王 鵬，陸向君，趙德源，任春朋，秦入結(jié)

南京醫(yī)科大學(xué)連云港臨床醫(yī)學(xué)院（連云港市第一人民醫(yī)院）脊柱外科，江蘇 連云港 222000

隨著社會(huì)醫(yī)療水平的不斷提高，人口老齡化程度不斷加重，作為中老年退行性疾病之一的骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題而備受關(guān)注。脊柱是公認(rèn)的骨質(zhì)疏松骨折最常見的部位，其中新鮮骨質(zhì)疏松性爆裂性（A3.2型）骨折［1-2］（受傷機(jī)制為軸向壓縮力所致，僅累及椎體前柱、中柱，后柱骨性結(jié)構(gòu)及韌帶完整，椎體后壁破裂，椎管內(nèi)有或無占位，但無神經(jīng)癥狀，屬于穩(wěn)定性骨折），因骨塊突入椎管或椎體后壁破裂，采用椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）手術(shù)常易導(dǎo)致骨水泥滲漏，臨床上常認(rèn)為是該手術(shù)的相對(duì)禁忌證。但此類患者往往因高齡、骨質(zhì)量差及合并癥多等原因，無法耐受傳統(tǒng)切開復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。因此，高齡患者臨床治療相對(duì)困難。近年來報(bào)道通過增加骨水泥黏稠度、降低注入量、減小注入壓力等方式實(shí)現(xiàn)椎體后凸成形術(shù)治療新鮮骨質(zhì)疏松椎體爆裂性骨折（osteoporotic vertebral burst fracture，OVBF）的可行性［3-6］。但長期以來相關(guān)骨水泥注射條件的把握依靠頻繁的術(shù)中透視及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，這給臨床廣泛應(yīng)用及控制術(shù)后滲漏帶來困難。本研究通過回顧本科近4年來因骨質(zhì)疏松椎體爆裂性骨折采用PKP手術(shù)的患者，觀察不同骨水泥推注條件下患者術(shù)后療效，尋找出合適的骨水泥注射條件，旨在為PKP 應(yīng)用于OVBF提供可靠的理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集2016年5月—2019年5月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的因胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂骨折（A3.2 型）（圖1A）行PKP 治療患者共93 例，男36 例，女57 例，年齡60～85 歲，中位年齡73歲。骨折節(jié)段：胸12骨折26例，腰1骨折23例，腰2骨折17例，腰3骨折13例，腰4骨折10例，腰5骨折4例。骨折原因：高處墜落44例，車禍28例，摔傷21例。所有病例均采用雙能X線吸收法行骨密度測定，T值-4.6～-2.8，均符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，其中初次骨折患者68例，曾伴有1次以上骨折患者25例。43例存在高血壓病史，術(shù)前控制在160/100 mmHg以下，糖尿病37例，術(shù)前空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，12例伴有腹脹、返酸等胃腸道癥狀。病程2～14 d，平均7.5 d。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均知情同意。

圖1 胸腰椎骨質(zhì)疏松型爆裂骨折術(shù)前及術(shù)后CT表現(xiàn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為脊柱新鮮爆裂骨折；②所有患者入院后經(jīng)檢查均有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥（T 值小于-2.5）；③患者入院時(shí)均有顯著腰背部疼痛癥狀，且腰部活動(dòng)障礙；④椎體后壁破裂；⑤ASIA 分級(jí)為E級(jí)（感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常）；⑥麻醉ASA分級(jí)為3、4 級(jí)（全麻手術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)伴有脊髓神經(jīng)受壓者；②伴有腰椎管狹窄或腰椎間盤突出癥者；③輕度外傷致脊柱骨折的脊柱腫瘤患者；④伴有其他實(shí)質(zhì)器官功能障礙性疾病不能耐受局麻手術(shù)者；⑤精神異常無法配合手術(shù)治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

