范浩博，宋唯琦，唐秀平，王 英，陳思宇，謝 娟，鄒云春

?KEYWORDS:topography-guided; wavefront-optimized; aberration; femtosecond laser; keratomileusis

0引言

隨著技術(shù)的發(fā)展，屈光手術(shù)因其安全性、可靠性正逐漸成為更多近視患者的選擇[1]。有調(diào)查顯示[2]，屈光手術(shù)除能使患者獲得更好的裸眼視力外，還能夠有效提升其生活質(zhì)量。我國作為近視高發(fā)國家，研究顯示2018年我國兒童青少年總體近視率為53.6%[3]?？深A(yù)計(jì)未來一段時間內(nèi)，我國青壯年近視患者人數(shù)會持續(xù)增加，屈光手術(shù)總量也將呈現(xiàn)持續(xù)上升狀態(tài)。

如今，角膜激光類手術(shù)方式已從早期單一術(shù)式轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N不同術(shù)式。飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond LASIK,FS-LASIK)在手術(shù)設(shè)計(jì)上可以與患者眼部特點(diǎn)進(jìn)行結(jié)合，如通過Q值引導(dǎo)、波前像差優(yōu)化(wavefront-optimized)、地形圖引導(dǎo)(topography-guided)等方式實(shí)施個性化手術(shù)方案，以實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步提升其術(shù)后視覺質(zhì)量而被廣泛應(yīng)用。其中，波前像差優(yōu)化[4]與地形圖引導(dǎo)[5]分別通過處理全眼高階像差與角膜前表面不規(guī)則性來降低術(shù)源性高階像差的增幅，繼而提升視覺質(zhì)量[6]。目前，關(guān)于波前像差優(yōu)化與地形圖引導(dǎo)在術(shù)后高階像差改善方面，何種方案存在優(yōu)勢，尚存在一定爭議[7-9]。鑒于這一研究現(xiàn)狀，本文將通過Meta分析，旨在探究兩種手術(shù)方案在術(shù)后高階像差的增幅情況，為臨床工作中的手術(shù)選擇與應(yīng)用提供參考。

1資料和方法

1.1資料搜集各數(shù)據(jù)庫從建庫起至2021-03角膜地形圖引導(dǎo)與波前像差優(yōu)化的FS-LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量對比的相關(guān)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象：1)近視屈光度0～-10.00D；2)年齡18～49歲；3)術(shù)前兩組患者最佳矯正視力、等效屈光度、高階像差(higher-order aberrations，HOAs)等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4)排除患有圓錐角膜、角膜變性、角膜營養(yǎng)不良、青光眼等眼部疾病以及有眼外傷、眼部手術(shù)史者；(2)干預(yù)措施：將行角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK和波前像差優(yōu)化的FS-LASIK的術(shù)眼分別分為角膜地形圖引導(dǎo)組(TG組)、波前像差優(yōu)化組(WFO組)，兩組術(shù)前、術(shù)后處理相同；(3)結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后等效屈光度、術(shù)后HOAs增幅、術(shù)后球差增幅、術(shù)后彗差增幅、術(shù)后三葉草像差增幅；(4)研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)、對照試驗(yàn)(controlled trials，CT)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；(2)無法獲取全文、無法提取完整資料的文獻(xiàn)；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(4)中文或英文以外的文獻(xiàn)。

1.2方法

1.2.1檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫為PubMed、the Cochrane Library、Medline、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data。檢索語言為中文或英文：英文關(guān)鍵詞包括topography-guided、wavefront-optimized、LASIK、Higher-order aberrations；中文關(guān)鍵詞包括地形圖引導(dǎo)、波前像差優(yōu)化、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)、高階像差。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫與網(wǎng)站適當(dāng)調(diào)整檢索詞，同時閱讀已納入文章或相關(guān)系統(tǒng)評價的參考文獻(xiàn)，補(bǔ)充并納入相關(guān)研究。

