戴一鳴，王錚，丁佳韻，張濟(jì)明，郭劍秋，張沁雨，張磊，許思楠，鄔春華，常秀麗，周志俊

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200032

兒童青少年肥胖已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［1］，對(duì)兒童青少年的體格生長(zhǎng)與身心健康都會(huì)造成嚴(yán)重的影響。兒童期肥胖不僅會(huì)導(dǎo)致慢性疾病［2］、睡眠呼吸障礙［3］和抑郁癥［4］等問(wèn)題，還會(huì)促進(jìn)成年期肥胖［5］，因此預(yù)防兒童肥胖至關(guān)重要。除遺傳因素外，兒童肥胖還受到環(huán)境、生活方式及膳食因素的影響［6］。其中，兒童日常膳食攝入與飲食習(xí)慣對(duì)其健康和生長(zhǎng)發(fā)育具有重要影響，而膳食模式能夠更為全面地反映食物選擇及飲食習(xí)慣，從而更好地探究膳食與兒童健康的關(guān)聯(lián)性［7-8］。研究表明，兒童的膳食模式與兒童超重肥胖存在一定關(guān)聯(lián)［9］，但由于國(guó)家、地區(qū)、文化等方面的不同，各地不同人群的膳食模式存在差異［10］，而學(xué)齡期兒童膳食模式與體格生長(zhǎng)和肥胖關(guān)系的研究因?yàn)轱嬍巢町惤Y(jié)論尚不一致，因此利用兒童的膳食數(shù)據(jù)分析當(dāng)?shù)貙W(xué)齡期兒童的膳食模式具有重要意義。本研究旨在分析農(nóng)村地區(qū)學(xué)齡期兒童膳食模式，探究其與兒童生長(zhǎng)發(fā)育和肥胖的關(guān)系，為開(kāi)展健康營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)和預(yù)防兒童肥胖提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于“射陽(yáng)小型出生隊(duì)列”隨訪數(shù)據(jù)［11］。課題組于2009年7月—2010年1月在江蘇射陽(yáng)當(dāng)?shù)貗D產(chǎn)科醫(yī)院納入1 303名孕婦建立出生隊(duì)列，旨在研究環(huán)境因素與兒童生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)系，并在2019年8月對(duì)隊(duì)列中的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行隨訪，9～10 歲兒童及其撫養(yǎng)人共同接受了調(diào)查。本研究獲得513 名兒童的隨訪資料，排除社會(huì)人口學(xué)信息不全者18 人，體格數(shù)據(jù)不全者3 人，膳食調(diào)查缺失者1 人，能量攝入異常者10人（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)人能量攝入異常與10歲兒童能量需要量折算，即24 h能量攝入量低于1 821 kJ或高于20 059 kJ的兒童），最終納入481 名兒童作為本次研究對(duì)象。本研究項(xiàng)目經(jīng)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：IRB#2021-02-0875），知情同意書(shū)由調(diào)查對(duì)象接受隨訪調(diào)查時(shí)簽署。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查

隨訪調(diào)查使用自編問(wèn)卷收集兒童的基本信息、運(yùn)動(dòng)情況、睡眠情況、家庭情況、口味偏好；孕期相關(guān)信息通過(guò)調(diào)取孕期問(wèn)卷調(diào)查得到。使用24 h 膳食回顧調(diào)查法收集兒童過(guò)去24 h 內(nèi)攝入的全部食物信息。自編問(wèn)卷調(diào)查與24 h 膳食調(diào)查均由課題組經(jīng)培訓(xùn)考核合格的調(diào)查員詢問(wèn)，由兒童與其撫養(yǎng)人共同回答。

1.3 膳食模式

根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所的食物成分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)《中國(guó)食物成分表（第一冊(cè)）》［12］，對(duì)收集的食物消費(fèi)量數(shù)據(jù)計(jì)算能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入值。根據(jù)聯(lián)合國(guó)糧食與農(nóng)業(yè)組織的標(biāo)準(zhǔn)［13］，將拆分好的食物分為10大類，分別為谷物根莖類、富含維生素A的蔬果、其他水果、其他蔬菜、堅(jiān)果豆類、油脂類、肉類、奶制品類、蛋類、其他食物，對(duì)每一大類食物每種食物的攝入質(zhì)量進(jìn)行加和，得到每類食物攝入的總重量，進(jìn)一步進(jìn)行因子分析。其中，富含維生素A 的蔬果定義為每100 g 食物的視黃醇當(dāng)量大于120 或視黃醇活性大于60 的蔬果和每100 g 蔬果類飲品的視黃醇當(dāng)量大于60或視黃醇活性大于30 的蔬果飲品。

