余秀欽

福建省福清市婦幼保健院產(chǎn)科，福建福清 350300

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）是妊娠期女性特有的疾病，全球發(fā)病率存在明顯差異，約為17.8%，其中我國的發(fā)病率約占15%，且呈逐年攀升趨勢[1]。GDM 對于母兒影響較大，若血糖控制不理想可進(jìn)一步誘發(fā)妊娠高血壓疾病、羊水過多、產(chǎn)褥期感染、巨大兒、先兆子癇等[2]。目前，如何通過有效的措施改善GDM 患者的血糖水平，抑制疾病進(jìn)展已成為臨床學(xué)者亟需解決的重點(diǎn)問題。個(gè)體化醫(yī)學(xué)是根據(jù)人體差異與特征對每例患者不同特點(diǎn)所實(shí)施的精準(zhǔn)治療方法，現(xiàn)已備受醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，且在諸多疾病中得到了應(yīng)用[3]。個(gè)性化的孕期教育與營養(yǎng)指導(dǎo)是在個(gè)體化醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上延伸而來，其根據(jù)GDM 患者不同孕期對于營養(yǎng)物質(zhì)的需求實(shí)施針對性的教育，以便保障母兒的營養(yǎng)狀態(tài)，改善妊娠結(jié)局。該研究選取2019 年1月—2020 年3 月該院就診的52 例GDM 患者實(shí)施孕期教育與個(gè)性化孕期教育與營養(yǎng)指導(dǎo)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院就診的104 例GDM 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；患者具有良好的溝通與認(rèn)知能力，能夠配合隨訪；單胎妊娠；醫(yī)院倫理委員會對于該次研究內(nèi)容予以批準(zhǔn)；研究方案已完全向患者與其家屬進(jìn)行告知。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他產(chǎn)科合并癥與并發(fā)癥者；肝腎功能障礙者；免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病者；急性或慢性感染性疾病者；有精神疾病史者。104 例GDM 患者以隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組。對照組52 例，年齡21～38 歲，平均（26.5±2.4）歲；孕周22～29 周，平均（26.8±1.5）周；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為19～27 kg/m2，平均（23.0±2.2）kg/m2；文化水平：大專及以上13 例，高中20例，初中16 例，小學(xué)及以下3 例；經(jīng)產(chǎn)婦21 例，初產(chǎn)婦31 例。研究組52 例，年齡21～37 歲，平均（26.8±2.3）歲；孕周22～29 周，平均（26.5±1.8）周；BMI 為19～27 kg/m2，平均（23.0±2.2）kg/m2；文化水平：大專及以上12 例，高中20 例，初中16 例，小學(xué)及以下4 例；經(jīng)產(chǎn)婦20 例，初產(chǎn)婦32 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采取營養(yǎng)指導(dǎo)，方法如下：①建立個(gè)人檔案：收集患者的個(gè)人資料，并建立檔案，全面記錄患者的飲食習(xí)慣與基本信息。②血糖監(jiān)測：患者確診后馬上開始序貫性血糖指標(biāo)監(jiān)測，并記錄攝食的時(shí)間、數(shù)量、烹飪方式與食物種類等。③營養(yǎng)食譜：根據(jù)患者的體質(zhì)量、孕周、年齡、全身熱量需求與勞動強(qiáng)度，聯(lián)合營養(yǎng)師制定出患者的營養(yǎng)食譜，并對其飲食結(jié)構(gòu)給予全程指導(dǎo)。設(shè)計(jì)飲食營養(yǎng)指導(dǎo)手冊，以便于患者了解各類食物的營養(yǎng)成份與含糖量。④飲食營養(yǎng)分配：合理控制患者的營養(yǎng)與能量，孕期體質(zhì)量增長過慢的患者每日熱量總量控制在35 kcal/(kg·d)，孕期體質(zhì)量增長過重的患者每日熱量總量控制在25 kcal/(kg·d)，其中蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占20%～30%，碳水化合物占50%～60%。飲食結(jié)構(gòu)以少食多餐為原則，攝食頻率為5～6 次/d，能量分配由早至晚分別為2/8、1/8、2/8、1/8、2/8。蔬菜攝入量在500 g/d 左右，兩餐間可適當(dāng)食用獼猴桃、柚子等低糖水果，但水果攝入量不超過200 g。指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動，例如：散步與孕婦操等，運(yùn)動幅度以無疲勞感為宜，1 次/d，30～45 min/次。⑤通過電話對患者進(jìn)行隨訪，1 次/月，了解其飲食情況，并給予記錄與針對性的指導(dǎo)。