1.2.2文獻(xiàn)篩選及資料提取所有文獻(xiàn)篩選與資料提取均有2名研究員獨(dú)立完成，并交叉核對；當(dāng)出現(xiàn)2名研究員意見不一致時，則同第3名研究員討論并取得結(jié)果；當(dāng)文章信息不全時，盡可能與原作者取得聯(lián)系并予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)相關(guān)資料提取完成后錄入自制的數(shù)據(jù)提取表中，提取表內(nèi)容包括第一作者名稱、出版年份、國家和地區(qū)、研究類型、研究時長、研究對象的基線特征、主要結(jié)局指標(biāo)等信息。

1.2.3納入研究的偏倚風(fēng)險評估由2名研究員完成偏倚風(fēng)險評估。針對RCT采用《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊》中偏倚風(fēng)險評估工具評價、針對CT采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評價表進(jìn)行評價，將偏倚結(jié)果納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險程度表中。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用Review Manager 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。應(yīng)用均值、標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)算加權(quán)均數(shù)差(weighted mean differences，WMDs)和95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)，將之作為TG組和WFO組的術(shù)后等效屈光度、HOAs、球差、彗差及相應(yīng)增幅量的效應(yīng)指標(biāo)。對于研究間異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并通過逐一排除的方法分析其結(jié)果的異質(zhì)性來源與其結(jié)果的敏感性。對于所納入文獻(xiàn)采用Egger檢驗(yàn)評估其發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)納入結(jié)果經(jīng)過初篩后得到共計(jì)592篇文獻(xiàn)，去重后剩余365篇。通過閱讀標(biāo)題與摘要排除337篇不相關(guān)文獻(xiàn)。余下文獻(xiàn)閱讀全文，最終得到8篇[10-17]符合Meta分析的研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果。

2.2納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險評價納入研究的基本特征見表1；文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表2，圖2。

圖2 RCT文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險圖。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

表2 NOS評價表分

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)后等效屈光度納入文獻(xiàn)中，有8篇文獻(xiàn)通過術(shù)后等效屈光度作為主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測量。Meta分析結(jié)果顯示，這8篇以術(shù)后等效屈光度作為結(jié)局指標(biāo)的研究間無異質(zhì)性(P=0.37，I2=7%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK組在術(shù)后等效屈光度方面高于波前像差優(yōu)化的LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.11，95%CI(0.07，0.14)，P<0.00001]，見圖3。

2.3.2術(shù)后HOAs增幅對比納入文獻(xiàn)中，有6篇文獻(xiàn)通過術(shù)后HOAs增幅作為主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測量。Meta分析結(jié)果顯示，這6篇以術(shù)后HOAs增幅為結(jié)局指標(biāo)的研究間無異質(zhì)性(P=0.62，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK組在術(shù)后HOAs增幅方面小于波前像差優(yōu)化的LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.09，95%CI(-0.13，-0.05)，P<0.0001]，見圖4。

圖4 術(shù)后HOAs增幅森林圖。

2.3.3術(shù)后球差增幅對比納入文獻(xiàn)中，有7篇文獻(xiàn)通過術(shù)后球差增幅作為主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測量。Meta分析結(jié)果顯示，這7篇以術(shù)后球差增幅為結(jié)局指標(biāo)的研究間無異質(zhì)性(P=0.35，I2=10%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK組在術(shù)后球差增幅方面小于波前像差優(yōu)化的LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.05，95%CI(-0.09，-0.01)，P=0.008]，見圖5。

圖5 術(shù)后球差增幅森林圖。

2.3.4術(shù)后彗差增幅對比納入文獻(xiàn)中，有5篇文獻(xiàn)通過術(shù)后彗差增幅作為主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測量。Meta分析結(jié)果顯示，這5篇以術(shù)后彗差增幅為結(jié)局指標(biāo)的研究間無異質(zhì)性(P=0.09，I2=50%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK組在術(shù)后彗差增幅方面小于波前像差優(yōu)化的LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.08，95%CI(-0.12，-0.05)，P<0.00001]，見圖6。