1.4 體格指標(biāo)調(diào)查

使用身高體重儀對(duì)兒童的身高、體重進(jìn)行測(cè)量，兒童測(cè)量時(shí)需脫鞋，著單衣立于身高體重儀上，由調(diào)查員記錄數(shù)據(jù)，分別精確到0.1 cm 與0.01 kg，并計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)［14］對(duì)BMI 進(jìn)行性別年齡校正，將BMI-Z評(píng)分大于2 的兒童定義為肥胖兒童。同時(shí)使用國(guó)際肥胖工作組、我國(guó)的專家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肥胖的判定，并比較不同標(biāo)準(zhǔn)的肥胖率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用EpiData 3.1 錄入問(wèn)卷，采用SAS 9.4 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用頻數(shù)百分比或均值標(biāo)準(zhǔn)差描述調(diào)查對(duì)象在不同社會(huì)人口學(xué)變量的分布情況，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)比較肥胖與非肥胖兒童在不同社會(huì)人口學(xué)因素中的分布是否有差異；采用因子分析法對(duì)調(diào)查對(duì)象攝入的10 大類食物進(jìn)行分析，提取膳食模式，根據(jù)KMO 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量和Bartlett’s 球形檢驗(yàn)判定是否符合因子分析的條件，以矩陣特征根＞1、碎石圖確定保留的共同因子數(shù)，采用最大正交旋轉(zhuǎn)法，確定各類食物的因子載荷數(shù)，以因子載荷數(shù)（即該類食物與膳食的相關(guān)程度）＞0.30 確定各公因子（膳食模式）的主要支配變量（食物組）［15］，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)知識(shí)對(duì)不同膳食模式進(jìn)行解釋。通過(guò)回歸方法計(jì)算每個(gè)調(diào)查對(duì)象在各類膳食模式中的因子得分，因子得分為正表示該膳食模式食物特性的高消耗，因子得分為負(fù)則表示該膳食模式食物特性的低消耗，即因子得分越高表示該調(diào)查對(duì)象越趨向于該種膳食模式。將膳食模式因子得分按三分位數(shù)分為低、中、高3 個(gè)水平，依次為T(mén)1、T2、T3，使用中位數(shù)與三分位數(shù)描述不同膳食模式高水平組的能量與營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)分析不同膳食模式高水平組之間的能量與營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入是否具有差異，并進(jìn)行性別分層分析。采用廣義線性回歸模型分析不同膳食模式的因子得分與調(diào)查對(duì)象的BMI-Z 評(píng)分的關(guān)系，采用二元logistic 回歸模型討論不同膳食模式的因子得分與兒童肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，并根據(jù)因子得分分組進(jìn)行趨勢(shì)分析。模型的協(xié)變量通過(guò)查閱既往文獻(xiàn)與生物學(xué)相關(guān)機(jī)制進(jìn)行篩選納入。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在481名學(xué)齡期兒童中，男、女童人數(shù)分別為253（52.60%）和228（47.40%），月齡為118.77（117.32，120.64）月，其中有83 名（17.26%）肥胖兒童，肥胖兒童與非肥胖兒童在性別的分布上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。使用國(guó)際肥胖工作組、我國(guó)的專家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，肥胖率分別為8.94%、17.67%和19.33%，結(jié)果詳見(jiàn)補(bǔ)充材料表S1。肥胖兒童與非肥胖兒童在被動(dòng)吸煙、運(yùn)動(dòng)、睡眠、家庭年收入、母親孕前BMI、母親教育水平方面的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 481名農(nóng)村地區(qū)學(xué)齡期兒童的基本情況Table 1 Characteristics of 481 school-age children in rural areas

2.2 膳食模式

因子分析的KMO 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量與Bartlett’s 球形檢驗(yàn)的結(jié)果表明各個(gè)食物分組具有相關(guān)性，適宜做因子分析。以矩陣特征根＞1、碎石圖確定保留5 個(gè)共同因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為58.46%，根據(jù)5 種膳食模式的特點(diǎn)分別命名為：蔬菜蛋類、油脂肉類、谷薯油脂類、水果肉類、富含維A 蔬果類。各膳食模式及其食物類別的載荷因子詳見(jiàn)表2。

表2 農(nóng)村地區(qū)學(xué)齡期兒童5種膳食模式及其因子載荷Table 2 Five dietary patterns and their factor loads of school-age children in rural areas