椎體后凸成形系統(tǒng)采用意大利MENDEC SPINE 組件，骨水泥采用意大利Tecres 脊柱專用骨水泥。取俯臥位，在C 形臂透視下根據(jù)椎弓根位置確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)，利多卡因局部麻醉。經(jīng)雙側(cè)椎弓根將帶針芯的套管刺入達(dá)椎體后緣5 mm；取出針芯，經(jīng)外層套管插入導(dǎo)向針，其遠(yuǎn)端位于椎體前緣約3～5 mm 處，克氏針應(yīng)位于骨折線下面并盡可能平行地靠近骨折線，以便球囊擴(kuò)張時(shí)對(duì)骨折椎體重建及復(fù)位；沿克氏針置入工作套管，然后置入鉆頭，擴(kuò)大椎體髓腔。將球囊擴(kuò)張器置入椎體內(nèi)，透視見球囊位于椎體中央，將造影劑注入，盡可能恢復(fù)椎體前緣或終板高度，停留片刻后退出球囊擴(kuò)張器。在動(dòng)態(tài)透視下將骨水泥注入椎體內(nèi)，若出現(xiàn)滲漏及時(shí)停止注射，記錄推注開始時(shí)間及推注量，待骨水泥凝固后，將其拔出并縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)變化。術(shù)后予以X 線及CT 檢查（圖1B、C），臥床休息1 周后鼓勵(lì)患者盡早佩戴腰圍下床活動(dòng)。

將患者按推注時(shí)間分為3 組：A1 組（3～4 min）、A2組（5～6 min）、A3組（7～8 min）；按推注量分為3組：B1組（2～3 mL）、B2組（4～5 mL）、B3組（6～7 mL）。分別記錄兩種因素下骨水泥滲漏例數(shù)。

將患者按推注量分為B1、B2、B3 組后，分別于術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后1 年于門診隨訪，常規(guī)拍攝胸腰椎X 線及三維CT，術(shù)后6 個(gè)月5 例失訪，術(shù)后1年8例失訪，最短隨訪時(shí)間1周，平均隨訪10.84 個(gè)月。采用視覺模擬評(píng)分（visualanalogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛情況［8-9］；采用Oswesty功能障礙指數(shù)（Oswesty disability index，ODI）對(duì)患者日常生活狀況進(jìn)行評(píng)定；采用椎體前緣高度恢復(fù)百分比對(duì)椎體前緣高度恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估［椎體前緣高度恢復(fù)百分比=（術(shù)后病椎前緣高度-術(shù)前病椎前緣高度）/術(shù)前病椎前緣高度×100%］；椎體后凸角度參照脊柱Cobb 角測量方法；椎管占位率=骨塊侵入椎管距離/（骨塊侵入椎管距離+椎管殘余矢狀徑）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t檢驗(yàn)，對(duì)術(shù)前及術(shù)后1周椎管占位率比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以骨水泥推注時(shí)間和推注量作為自變量，以滲漏率作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 滲漏率

93例患者中共發(fā)生滲漏15例，其中椎間隙滲漏4例，椎體周圍滲漏6例，椎體前緣靜脈滲漏1例，椎管內(nèi)滲漏3例，針道通路滲漏1例，骨水泥滲漏患者均未損傷脊髓神經(jīng)。術(shù)后無骨水泥所致肺栓塞出現(xiàn)。經(jīng)單因素分析（表1）顯示：兩組患者的年齡、性別、骨折部位、術(shù)前Cobb角、骨密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），滲漏組和未滲漏組的骨水泥推注時(shí)間和骨水泥椎注量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表2 采用卡方檢驗(yàn)提示隨著推注時(shí)間的延長滲漏率逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨著推注量的增加滲漏率逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A3組30例患者中有20例術(shù)中骨水泥推注量僅為2～3 mL，考慮與骨水泥凝固較快，推注后期骨水泥推注困難有關(guān)。

