口分泌物)通過分析患者的住院病程獲得。白細胞數(shù)值增高及C反應蛋白水平增加，尤其是這些參數(shù)在術后未逐漸下降，且排除其他感染灶時提示傷口感染。傷口分泌物培養(yǎng)出細菌，作為傷口感染的進一步證據(jù)。(3)出院時使用BI值評估患者功能結果[12]。(4)記錄患者的總體住院時間。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

UTI發(fā)病率為23.93%(95/397)，女性患者明顯多于男性，糖尿病和帕金森合并癥患者發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組功能結局比較

與非UTI組比較，UTI組出院BI值更小，住院時間更長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組功能結局比較

2.3 多因素分析比較

為進一步分析UTI對出院BI值、住院時間、傷口感染和住院期間死亡的影響，采用logistic回歸分析，結果顯示，出院BI值和住院時間為UTI的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素分析比較

3 討 論

老年粗隆間骨折多為低能量損傷，是骨科醫(yī)生最常遇見的脆性骨折之一[13]。老年患者是粗隆間骨折的高危人群，粗隆間骨折的處理給醫(yī)療系統(tǒng)增加了巨大的經(jīng)濟負擔[14]。無論是接受手術或非手術治療，粗隆間骨折患者都易發(fā)生高并發(fā)癥。UTI是老年粗隆間骨折患者最常見的并發(fā)癥之一，也是最常見的細菌感染之一[15]。粗隆間骨折患者發(fā)生UTI的原因是多方面的，包括術后尿潴留或神經(jīng)源性膀胱功能障礙。使用留置導尿管也會導致相當數(shù)量的UTI。由于患者既往合并癥和步態(tài)不穩(wěn)，活動通常比較困難，為了便于患者護理，圍術期使用留置導尿管已成為骨科病房的常規(guī)做法。然而，術后留置導尿管并不會使患者受益更多。導尿管留置超過48 h使UTI發(fā)生率每天增加3%～10%[16]。

本研究顯示，女性患者更易發(fā)生UTI，且糖尿病是UTI的危險因素，這與HALLEBERG等[17]研究結果一致，該研究同時確定合并冠狀動脈疾病與UTI無關，本研究也證實了這一觀點。

STENVALL等[18]研究表明，通過對髖部骨折手術后患者進行多學科的干預能減少癡呆患者術后并發(fā)癥的發(fā)生并改善功能恢復。通過教育、制訂個體化護理與康復計劃等方法能明顯減少術后UTI的發(fā)生率。但目前仍未完全證實合并與非合并癡呆的股骨粗隆間骨折患者之間UTI發(fā)生率是否存在差異。

尿不暢和尿潴留是神經(jīng)源性膀胱患者最常見的癥狀之一，據(jù)報道，20%～80%的神經(jīng)源性膀胱患者存在上尿路并發(fā)癥[19]。本研究評估的合并癥中，住院期間沒有明確記錄神經(jīng)源性膀胱。然而，帕金森病本身是獲得性神經(jīng)源性膀胱的常見原因。SHAH等[20]研究發(fā)現(xiàn)帕金森疾病患者在全髖關節(jié)置換術后UTI發(fā)生率升高。粗隆間骨折后UTI發(fā)生率增加可能是由于殘余尿?qū)е屡两鹕膊∠嚓P性膀胱功能障礙，延長導尿管的使用時間所致。此外，本研究結果顯示，UTI不僅與帕金森患者的活動能力較差有關，而且與粗隆間骨折患者的活動能力普遍較差有關。活動能力的降低表現(xiàn)為出院 BI 值降低。除了活動減少外，UTI對患者住院時間也有明顯影響，受累患者住院時間明顯延長。在除外死亡病例引起誤差的情況下，患者的住院時間也明顯延長。

本研究結果顯示，UTI并不影響圍術期傷口感染率，也不影響院內(nèi)死亡率，其他研究也未能發(fā)現(xiàn) UTI 與死亡率之間的關系[21]。因此，目前缺乏證據(jù)表明UTI與粗隆間骨折患者院內(nèi)死亡率之間的關系。

本研究也存在一些不足，未納入股骨頸骨折患者作為觀察對象，不能全面反映UTI對髖部骨折患者圍術期的影響。此外，本研究為回顧性研究，若后期進行多中心前瞻性隨機對照研究，則結果會更具可信性。

綜上所述，女性粗隆間骨折患者更易引起UTI。帕金森病和糖尿病會影響UTI發(fā)生，而心血管疾病和癡呆與粗隆間骨折患者發(fā)生UTI無顯著相關。UTI并不影響圍術期傷口感染率，也不影響院內(nèi)死亡率。但診斷為UTI的粗隆間骨折患者平均住院時間相對較長，功能結局較差。