劉佳梅，陳雅麗

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，福建廈門(mén) 361000

現(xiàn)階段臨床中主要還是通過(guò)物理檢查來(lái)對(duì)糖尿病足部病變進(jìn)行檢查[1]，然而有臨床研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行物理檢查時(shí)，有大約50%的患者無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，甚至有部分患者在出現(xiàn)截肢等終點(diǎn)事件時(shí)依然缺乏陽(yáng)性提示[2]。對(duì)于糖尿病患者來(lái)講，單純神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變也可能存在關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等表現(xiàn)，與骨髓炎的臨床表現(xiàn)類(lèi)似，所以?xún)H根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)不能對(duì)有無(wú)合并骨髓炎進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[3]。在磁共振成像技術(shù)及設(shè)備逐漸完善和發(fā)展的過(guò)程中，采用磁共振檢查能對(duì)軟組織病變進(jìn)行全面顯示[4]。該研究主要對(duì)該院2019 年3 月—2021 年3月收治的60 例糖尿病足患者的磁共振征象進(jìn)行分析，以期能對(duì)糖尿病神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病患者是否伴骨髓炎進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60 例糖尿病足患者，均在該院接受足部磁共振平掃及增強(qiáng)掃描檢查，結(jié)合潰瘍、病史等，對(duì)臨床懷疑踝關(guān)節(jié)或足部某一特定部位的感染者開(kāi)展磁共振成像。全部60 例患者中，38 例男性，22 例女性；年齡33～76 歲，平均（52.63±2.74）歲。該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽字。

1.2 方法

選擇飛利浦Achieva 3.0T 磁共振成像儀，采用頭頸線圈，根據(jù)感染部位確定掃描層面，T2W 壓脂序列和質(zhì)子壓脂序列均采用mDIXON 序列，TIW 采用快速自旋回波序列，增強(qiáng)采用T1WI 快速自旋回波壓脂序列。T1WI 自旋回波序列成像的具體參數(shù)設(shè)置為：矩陣為312×312，視野為15～26 cm，TE 為20 ms，TR 為516 ms；T2WI 脂肪抑制成像的具體參數(shù)設(shè)置：矩陣為416×164，視野為15～26 cm，TE 為85 ms，TR 為3 594 ms；質(zhì)子壓脂序列的具體參數(shù)設(shè)置為：矩陣為288×356，視野為15～26 cm，TE 為30 ms，TR 為3 820 ms，層距為1 mm，層厚為3 mm。安排兩名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的放射學(xué)醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立閱片，并檢驗(yàn)閱片后檢查結(jié)果的一致性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60 例患者磁共振檢查結(jié)果觀察

對(duì)60 例患者共65 個(gè)足部神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病開(kāi)展磁共振檢查；結(jié)果發(fā)現(xiàn)在評(píng)估的122 個(gè)關(guān)節(jié)中，81 個(gè)關(guān)節(jié)僅發(fā)生神經(jīng)元膝關(guān)節(jié)病，另外41 個(gè)關(guān)節(jié)則伴骨髓炎（32 個(gè)為多個(gè)器官感染，9 個(gè)為金黃色葡萄球菌感染）。在全部122 個(gè)關(guān)節(jié)中，截肢術(shù)確診14 個(gè)，組織檢查或外科切除術(shù)確診21 個(gè)，經(jīng)皮活組織檢查確診30 個(gè)。

磁共振檢查后開(kāi)展骨髓培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查。全部122 個(gè)發(fā)生神經(jīng)元膝關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)，前足、中足、后足各17 個(gè)、67 個(gè)、38 個(gè)。選取14 例伴骨髓炎患者的20 個(gè)關(guān)節(jié)，于臨床懷疑某區(qū)域感染前開(kāi)展的磁共振檢查當(dāng)成對(duì)照組（感染前）。

2.2 關(guān)節(jié)的磁共振表現(xiàn)

在無(wú)感染或并發(fā)感染的神經(jīng)源性關(guān)節(jié)中均存在積液，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；感染前后的磁共振表現(xiàn)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。增強(qiáng)后未感染組的輕度強(qiáng)化比例明顯高于感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。感染組的征象表現(xiàn)主要為彌漫強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化。與感染前相比，感染后積液出現(xiàn)的范圍、頻率均加大。完全脫完、半脫位在無(wú)感染或并發(fā)感染的神經(jīng)源性關(guān)節(jié)均常見(jiàn)，而感染組患者更為常見(jiàn)，但是兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非感染組、感染組中的骨質(zhì)增生、骨折征象、關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)損傷比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是在感染組中，與感染前相比較，感染后的關(guān)節(jié)損傷發(fā)生次數(shù)顯著增大，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。非感染組的游離體征象比例明顯高于感染組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在感染組中，與感染前相比，感染后的游離體征象比例雖然降低，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表2 神經(jīng)源性關(guān)節(jié)感染前后的關(guān)節(jié)磁共振表現(xiàn)