表1 PKP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的單因素分析

表2 不同注入條件下骨水泥滲漏率比較（n=93）

2.2 骨水泥滲漏相關(guān)因素Logistic回歸分析

將骨水泥推注量和推注時(shí)間進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，相關(guān)變量X1（推注時(shí)間：A1組為1，A2組為2，A3組為3），X2（推注量：B1組為1，B2組為2，B3組為3），骨水泥滲漏為應(yīng)變量（無滲漏記為Y=0，有滲漏記為Y=1）。結(jié)果（表3）提示，推注時(shí)間B=-1.370，OR=-0.872，與骨水泥滲漏成負(fù)相關(guān)，為保護(hù)因素；推注量B=0.913，OR=2.491，與骨水泥滲漏成正相關(guān)，為危險(xiǎn)因素。

表3 骨水泥滲漏相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.3 各組患者VAS比較

不同推注量患者術(shù)前VAS 無明顯差別（P＞0.05）；術(shù)后1 周患者VAS 評(píng)分B1 組VAS 評(píng)分高于B2、B3 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B2、B3 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示當(dāng)推注量僅為2～3 mL時(shí)，術(shù)后不能達(dá)到滿意的即時(shí)止痛效果。術(shù)后6 個(gè)月3 組VAS 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后半年骨折已愈合，疼痛無明顯區(qū)別。術(shù)后1年B1組發(fā)生1 例手術(shù)椎體再骨折，其余各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

圖2 不同推注量患者術(shù)前及術(shù)后1周、6個(gè)月、1年VAS比較

2.4 各組患者ODI評(píng)分比較

不同推注量患者術(shù)前ODI 評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后1周B1組患者ODI評(píng)分高于B2、B3組（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年各組間ODI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，圖3）。

圖3 不同推注量患者術(shù)前及術(shù)后1周、6個(gè)月、1年ODI比較

2.5 各組患者椎體前緣高度恢復(fù)百分比的比較

不同推注量患者術(shù)后1周椎體前緣高度恢復(fù)百分比提示各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后1年B1組椎體高度較術(shù)后1周下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B2、B3組椎體高度較術(shù)后1周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖4）。

圖4 不同推注量患者術(shù)后1 周、6 個(gè)月、1 年椎體前緣高度恢復(fù)的比較

2.6 各組患者Cobb角的比較

不同推注量患者術(shù)前Cobb 角無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后1 周Cobb 角較術(shù)前均有明顯改善，各組比較無明顯差異。術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年B1組Cobb角較術(shù)后1 周增加存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），B2、B3組Cobb角較術(shù)后1周均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，圖5）。

圖5 不同推注量患者術(shù)前及術(shù)后1周、6個(gè)月、1年Cobb角比較

2.7 各組椎管占位率的比較

B1、B2 組術(shù)前與術(shù)后1 周椎管占位率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B3 組術(shù)后椎管占位率較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖6），3 組中所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

圖6 不同推注量患者術(shù)前及術(shù)后1周椎管占位率的比較

3 討論

3.1 胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂骨折的治療現(xiàn)狀

骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率逐漸上升［10］，骨質(zhì)疏松骨折，已成為脊柱外科的主要病種之一，老年人在遭受較大暴力時(shí)，會(huì)發(fā)生胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂骨折，多導(dǎo)致椎體后壁不完整，碎裂骨塊若進(jìn)入椎管可壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)一系列神經(jīng)損傷癥狀與體征。

目前國內(nèi)外臨床治療骨質(zhì)疏松性爆裂骨折主要有3種代表性術(shù)式［2，11］：后路椎管減壓后對(duì)相鄰椎體強(qiáng)化再行內(nèi)固定術(shù)、前路椎管減壓內(nèi)固定術(shù)、單純椎體成形術(shù)。后路椎管減壓后對(duì)相鄰椎體強(qiáng)化再行內(nèi)固定通過椎弓根釘貫穿脊柱三柱可有效固定前、中、后三柱，力學(xué)性能優(yōu)越，確保三維固定。但鄰近椎體強(qiáng)化后可能增加鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)甚至加速鄰近節(jié)段退變，椎體抗拔出力弱，高齡患者不能耐受［12］；前路椎管減壓內(nèi)固定創(chuàng)傷過大，不為臨床醫(yī)生及患方接受，臨床應(yīng)用較少；PKP手術(shù)常易導(dǎo)致骨水泥滲漏，椎體爆裂骨折多數(shù)存在后壁不完整，在骨水泥注入過程中導(dǎo)致骨塊移位或骨水泥外滲有繼發(fā)神經(jīng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，早期被認(rèn)為是該類手術(shù)的相對(duì)禁忌證［13］。近年來，隨著對(duì)A3.2型骨折的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)的增多，已有報(bào)道通過增加骨水泥黏稠度、降低注入量、減小注入壓力等方式實(shí)現(xiàn)椎體后凸成形術(shù)治療新鮮骨質(zhì)疏松椎體爆裂性骨折的可行性［4］。

