陳煒 姚家樹

雙相障礙的治療目標(biāo)

雙相障礙是一類多維度的情感障礙，包括了躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作，抑郁和亞臨床抑郁發(fā)作，也包括無癥狀狀態(tài)（緩解期）的發(fā)作間歇期。從臨床病程看，雙相障礙是可以自行“痊愈”的疾病，然而該病具有反復(fù)發(fā)作的特點，“痊愈”的只是臨床癥狀，而生物學(xué)特質(zhì)仍沒有得到真正的改變。目前學(xué)術(shù)界認為雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，就跟高血壓、糖尿病一樣。

鑒于雙相障礙病程的特點，防治指南提出，雙相障礙的治療目標(biāo)除了緩解急性期癥狀外，還應(yīng)堅持長期治療的原則，其治療目的在于治療發(fā)作間歇期亞臨床癥狀、提高心理社會功能、防止新的躁狂/輕躁狂或抑郁發(fā)作、維持持續(xù)的心境穩(wěn)定，阻斷反復(fù)發(fā)作。

雙相障礙藥物治療需維持多長時間？

藥物一直是雙相障礙最重要的治療方法。多數(shù)患者在急性期和鞏固期癥狀得到控制后仍然需要多年的維持治療，某些患者甚至需要終身藥物治療。但是有些患者因為藥物副作用、病情好轉(zhuǎn)、妊娠等會選擇在沒有足夠長的維持治療情況下停用藥物，常常會導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā)。

一項研究發(fā)現(xiàn)，257例先前病情穩(wěn)定平均持續(xù)30個月的患者在停用了鋰鹽后，50%以上的患者在停藥后10周內(nèi)復(fù)發(fā)，約90%的患者在停藥后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。32例成功使用鋰鹽維持治療至少5年的患者，其中32%的患者在停藥后1個月內(nèi)復(fù)發(fā)，62%的患者在停藥后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。

維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無定論，要視復(fù)發(fā)的規(guī)律進行：

一年內(nèi)有一次發(fā)作者，看常在什么季節(jié)發(fā)作，可在該季到來前服藥。

兩年以上復(fù)發(fā)一次者，可在復(fù)發(fā)的那一年的某個時間開始服藥。

無一定發(fā)作規(guī)律者相對棘手，要對病人和家屬進行疾病知識和復(fù)發(fā)跡象表現(xiàn)的培訓(xùn)教育，若有復(fù)發(fā)苗頭應(yīng)抓緊用藥。

如過去為多次發(fā)作者，可考慮在病情穩(wěn)定達到既往發(fā)作2～3個循環(huán)的間歇期或2～3年后，再邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥。在停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長維持治療期。

不同患者所需的維持治療并不相同，有些需要終身服藥，如伴有嚴重精神病性癥狀、自殺次數(shù)多或者具有致命性、發(fā)作頻繁、社會功能損害大。

歸納起來，影響維持治療的時間有下面三個：（1）雙相障礙的患病年數(shù);（2）心境發(fā)作和住院的次數(shù)、每次發(fā)作后到病情穩(wěn)定所需要的時間、上一次發(fā)作到目前發(fā)作的時間;（3）自殺企圖的次數(shù)及其致命性。

如何有效控制雙相障礙復(fù)發(fā)？

即使藥物對雙相障礙有著肯定的療效，但如何有效地控制雙相障礙患者的復(fù)發(fā)，減少發(fā)作循環(huán)仍然是一個問題。研究發(fā)現(xiàn)，即使是在最理想的藥物治療之下，雙相障礙患者的復(fù)發(fā)率仍比較高。哪些方法可以減少雙相障礙的復(fù)發(fā)率呢？了解和掌握以下五個內(nèi)容可以更好地管理疾病，降低復(fù)發(fā)率。

1了解雙相障礙致病因素，減少病恥感

很多患者認為雙相障礙就是自己性格有缺陷，導(dǎo)致患者很難接受自己，所以出現(xiàn)逃避和否認，拒絕服用藥物。其實雙相障礙和高血壓、糖尿病一樣是一種身體疾病，它的發(fā)病有較大程度的遺傳因素在起作用。比如很多雙相障礙的患者有一個同樣得雙相障礙的父親或者母親，或者他們其中之一情緒很不穩(wěn)定。所以得雙相障礙這個病并不是患者的錯，患者不用為此感到羞恥。很多患者在接不接受這個疾病和要不要服用藥物上面消耗了太多的精力，而如果接受這個疾病，接受治療后你很有可能會感覺到好轉(zhuǎn)和輕松。