研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用個(gè)性化健康教育，具體方法如下：①妊娠早期（妊娠1～3 個(gè)月）：多數(shù)妊娠早期女性食欲下降或口味變化，因此在食物的選擇上應(yīng)盡量迎合孕婦的喜好，選擇促進(jìn)食欲且易消化的食物，以便減輕惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，增加食物的攝入量。同時(shí)，針對無法進(jìn)食的孕婦，為減少體內(nèi)分解脂肪形成酮體供能，所以應(yīng)注重糖分與淀粉的補(bǔ)充。此外，為避免胎兒神經(jīng)管畸形，妊娠前至妊娠3 個(gè)月內(nèi)均需要積極補(bǔ)充葉酸。②妊娠中期（妊娠4～6 個(gè)月）：妊娠中期孕婦紅細(xì)胞與血容量快速增加，一直持續(xù)到分娩期，胎兒對于鐵的需求完全依賴于母親，所以孕婦應(yīng)注意補(bǔ)充含鐵食物。同時(shí)，此階段應(yīng)保證孕婦優(yōu)質(zhì)蛋白、鐵與鈣的攝入量，常見食物包括瘦肉、魚肉、蛋類、牛奶等。適量攝入堅(jiān)果，為機(jī)體提供必需脂肪酸與脂溶性維生素。攝入新鮮的蔬果可以保證充足的礦物質(zhì)與維生素。谷類與豆類能夠?yàn)闄C(jī)體提供能量供應(yīng)。需要注意的是，妊娠中期應(yīng)限制鹽的攝入量，以6 g/d 為宜；合理控制孕婦體質(zhì)量的增長，通常以每周增重400 g 為宜。③妊娠晚期（妊娠7～9 個(gè)月）：妊娠晚期注意補(bǔ)充長鏈多不飽和脂肪酸，以便滿足胎兒腦組織的生長與發(fā)育，常見食物包括蛋類、魚類等。鈣是維持神經(jīng)肌肉興奮性、心臟搏動與神沖動傳導(dǎo)的重要物質(zhì)，妊娠28 周后胎兒骨骼開始鈣化，對于鈣量需求較大。因此，妊娠晚期應(yīng)注意補(bǔ)充鈣質(zhì)，以1 200 mg/d 為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組干預(yù)前與分娩前的血糖水平。采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，離心后分別以電極法檢測空腹血糖、餐后2 h 血糖，以高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白。②對比兩組分娩方式與不良妊娠結(jié)局，不良妊娠結(jié)局觀察指標(biāo)包括：產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒。③對比兩組孕期體質(zhì)量增長情況與新生兒出生體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前與分娩前的血糖水平對比

干預(yù)前兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分娩前空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平比較，研究組各項(xiàng)指標(biāo)較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前與分娩前的血糖水平對比（）

表1 兩組患者干預(yù)前與分娩前的血糖水平對比（）

2.2 兩組分娩方式與不良妊娠結(jié)局對比

研究組陰道分娩率較對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組早產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生率較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)后出血與新生兒窒息率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者孕期體質(zhì)量增長情況與新生兒出生體質(zhì)量對比

孕期體質(zhì)量增長情況與新生兒出生體質(zhì)量對比，研究組較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者孕期體質(zhì)量增長情況與新生兒出生體質(zhì)量對比[(),kg]

表3 兩組患者孕期體質(zhì)量增長情況與新生兒出生體質(zhì)量對比[(),kg]

3 討論

妊娠是生命孕育的關(guān)鍵時(shí)期，只有在此期間攝入充足的營養(yǎng)才可以保障胎兒的發(fā)育質(zhì)量[4-5]。有學(xué)者認(rèn)為，除了遺傳因素與成年時(shí)期的生活方式，孕育階段經(jīng)歷的子宮胎盤功能不良、妊娠期營養(yǎng)不良等因素均可以提高成年后糖尿病、心血管疾病、癌癥、神經(jīng)行為異常與其他慢性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[6]。胎兒體內(nèi)的營養(yǎng)成分主要來源于孕婦，而GDM 患者受血糖水平的影響需要嚴(yán)格控制飲食內(nèi)容，加之多數(shù)GDM 患者缺少對疾病的正確認(rèn)知，在這種情況的影響下極易導(dǎo)致營養(yǎng)攝入缺失或飲食不當(dāng)誘發(fā)血糖升高等情況，繼而影響妊娠結(jié)局[7-8]。因此，采取有效的干預(yù)措施改善GDM 患者的血糖水平，保障其營養(yǎng)狀態(tài)十分必要。