2.3 不同膳食模式的能量與營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入特征

Kruskal-WallisH檢驗(yàn)結(jié)果表明，5 種膳食模式高水平組之間兒童攝入的能量及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。其中，富含維生素A 蔬果類膳食模式的能量攝入量中位值最高，為1 812.3 kJ；油脂肉類（中位值為1 764.2 kJ）與谷薯油脂類（中位值為1 592.8 kJ）兩種膳食模式次之；水果肉類膳食模式的能量攝入量中位值最低，為1 374.4 kJ。富含維生素A 蔬果類膳食模式的蛋白質(zhì)、脂肪與碳水化合物攝入量都較高，中位值分別為79.1、36.4、272.4 g，而油脂肉類膳食模式的蛋白質(zhì)和脂肪攝入量中位值最高，分別為83.7、42.9 g；谷薯油脂類膳食模式的蛋白質(zhì)和脂肪攝入量中位值最低，分別為61.1、29.8 g；水果肉類的碳水化合物攝入量中位值最低，為188.1 g。將所有調(diào)查對(duì)象性別分層分析后，攝入能量及3 種宏量營(yíng)養(yǎng)素的差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）：男童中，富含維生素A 蔬果類膳食模式的能量攝入量中位值仍最高，為1 904.8 kJ；女童中，油脂肉類膳食模式的能量攝入量中位值最高，為1 719.3 kJ。在男童和女童的分層分析中，5 種膳食模式的3 種宏量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量中位值大小關(guān)系與全體調(diào)查對(duì)象一致。結(jié)果詳見(jiàn)補(bǔ)充材料表S2。此外，5 種膳食模式中，富含維生素A 蔬果類膳食模式的維生素A、維生素B1、維生素C 和鈣、鐵、鋅等微量元素?cái)z入量都較為均衡充足，結(jié)果詳見(jiàn)補(bǔ)充材料表S3。

2.4 膳食模式與兒童BMI-Z 評(píng)分的關(guān)系

采用廣義線性模型，經(jīng)過(guò)性別、年齡、被動(dòng)吸煙、運(yùn)動(dòng)分組、睡眠分組、家庭年收入及性別與因子得分交互項(xiàng)校正后，結(jié)果顯示：與谷薯油脂類膳食模式T1組相比，T3組兒童的BMI-Z 評(píng)分更低（b=-0.44，95%CI：-0.74～-0.15，P＜0.05）；水果肉類膳食模式的因子得分與兒童的BMI-Z 評(píng)分呈正相關(guān)（b=0.16，95%CI：0.01～0.31，P＜0.05）。性別分層分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在谷薯油脂類膳食模式中，T2組（b=-0.41，95%CI：-0.78～-0.04，P＜0.05）與T3組（b=-0.39，95%CI：-0.77～-0.01，P＜0.05）的女童BMI-Z 評(píng)分均低于T1組。經(jīng)趨勢(shì)性檢驗(yàn)，僅發(fā)現(xiàn)谷薯油脂類膳食模式因子得分與兒童BMI-Z評(píng)分有關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 農(nóng)村地區(qū)學(xué)齡期兒童不同膳食模式與兒童BMI-Z 評(píng)分的關(guān)系［b（95% CI）］Table 3 Associations between various dietary patterns and BMI-Z score among school-age children in rural areas [b (95% CI)]

2.5 膳食模式與兒童肥胖的關(guān)系

經(jīng)性別、年齡、被動(dòng)吸煙、運(yùn)動(dòng)分組、睡眠分組、家庭收入、母親孕前BMI、性別和因子得分的交互項(xiàng)校正后，logistic 回歸模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)富含維生素A 蔬果類膳食模式的因子得分與兒童肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)（OR=0.46，95%CI：0.27～0.77，P＜0.05）。在性別分層分析中，與富含維生素A蔬果類膳食模式T1組相比，T2組與兒童肥胖的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（OR=0.25，95%CI：0.06～1.00，P＜0.05）。未發(fā)現(xiàn)其他膳食模式與兒童肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)。見(jiàn)表4。

表4 農(nóng)村地區(qū)學(xué)齡期兒童不同膳食模式與肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系［OR（95% CI）］Table 4 Associations between various dietary patterns and the risk of obesity among school-age children in rural areas [OR (95% CI)]

3 討論

本研究使用世界衛(wèi)生組織推薦的性別-年齡-BMI參考值進(jìn)行肥胖判定，兒童的肥胖率為17.26%。有研究表明經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)兒童的肥胖發(fā)生率較低［16］，而本研究地區(qū)為江蘇北部農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相對(duì)較低。此外，該研究人群的年齡與父母教育水平較低也可能是導(dǎo)致肥胖發(fā)生率較高的原因［17］。本研究發(fā)現(xiàn)男童的肥胖率較女童高，與Zhang 等［18］對(duì)江蘇省的研究結(jié)果一致，這一性別差異可能與男童女童的生活方式差異、遺傳基因有關(guān)［19-20］。因而，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)男童膳食情況的關(guān)注，預(yù)防肥胖發(fā)生。