2.3 關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的磁共振表現(xiàn)

與無(wú)感染組相比，感染組的軟組織積液征象比例明顯增減，范圍也更廣，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的軟組織積液邊緣強(qiáng)化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。感染組、非感染組的軟組織水腫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組的關(guān)節(jié)周?chē)は轮拘盘?hào)喪失比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。軟組織強(qiáng)化在無(wú)感染組、感染組中均較常見(jiàn)，但是在非感染組中更為常見(jiàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無(wú)感染組、感染組的潰瘍征象比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是竇道則僅存在于感染性關(guān)節(jié)中，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3、表4。

表3 神經(jīng)源性關(guān)節(jié)有無(wú)合并多重感染的關(guān)節(jié)周?chē)浗M織磁共振表現(xiàn)

表4 神經(jīng)源性關(guān)節(jié)感染前后的關(guān)節(jié)周?chē)浗M織磁共振表現(xiàn)

2.4 關(guān)節(jié)周?chē)撬璧拇殴舱癖憩F(xiàn)

無(wú)感染組、感染組的骨髓異常信號(hào)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組的關(guān)節(jié)面平均異常信號(hào)范圍比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。非感染組、感染組的軟骨下囊腫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5、表6。

表5 神經(jīng)源性關(guān)節(jié)有無(wú)合并多重感染的關(guān)節(jié)周?chē)撬璐殴舱癖憩F(xiàn)

表6 神經(jīng)源性關(guān)節(jié)感染前后的關(guān)節(jié)周?chē)撬璐殴舱癖憩F(xiàn)

3 討論

糖尿病足骨髓炎是糖尿病組損壞深，達(dá)到骨髓而引起的。臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用磁共振成像能有效發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)及足部的骨髓炎，但是對(duì)于骨髓炎患者來(lái)講，因?yàn)楹喜⑸窠?jīng)源性疾病而導(dǎo)致骨髓炎的磁共振表現(xiàn)特異性降低[5-7]。神經(jīng)源性關(guān)節(jié)疾病患者的臨床表現(xiàn)常常與疼痛、水腫、發(fā)熱等混淆，特別是在急性發(fā)作時(shí)；磁共振表現(xiàn)可能與骨髓異常、軟組織積液、彌漫性軟組織水腫相混淆，磁共振強(qiáng)化后則容易與關(guān)節(jié)周?chē)浗M織、骨髓的正常強(qiáng)化相混淆[8-10]。

該研究中，非感染組、感染組的骨質(zhì)破壞、骨折、骨質(zhì)增生、半脫位、關(guān)節(jié)滲液等關(guān)節(jié)磁共振征象發(fā)生率類(lèi)似。但是和非感染組相比，感染組更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)液邊緣強(qiáng)化等征象，可能是因?yàn)殛P(guān)節(jié)多重感染后游離體溶解所引起[11]；而感染組關(guān)節(jié)內(nèi)游離體征象的發(fā)生率則較低，可能是因?yàn)橛坞x體信號(hào)存在較大的變化而與關(guān)節(jié)液信號(hào)類(lèi)似，或者是因?yàn)橹苓呇装Y引起游離體模糊[12]。通過(guò)CT 表現(xiàn)能對(duì)游離體溶解進(jìn)行證實(shí)，但是因?yàn)镃T 檢查存在輻射，會(huì)明顯殺傷白細(xì)胞，并不適合用于糖尿病患者[13]。對(duì)于感染者來(lái)講，軟骨下囊腫的發(fā)生率較低，同時(shí)囊腫會(huì)在感染后消失，對(duì)于神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病來(lái)講，常常伴囊腫變化，這一征象能準(zhǔn)確判斷患者是否伴感染。對(duì)于感染組患者來(lái)講，周邊軟骨下信號(hào)變化會(huì)導(dǎo)致囊腫信號(hào)變得更加模糊，或者因?yàn)殛P(guān)節(jié)侵蝕而破壞或降低囊腫壓力。但是可以將軟骨下囊腫的存在當(dāng)成非常重要的征象和鑒別點(diǎn)，表示并沒(méi)有出現(xiàn)多重感染[14-16]。和非感染組相比較，感染組具有更加廣泛的骨髓異常信號(hào)，但是在對(duì)骨髓異常范圍進(jìn)行劃分時(shí)，分界點(diǎn)的重疊部分較大。彌漫性骨髓異常信號(hào)在非感染組較為少見(jiàn)，而在感染部位卻比較常見(jiàn)。該征象是非常重要的一個(gè)磁共振征象[17-18]。

綜上所述，大范圍骨髓信號(hào)異常、軟組織內(nèi)液體積聚、脂肪消失、瘺管及竇道形成等磁共振征象表明糖尿病足并發(fā)骨髓炎；而關(guān)節(jié)內(nèi)小體形成、軟骨下骨囊變、關(guān)節(jié)積液邊緣輕度強(qiáng)化等磁共振征象則表明糖尿病未并發(fā)骨髓炎。