圖6 術(shù)后彗差增幅森林圖。

2.3.5術(shù)后三葉草像差增幅對比納入文獻(xiàn)中，有4篇文獻(xiàn)通過術(shù)后三葉草像差增幅作為主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測量。Meta分析結(jié)果顯示，這4篇以術(shù)后三葉草像差增幅為結(jié)局指標(biāo)的研究間無異質(zhì)性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK組在術(shù)后三葉草像差增幅方面小于波前像差優(yōu)化的LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.03，95%CI(-0.06，0.00)，P=0.03]，見圖7。

2.3.6敏感性與發(fā)表偏倚分析對各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析，采用Egger檢驗(yàn)檢測發(fā)表偏倚，見表3。結(jié)果顯示術(shù)后等效屈光度、HOAs增幅、球差增幅與彗差增幅的合并效應(yīng)結(jié)果在剔除文獻(xiàn)前后統(tǒng)計(jì)學(xué)意義基本一致，提示上述四項(xiàng)合并效應(yīng)結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性。而三葉草像差增幅則受剔除文獻(xiàn)的影響較大，提示該項(xiàng)研究的合并效應(yīng)結(jié)果穩(wěn)定性較差，分析原因可能是由于目前納入的研究數(shù)量較少所致，該項(xiàng)合并效應(yīng)量有待后期研究進(jìn)一步證實(shí)。對發(fā)表偏倚采用Egger檢驗(yàn)后，結(jié)果顯示各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)均存在發(fā)表偏倚的可能性較低。

表3 基于不同Meta分析指標(biāo)的敏感性分析和發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

3討論

本研究共納入8篇文獻(xiàn)，共計(jì)987例研究對象(TG組482例，WFO組505例)。Meta分析結(jié)果顯示：(1)與波前優(yōu)化的方式相比，經(jīng)地形圖引導(dǎo)的方式能夠獲得更高的等效屈光度[0.11，95%CI(0.07，0.14)]；(2)兩組術(shù)后HOAs、球差與彗差均較術(shù)前有所增加；(3)與波前優(yōu)化的方式相比，經(jīng)地形圖引導(dǎo)的方式能夠獲得更低的HOAs[-0.09，95%CI(-0.13，-0.05)]、球差[-0.05，95%CI(-0.09，-0.01)]、彗差[-0.08，95%CI(-0.12，-0.05)]、三葉草像差[-0.03，95%CI(-0.06，0.00)]增幅。同時，敏感性分析顯示經(jīng)逐一排除納入研究后，除三葉草像差增幅外，其余結(jié)局指標(biāo)受排除因素的影響較小，說明Meta分析的結(jié)果穩(wěn)定、可信。因此，我們認(rèn)為地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK在等效屈光度、HOAs、球差與彗差方面具有一定的優(yōu)勢。

如今已有大量研究證明，LASIK手術(shù)可以對低階像差(lower-order aberrations，LOAs)進(jìn)行安全、有效地矯正[18-20]。隨著技術(shù)發(fā)展，飛秒激光在替代板層刀的同時，也使得角膜瓣的厚度更加均勻、定位更加準(zhǔn)確，為手術(shù)帶來了更加可靠的預(yù)測性[21-22]。盡管如此，仍有部分患者表示術(shù)后產(chǎn)生了視物重影、眩光以及暗視力下降等問題[23-24]，這主要是由于術(shù)眼的高階像差改變所致。如何有效降低術(shù)源性高階像差增幅，是解決并提升屈光手術(shù)術(shù)后視覺質(zhì)量的重要問題。

Mrochen等[25]于2000年提出采用波前像差引導(dǎo)作為個性化手術(shù)的方案。經(jīng)過多年發(fā)展，波前優(yōu)化技術(shù)的應(yīng)用則為進(jìn)一步提升對比敏感度、改善視覺質(zhì)量、增加患者滿意度提供了有力支撐[26]。它是一種利用球差數(shù)據(jù)進(jìn)行的非球面切削方式[27]，而人眼的波陣面數(shù)據(jù)主要受角膜、晶狀體、瞳孔及玻璃體形態(tài)等的影響[28]。