2了解雙相障礙的臨床特點

雙相障礙呈發(fā)作性病程，表現(xiàn)為抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作或者輕躁狂發(fā)作交替發(fā)生，期間有長短不一的“正常”間歇期。典型的抑郁發(fā)作癥狀以情緒低落、思維遲緩和悲觀、意志行為減退“三低”癥狀為特征;典型的躁狂發(fā)作或者輕躁狂發(fā)作以情緒高漲、思維奔逸和意志行為增強的“三高”癥狀為特征。有些時候抑郁癥狀和躁狂癥狀會混在一起，我們稱之為混合狀態(tài);如果發(fā)作過于頻繁，一年發(fā)作超過4次，就是快速循環(huán)狀態(tài)。

3了解雙相障礙的藥物信息

雙相障礙的藥物類型大致有五種：鋰鹽、抗驚厥藥、抗精神病藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥。不同的雙相障礙患者有不同的藥物治療方案，醫(yī)生會根據(jù)患者的癥狀、療效、副作用以及家族史或個人史來為患者制定個性化的方案?；颊呖梢院椭髦吾t(yī)師討論，治療你的每一種藥物使用的目的、劑量、用藥時間、常見副作用及監(jiān)測處理、漏服的補救措施。

需要說明的是，很多患者會認為精神類藥物有成癮性，認為一旦服用藥物就停不了藥了。實際上除了催眠藥使用不當(dāng)有可能產(chǎn)生成癮性以外，目前臨床使用的精神類藥物都不會產(chǎn)生成癮性。還有些患者會對藥物的副作用比較擔(dān)心，如果患者能夠做到定期隨診，定期完成相關(guān)監(jiān)測藥物副作用的檢查，總體上這些藥物的副作用是完全可控的?；颊咝枰紤]治療帶來的社會功能康復(fù)與副作用帶來的損失，只有權(quán)衡利弊后才能做出準確的判斷。

4盡早識別發(fā)作預(yù)兆

如果患者和家屬能夠在早期識別出輕微的情緒轉(zhuǎn)變，及時找到醫(yī)生調(diào)整治療方案，這就會幫助患者預(yù)防更嚴重的情緒波動。就好像下坡剎車一樣，在剛開始速度比較小的時候容易剎住車，而當(dāng)速度起來之后再進行剎車就會比較困難。

患者可以列出兩個清單，一是預(yù)示即將出現(xiàn)躁狂/輕躁狂的癥狀清單，二是預(yù)示即將出現(xiàn)抑郁的癥狀清單。不同患者的早期前驅(qū)癥狀有可能是不同的，患者需要識別自己的關(guān)鍵因素，使征兆更加個體化、具體和明確。當(dāng)出現(xiàn)躁狂或者輕躁狂的前驅(qū)征象時，患者最好限制自身活動并避免使用興奮性物質(zhì)。當(dāng)抑郁的前驅(qū)癥狀出現(xiàn)時，建議進行鍛煉、避免日間睡眠以及感到昏昏欲睡時仍維持日?；顒铀?。抑郁的前驅(qū)征象可能是一些過度的負性想法，例如“我沒用”或“這個項目失敗都是我的錯”，糾正方式包括質(zhì)疑這些想法的真實性，檢驗這些想法的證據(jù)，以及針對負性想法討論其他合理解釋。

5規(guī)律生活方式

許多雙相障礙患者無法規(guī)律地安排時間，以至于生活方式紊亂，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定。所以鼓勵患者養(yǎng)成健康習(xí)慣，尤其是睡眠習(xí)慣和社交節(jié)律。睡眠和社交節(jié)律紊亂可能導(dǎo)致心境不穩(wěn)定。建議每晚22：30前入睡，利用睡眠來輔助應(yīng)對即將出現(xiàn)的心境發(fā)作?？赏ㄟ^縮短1～2小時睡眠來處理早期抑郁，通過增加1～2小時睡眠來處理早期輕躁狂或躁狂?；颊咝枰扇∫?guī)律的作息安排和一致的活動結(jié)構(gòu)，既要維持心境穩(wěn)定，又要最大程度地減少對患者的社會功能以及生活質(zhì)量的影響。

心理治療是雙相障礙患者維持治療中的重要部分之一。有許多研究報道社會—心理治療聯(lián)合藥物治療可以顯著減少雙相障礙的復(fù)發(fā)率和住院次數(shù)。雙相障礙維持治療中的心理治療目的有多方面，包括提高患者依從性、識別復(fù)發(fā)的前驅(qū)癥狀、減少殘余癥狀及自殺行為、應(yīng)對應(yīng)激性生活事件、社會心理支持、改善家庭成員關(guān)系及社會人際關(guān)系等。

總而言之，如果雙相障礙患者能夠定期就診，堅持服用藥物，了解疾病的致病因素、癥狀和治療信息，識別早期預(yù)兆，規(guī)律生活方式，很大一部分患者會得到比較滿意的療效，從而減少對社會功能的影響。