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟提出，科學(xué)的飲食與運(yùn)動是管理GDM 患者的重要手段，其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)GDM 患者需要接受營養(yǎng)指導(dǎo)與健康教育，且分娩后堅(jiān)持同樣的健康生活方式，以便減少產(chǎn)后肥胖、2 型糖尿病、心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[9]。有研究認(rèn)為，90%的GDM 患者能夠通過飲食管理與合理運(yùn)動改善血糖水平，且科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)可以增強(qiáng)機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，為胎兒發(fā)育提供有利的支持[10]。然而，雖然多數(shù)GDM 患者期望以合理的營養(yǎng)干預(yù)與健康行為措施控制血糖指標(biāo)，但卻缺少對營養(yǎng)知識的了解，加之個(gè)體化差異，導(dǎo)致非藥物干預(yù)效果參差不齊[11-12]。有研究認(rèn)為，血糖指數(shù)過高的食物具有血糖上升快、消化快等特點(diǎn)，可以加快胰島β 細(xì)胞的損耗；血糖指數(shù)過低的食物則具有消化慢、吸收慢等特點(diǎn)，攝入后血糖波動較為平穩(wěn)，進(jìn)一步減少了胰腺負(fù)擔(dān)與胰島素抵抗，確保胰島素的敏感性[13]。營養(yǎng)指導(dǎo)是根據(jù)患者個(gè)體情況所實(shí)施的干預(yù)措施，其指導(dǎo)患者選擇低血糖指數(shù)食物，并適當(dāng)攝入蔬果與脂肪，不僅不會影響血糖水平，且可以補(bǔ)充胎兒所需的維生素、氨基酸等物質(zhì)，利于胎兒成長發(fā)育[14-15]。

個(gè)性化的孕期教育根據(jù)GDM 患者不同孕期對于營養(yǎng)物質(zhì)的需求實(shí)施針對性的教育，以期保障胎兒的發(fā)育質(zhì)量，改善妊娠結(jié)局。妊娠早期胎兒生長緩慢，所需營養(yǎng)與妊娠前無明顯差別，但需要注意的是，此時(shí)間多數(shù)孕婦存在妊娠反應(yīng)，繼而改變了常規(guī)的飲食習(xí)慣，影響營養(yǎng)素的攝入量，甚至嚴(yán)重者導(dǎo)致營養(yǎng)缺失，干擾胎兒的發(fā)育[16-17]。個(gè)性化健康教育鼓勵妊娠早期患者根據(jù)口味變化，盡量攝入食物，同時(shí)注意補(bǔ)充淀粉、糖分與葉酸，以便滿足胎兒成長與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的需求。妊娠中期胎兒生長開始加快，且隨著胎兒的生長，母體胎盤、子宮、乳房均變大，孕婦早孕反應(yīng)逐漸消失，食欲增加，所以妊娠中期應(yīng)保證孕婦攝入足夠的營養(yǎng)與能量，以便促進(jìn)胎兒器官成長發(fā)育[18]。同時(shí)，在妊娠中期應(yīng)嚴(yán)格控制鹽的攝入量，合理控制體質(zhì)量，以期減少相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠晚期時(shí)胎兒體內(nèi)器官、組織快速增長，骨骼開始鈣化、胎細(xì)胞分裂增殖加快，孕婦對于維生素、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)的需求也有明顯增加[19]。妊娠晚期應(yīng)注重補(bǔ)充長鏈多不飽和脂肪酸與鈣質(zhì)，以便保證胎兒腦組織與骨骼的發(fā)育質(zhì)量[20]。

該文研究結(jié)果顯示，分娩前空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平比較，研究組各項(xiàng)指標(biāo)較對照組更低（P<0.05）?？梢?，營養(yǎng)指導(dǎo)可以使GDM 患者合理搭配食物比例，不僅改善了血糖水平，并保證了機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，以便滿足胎兒的發(fā)育需求。同時(shí)，在營養(yǎng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上聯(lián)合個(gè)性化孕期教育，能夠使患者在不同孕期階段接受到針對性的教育，進(jìn)一步提高強(qiáng)化自我管理意識，保障母兒健康。不良妊娠結(jié)局對比中，研究組早產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生率較對照組更低（P<0.05）；孕期體質(zhì)量增長情況與新生兒出生體質(zhì)量對比，研究組較對照組更低（P<0.05）。結(jié)果說明，個(gè)性化孕期教育與營養(yǎng)指導(dǎo)可以保障GDM 患者的營養(yǎng)攝入量，且有效控制了孕期體質(zhì)量與新生兒體質(zhì)量，繼而提高陰道分娩率，保障妊娠結(jié)局。

綜上所述，個(gè)性化孕期教育與營養(yǎng)指導(dǎo)在GDM 患者中具有顯著的應(yīng)用效果，適于臨床推廣。