3.2 推注時(shí)間與推注量對(duì)滲漏率的影響

PKP 手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但也會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，其中骨水泥滲漏最常見，也是椎體成形術(shù)中關(guān)鍵性的安全問題［14］。目前報(bào)道的不同類型脊柱椎體病變的滲漏風(fēng)險(xiǎn)總體在25%～40%［15］。骨水泥注入時(shí)機(jī)和骨水泥注入量是影響骨水泥滲漏的兩大因素。

骨水泥灌注時(shí)間窗是一個(gè)矛盾的選擇，骨水泥形態(tài)變化分4 個(gè)階段：濕砂期、拉絲期（牙膏）、面團(tuán)期和硬化期，目前臨床上應(yīng)用較多的骨水泥是聚甲基烯酸甲酯，其有較為明顯的面團(tuán)期，骨水泥注射應(yīng)在此期完成。骨水泥過稀可以達(dá)到滿意的滲透，在椎體松質(zhì)骨內(nèi)充分?jǐn)U散，更符合生物力學(xué)要求，但極易滲漏，形成椎管內(nèi)占位壓迫脊髓或滲入靜脈甚至形成肺栓塞；骨水泥越稠其流動(dòng)性越差，可以減少滲漏，但錯(cuò)過時(shí)機(jī)后，骨水泥難以注入，未達(dá)到需要量即已凝固［16］。本研究顯示隨著推注時(shí)間的延長，滲漏率顯著下降，隨著推注量的增加，滲漏率隨之升高，采用Logistic回歸分析結(jié)果同樣提示推注時(shí)間與滲漏率成負(fù)相關(guān)，推注量與滲漏率成正相關(guān)，綜合結(jié)果提示延長推注時(shí)間并減少推注量可有效預(yù)防骨水泥滲漏，但在實(shí)際操作過程中，A3 組中有20 例患者骨水泥推注量為2～3 mL，當(dāng)凝固時(shí)間達(dá)6～7 min 時(shí)，骨水泥推注困難，操作時(shí)間縮短，術(shù)后CT 見骨水泥在椎體內(nèi)彌散較差（圖1C），術(shù)中為追求注入量，注入過程較快，因椎體內(nèi)壓力增大，反而增大滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 不同骨水泥推注量對(duì)OVBF臨床效果的影響

近年來，越來越多的研究表明PKP 的止痛效果與骨水泥 的注射量不成比例［17］，但骨水泥滲漏率與注射量的增加有關(guān)。本研究對(duì)骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示骨水泥推注時(shí)間不變，隨著推注量的減少，滲漏率隨之減少（P＜0.05），這與之前的研究結(jié)果相符。通常認(rèn)為過量填充既不安全，也無必要。究竟多大的骨水泥注射量為宜，目前尚無定論。Barr 等［18］認(rèn)為，胸腰段平均注射3～5 mL骨水泥即可取得較好的椎體穩(wěn)定和止痛效果。國內(nèi)學(xué)者也報(bào)道僅需注入2 mL骨水泥即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度，若完全恢復(fù)剛度則需8 mL［19］。本研究中B1 組，即推注量為2～3 mL 時(shí)，術(shù)后1 周VAS 及ODI較其他兩組增高，表明骨水泥推注量較少時(shí)，術(shù)后早期仍不能完全緩解疼痛及改善功能。這一情況的發(fā)生與骨水泥量少時(shí)放熱量降低有關(guān)，目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為骨水泥的熱效應(yīng)為鎮(zhèn)痛機(jī)制之一，通過聚合反應(yīng)產(chǎn)熱使痛覺神經(jīng)末梢發(fā)生變性壞死，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的［20］，低熱效力無法對(duì)骨折周圍疼痛神經(jīng)末梢起到熱力作用，使止痛效果不徹底；且椎體爆裂骨折穩(wěn)定性較差，椎體內(nèi)少量的骨水泥生物力學(xué)性能降低，無法起到足夠的支撐固定作用，術(shù)后早期的不穩(wěn)定進(jìn)一步加重了疼痛的發(fā)生，使患者功能受限。