受年齡等因素影響，波陣面數(shù)據(jù)并非絕對穩(wěn)定[10]。與波前優(yōu)化不同的是，地形圖引導(dǎo)并非考慮全眼像差。地形圖引導(dǎo)則更多關(guān)注到人眼角膜，有研究顯示角膜約占全眼總像差的80%，是人眼像差的主要來源[29]，通過對人眼角膜進(jìn)行多次重復(fù)采集進(jìn)而獲得角膜表面影像數(shù)據(jù)[30]。在檢測過程中，地形圖檢測由于其自身特點(diǎn)，可以獲得較波前像差檢測更大的范圍，并且可以有效涵蓋周邊角膜[17]。此外，因檢測過程中僅涉及角膜，故不受瞳孔大小、眼調(diào)節(jié)、晶狀體狀況等因素影響[31]，檢測穩(wěn)定性較波前像差更高[10]。

同時，兩者在切削中心點(diǎn)的選擇上也有一些差異。波前優(yōu)化的切削中心通常設(shè)計(jì)在瞳孔中心，而地形圖引導(dǎo)的切削中心則是設(shè)計(jì)在視軸角膜反光點(diǎn)[7-32]。以視軸角膜反光點(diǎn)為中心的切削方式在減少切削中心術(shù)后偏心、降低術(shù)源性高階像差增幅等方面均有良好效果[33]。個性化方式與切削中心選擇的差異也反映在切削深度方面，Ozulken等[11]通過比較兩組手術(shù)時切削深度的差異發(fā)現(xiàn)，波前優(yōu)化會比地形圖引導(dǎo)的切削深度更深。值得注意的是，在我們對術(shù)后等效屈光度進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，兩組間術(shù)后等效屈光度存在一定差異，結(jié)合兩種優(yōu)化方式的不同，我們推測可能是由于波前像差優(yōu)化的過程中對周邊角膜的影響所致。

此外，Shetty等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后像差、球差與垂直彗差方面，地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK方式更為優(yōu)異，而El Awady等[27]的研究也表明，地形圖引導(dǎo)較波前優(yōu)化的方式引入的垂直彗差與水平彗差更低。我們Meta分析的結(jié)論也顯示了地形圖引導(dǎo)在針對術(shù)源性高階像差、球差與彗差增幅方面具有一定優(yōu)勢。

不過，也不能因此認(rèn)為地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK可以完全取代波前優(yōu)化方式，當(dāng)患者內(nèi)眼高階像差過大時，僅關(guān)注角膜像差對患者術(shù)后視覺質(zhì)量的提升是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因此，在針對患者進(jìn)行個性化方案的選擇時，一定要根據(jù)其自身眼部情況。近期一項(xiàng)研究的發(fā)表[34]，則為個性化屈光手術(shù)方案作出了新的探索，這種采用波前像差與地形圖相結(jié)合的新方式，能否取得更好的手術(shù)效果，仍需未來更多的研究驗(yàn)證。

本次納入的8篇文獻(xiàn)中，6篇為CT，另外2篇為RCT。由于納入的RCT研究均有不同程度的偏倚風(fēng)險，因此本文存在一定的局限性，主要表現(xiàn)為：(1)本次Meta分析中納入文獻(xiàn)數(shù)量較少、缺乏設(shè)計(jì)完善的大樣本RCT研究；(2)對于發(fā)表語言為非中英文的文獻(xiàn)可能存在遺漏；(3)各研究間隨訪時間存在差異；(4)納入研究均為已發(fā)表的文獻(xiàn)，有存在發(fā)表偏倚的可能。

綜上所述，經(jīng)地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK手術(shù)方式能使患者獲得更高的屈光度，并有效降低術(shù)后高階像差增幅，但這一手術(shù)方式并不適用于所有屈光手術(shù)患者。對不同的患者而言，術(shù)后視力雖是屈光手術(shù)中最為關(guān)鍵的一點(diǎn)，但也應(yīng)當(dāng)關(guān)注到由于高階像差變化所帶來的潛在視覺質(zhì)量改變。如何準(zhǔn)確地選擇個性化的手術(shù)方案，并提供更佳的視覺質(zhì)量，將是深入開展屈光手術(shù)研究的未來發(fā)展方向。