本研究使用24 h膳食回顧調(diào)查法和因子分析法來(lái)調(diào)查膳食數(shù)據(jù)和分析膳食模式，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)學(xué)齡期兒童的膳食模式主要可以歸類為5種：蔬菜蛋類、油脂肉類、谷薯油脂類、水果肉類、富含維生素A蔬果類。其中，油脂肉類與谷薯油脂類兩種膳食模式的兒童對(duì)油脂類食物的攝入較多，從食物中獲得的脂肪與碳水化合物都較多，這一結(jié)果與韓國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查［21］研究中的西方現(xiàn)代型膳食模式的結(jié)果一致。Zhen等［22］對(duì)中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)分析的結(jié)果顯示，現(xiàn)代膳食模式伴隨小麥制品、肉類、快餐等食物的攝入，也增加了兒童青少年的脂肪與碳水化合物的攝入。此外，本研究中表現(xiàn)為水果肉類膳食模式的兒童的能量、脂肪、碳水化合物攝入量較低，而蛋白質(zhì)攝入量較高，此外，富含維生素A 蔬果類膳食模式的兒童從食物中獲取的能量及營(yíng)養(yǎng)素更為均衡，這一膳食模式與孟凡順等［23］研究中的均衡膳食模式與Zhen 等［22］研究中的傳統(tǒng)膳食模式相類似。

廣義線性回歸模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)谷薯油脂類膳食模式與兒童身體質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，而水果肉類膳食模式因子得分與兒童BMI 呈正相關(guān)，這表明高油脂的膳食攝入在兒童青少年期會(huì)影響兒童的正常健康生長(zhǎng)，而相對(duì)均衡的水果肉類膳食模式提供了更多的蛋白質(zhì)，更加有利于兒童的體格生長(zhǎng)。Magriplis 等［24］的研究也強(qiáng)調(diào)均衡的膳食模式更有利于學(xué)齡期兒童的健康生長(zhǎng)，本研究結(jié)果與之一致。本研究logistic 回歸模型結(jié)果顯示：富含維生素A 類蔬果類膳食模式兒童的肥胖發(fā)生率較低，女童中亦是如此。一項(xiàng)黎巴嫩的橫斷面研究表明，谷物奶類蔬果均衡膳食模式的學(xué)齡前兒童發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)更低［25］，與本研究中以富含維生素A類蔬果膳食模式的結(jié)果一致。此外，Liu等［9］對(duì)2010—2012 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查的數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)高能量攝入的西方膳食模式兒童肥胖發(fā)生率更高，Dalrymple等［26］在3歲兒童中發(fā)現(xiàn)精加工食品及零食為主的膳食模式與兒童較高的肥胖風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)，本研究中油脂肉類膳食模式的分組分析結(jié)果也具有該趨勢(shì)，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與研究的人群選擇與年齡階段不同有關(guān)。但本研究結(jié)果也提示學(xué)齡期兒童應(yīng)避免高油脂高能量的膳食模式，選擇均衡的膳食模式，有益于健康生長(zhǎng)發(fā)育，降低肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究也存在一定的局限性：研究人群來(lái)源于出生隊(duì)列的隨訪數(shù)據(jù)，雖然控制孕期的影響因素，但由于是橫斷面研究，不能揭示膳食模式與兒童肥胖的因果聯(lián)系；本次研究?jī)H收集了兒童24 h 的膳食信息，在評(píng)價(jià)膳食模式與肥胖關(guān)系時(shí)有局限性；此外，對(duì)膳食模式的總結(jié)僅依靠研究者已有的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，具有一定的主觀性。今后擬開(kāi)展更為精確的膳食調(diào)查，如膳食干預(yù)等，利用食物份的概念總結(jié)膳食質(zhì)量，以進(jìn)一步探索膳食模式與兒童生長(zhǎng)發(fā)育和肥胖的關(guān)系。

綜上，本研究總結(jié)了江蘇某縣農(nóng)村地區(qū)學(xué)齡期兒童的膳食模式，發(fā)現(xiàn)高脂肪高碳水化合物的谷薯油脂類膳食模式不利于兒童體格的健康生長(zhǎng)，而均衡的水果肉類膳食模式與之相反，富含維A 蔬果類的膳食模式與低肥胖率有關(guān)。