術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)百分比及Cobb 角結(jié)果示3 組術(shù)后1 周無明顯差異，均能達(dá)到滿意的椎體高度及成角恢復(fù)，術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后1 年與術(shù)后1 周比較，可見B1 組高度丟失及成角增大，B2、B3 組與術(shù)后1周比較無明顯差異，B1組骨水泥注入量較另外兩組少，椎體剛度差，患者負(fù)重后椎體無法得到有效支撐，故椎體高度逐漸丟失，且應(yīng)力多集中在椎體前緣，椎體后凸角逐漸增大。骨質(zhì)疏松患者在受到輕微外力后極易發(fā)生骨折，其中B1組中1例在術(shù)后1 年發(fā)生傷椎再骨折，這一現(xiàn)象可以解釋為當(dāng)椎體內(nèi)骨水泥注入量為2～3 mL時(shí)，骨水泥在椎體內(nèi)彌散較差，椎體生物力學(xué)性能仍無法承受輕微外力，且椎體內(nèi)骨水泥與正常骨組織彈性模量不同，椎體內(nèi)骨組織與骨水泥交界區(qū)易發(fā)生再骨折現(xiàn)象。

椎體爆裂骨折患者，后壁多不完整，B3 組中患者術(shù)后椎管占位率較術(shù)前增大，提示大量骨水泥注入過程中椎體內(nèi)壓力過大，導(dǎo)致后壁游離骨塊向后移位。Logistic回歸分析結(jié)果也提示骨水泥推注量與骨水泥滲漏率呈正相關(guān)，當(dāng)骨水泥推注量為6～7 mL時(shí)，骨水泥經(jīng)破裂后壁外滲入椎管致椎管占位概率增大，其安全性降低。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)骨水泥推注時(shí)間為6～7 min時(shí)滲漏率最低，但此時(shí)骨水泥推注困難，A3 組中約66.67%的病例骨水泥推注量僅能達(dá)到2～3 mL，而此推注量在術(shù)后VAS、ODI、椎體高度恢復(fù)、Cobb 角方面較另外兩組表現(xiàn)差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故骨水泥推注時(shí)間為5～6 min更符合實(shí)際操作要求。當(dāng)推注量為4～5 mL 時(shí)患者術(shù)后VAS、ODI、椎體高度恢復(fù)、Cobb 角均能符合手術(shù)要求。但當(dāng)推注量為6～7 mL 時(shí)椎管占位率增高，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀風(fēng)險(xiǎn)增大，故4～5 mL 為理想的推注量。

綜合所有結(jié)果，采用PKP治療胸腰椎A(chǔ)3.2型骨折，當(dāng)骨水泥推注時(shí)間在5～6 min，推注量為4～5 mL時(shí)能達(dá)到滿意的手術(shù)效果，治療效果確切、安全。同時(shí)，骨水泥滲漏的發(fā)生是多因素的，術(shù)前詳細(xì)查體并詢問病史、完善影像學(xué)檢查、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、術(shù)中選擇合適的穿刺路徑、全程C臂透視并與患者充分交流，均可顯著減少骨水泥滲漏的發(fā)生。